Descamación de las palmas y las plantas: valoración de urgencia

Janire Villar Ramos^a,*, Antonio Altadill Bermejo^b, Leandra Reguero del Cura^a, Javier Bustamante Odriozola^c, Aitana Cortés Ramos^d

^aHospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria. ^bCentro de Salud Saja, Cabezón de la Sal, Cantabria. ^cCentro de Salud Isabel II-Centro, Santander, Cantabria. ^dCentro de Salud Miribilla, Bilbao, Vizcaya, España.

Resumen

Se presenta el caso de un joven que acude a Urgencias por presentar lesiones en las palmas y las plantas, que han ido progresando hasta incapacitarle su vida cotidiana, motivo por el que decide consultar.

Las lesiones en la piel presentan motivos de consulta considerados urgentes por el propio paciente, debido en parte a la llamativa visualización de las lesiones como a las consecuencias que ellas generan (prurito, desasosiego, incapacidad laboral…). Por ello debemos realizar un estricto diagnóstico diferencial, ya que en muchas ocasiones la piel es un reflejo de patologías sistémicas.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Peeling of the palms and soles: emergency evaluation

Abstract

A case is presented of a young man who came to the Emergency Department due to lesions in the palms and soles, which had been progressing towards incapacitating him in his daily life, reason why he decided to consult about it.

The lesions in the skin were such that they were considered an urgent reason to see the doctor by the patient, partially because of the striking view of the lesions and the consequences they generate (itching, restlessness, work disability, etc.). Thus, we need to make a strict differential diagnosis, since the skin is often a reflection of systemic conditions.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Varón de 29 años de edad, sin antecedentes personales de interés. Acude al Servicio de Urgencias por aparición de lesiones en las palmas y las plantas, de dos semanas de evolución, asociadas a prurito y descamación interdigital en ambos pies, que relaciona con el uso del calzado en el trabajo (trabaja como ayudante de cocina durante 14 horas al día). Las lesiones se han extendido de manera progresiva y ahora son vesículo-ampollosas y con exudación purulenta ocasional.

No ha tenido fiebre ni clínica sistémica, no presenta afectación de mucosas y no refiere datos de conectivopatía. Niega relaciones sexuales de riesgo, consumo de drogas, viajes al extranjero o contacto con animales. No ha tomado ningún tratamiento durante las semanas previas. No tiene antecedentes personales ni familiares de psoriasis ni dermatitis.

Vive en un piso compartido con otras dos personas que no presentan lesiones. Ha recibido antibiótico tópico, pero no ha tenido mejoría.

Durante la exploración se observa estable hemodinámicamente, con cifras de presión arterial de 136/90 y frecuencia cardiaca 85 lpm, eupneico y afebril; escasa higiene corporal. La auscultación cardiopulmonar y abdominal no presenta datos significativos. En los brazos y antebrazos se objetivan lesiones numulares descamativas no pruriginosas; en la palma y el dorso de ambas manos destaca hiperqueratosis con fisuración interdigital y mínima exudación que originan dificultad para la flexo-extensión de los dedos (Fig. 1); en los pies hay llamativas erosiones en los espacios interdigitales y en la cara ventral de los dedos, sin exudación, asociadas a hiperqueratosis e hiperpigmentación. Se evidencian, además, hiperqueratosis plantar con vesículas en el arco plantar y lesiones numulares descamativas en el dorso de ambos pies (Fig. 2); dolor con la flexo-extensión completa del pie; pulsos tibiales posteriores y pedios presentes.

Figura 1 – Hiperqueratosis con fisuración interdigital y mínima exudación en la palma y el dorso de ambas manos, que originan dificultad para la flexo-extensión de los dedos.

Figura 2 – Llamativas erosiones en los espacios interdigitales
y en la cara ventral de los dedos sin exudación, asociadas a hiperqueratosis e hiperpigmentación; hiperqueratosis plantar con vesículas en el arco plantar y lesiones numulares descamativas en el dorso de ambos pies.

A la vista de los hallazgos clínicos se plantea el diagnóstico diferencial entre psoriasis palmo-plantar, eczema de contacto irritativo o alérgico, intértrigo bacteriano o micótico, queratodermia paraneoplásica y sarna.

Se solicita hemograma, bioquímica con proteína C reactiva y pruebas de coagulación; todas son normales.

Las radiografías realizadas de las manos y los pies no muestran alteraciones óseas.

La psoriasis palmoplantar se caracteriza por aparición de lesiones eritemato-descamativas, generalmente asintomáticas o dolorosas si se asocian a fisuración, de bordes bien definidos con escama blanquecina. El prurito y el color de las lesiones no apoyan tal diagnóstico; además es característico de la psoriasis palmoplantar que las lesiones no sobrepasen la muñeca, mientras que este paciente presenta lesiones descamativas numulares en los antebrazos y las piernas.

El prurito es un síntoma constante en las dermatitis; cuando afecta al dorso de las manos se debe incluir en el diagnóstico diferencial la dermatitis de contacto alérgica o irritativa, sobre todo en pacientes que realizan trabajos manuales. En la fase aguda y subaguda presentan vesiculación y exudación y las lesiones pueden sobrepasar el área de contacto si existe un mecanismo inmunoalérgico implicado. Como consecuencia del prurito y del rascado es frecuente la sobreinfección por grampositivos. Generalmente se acompaña de eosinofilia en la sangre periférica. Es frecuente que existan dermatosis previas que favorezcan la sensibilización por alteración de la barrera cutánea y no es típica la afectación palmar.

Otro diagnóstico a tener en cuenta son las queratodermias palmoplantares, un grupo diverso de trastornos caracterizados por un engrosamiento anormal de la piel de las palmas y las plantas. En el caso de la queratodermia palmo-plantar adquirida es esencial descartar un origen paraneoplásico. El paciente no cuenta síndrome general ni síntomas de otra clase. El estudio analítico básico es normal y las radiografías de tórax y abdomen no muestran hallazgos patológicos.

Ante la asociación de prurito intenso y afectación interdigital es necesario descartar infección por Sarcoptes scabiei, poco probable en este caso, ya que a la exploración física no se observan surcos acarinos ni excoriaciones por rascado; no hay afectación axilar ni inguinal y no hay convivientes afectados ni ha realizado viajes al extranjero.

La exudación maloliente y la maceración plantar obligan a descartar un componente infeccioso bacteriano, micótico típico de los espacios interdigitales de los pies o mixto. La aparición de lesiones numulares a distancia puede explicarse como una reacción dermatofítide típica de las infecciones fúngicas debida a una reacción de hipersensibilidad a los antígenos dermatofíticos. Se realiza cultivo de las lesiones de las manos y los pies, en el que se aíslan hongos levaduriformes y Pseudomonas aeruginosa. La serología de VIH y virus hepáticos y el cribado de Treponema han resultado negativas.

A partir de estos hallazgos se realiza el diagnóstico definitivo de intértrigo interdigital en las manos y los pies por Pseudomonas y hongos levaduriformes.

Comentario

El intértrigo es un proceso inflamatorio de los pliegues de la piel. La oclusión mantenida y la hiperhidrosis originan una hiperhidratación del estrato córneo que evoluciona hasta la maceración. Posteriormente, el roce y la fricción producen una irritación de los tejidos; la sobreinfección es una complicación frecuente. Los gérmenes implicados suelen ser dermatofitos y levaduras, aunque en ocasiones son bacterias. El intértrigo por Pseudomonas forma parte del cuadro denominado “pie húmedo”, en el que la oclusión y maceración tienen un papel patogénico determinante.

Habitualmente la infección es polimicrobiana. Además de Pseudomonas, se pueden encontrar otras bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Morganella morganii) y grampositivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus beta-hemolítico). El síndrome del pie tropical o pie de las trincheras es la situación extrema de este proceso, en el que se produce una superinfección bacteriana y micótica.

El pie húmedo se manifiesta con eritema, lesiones vesiculosas, pústulas, erosiones, exudación maloliente y marcada maceración en los pliegues interdigitales, que muchas veces se extiende hacia la planta y el dorso del pie. En ocasiones las lesiones son muy dolorosas y llegan a dificultar la deambulación.

El paciente ha recibido tratamiento empírico con clindamicina y ciprofloxacino, que, dada la mejoría clínica, ha sido mantenido hasta completar 10 días de tratamiento. Se ha hecho especial hincapié en la higiene con abundante agua y jabón, fomentos con sulfato de zinc 1/1.000 una vez al día, ácido fusídico en crema en los pies y betametasona dipropionato/gentamicina sulfato crema en las manos. Una vez disponible el resultado del cultivo de hongos, se ha añadido fluconazol (150 mg a la semana durante 4 semanas), ketoconazol gel para la higiene diaria y ciclopirox olamina crema y polvos para el calzado. Con este tratamiento el paciente ha quedado libre de lesiones cutáneas, si bien es necesario el mantenimiento de las medidas higiénicas básicas para evitar recidivas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Hongal AA, Rajashekhar N, Gejje S. Palmoplantar Dermatoses. A Clinical Study of 300 Cases. J Clin Diagn Res JCDR. 2016; 10: WC04-7.
2. Mallo S, Bernal AI, Fernández-Canedo MI, González-Hermoso C, De Troya-Martín M. Queratodermia palmoplantar punctata autosómica dominante. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2006; 97: 136-8.
3. Escabiosis, aproximación clínica. [Internet]. [citado 26 de febrero de 2019]. Disponible en: http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/092.html