ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 30 de enero de 2019
Aceptado el 4 de junio de 2019
On-line el 1 de octubre de 2019


Palabras clave:
Cáncer de próstata metastásico


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
hermidajosealberto@gmail.com
(J.A. Hermida Pérez)

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2019.025


Keywords:

Metastatic prostate cancer

Elena Pérez Rodrígueza, Jésica del Pilar García Péreza, José Alberto Hermida Pérezb,*

aServicio de Urología. Hospital General de La Palma. Santa Cruz de Tenerife. bCentro de Salud de El Paso. Servicio de Urología. Hospital General de La Palma. Santa Cruz de Tenerife.

 


Resumen


Paciente de 76 años de edad, que acude a Urgencias por retención aguda de orina y dolor en ambos hemitórax, de carácter leve. Se coloca una sonda uretro-vesical y se realiza radiografía de tórax. En ella se observa un patrón en “suelta de globos”. Con el tacto rectal presenta próstata grado I, irregular y nodular. Las cifras del antígeno específico prostático (PSA) son de 42,71 ng/ml. Se realiza biopsia trasrectal de la próstata. Se obtiene como resultado anatomopatológico: adenocarcinoma de próstata Gleason 3+4, invasión perineural, neoplasia intraepitelial prostática de alto grado. Se complementa el estudio con tomografía computarizada y gammagrafía ósea. Se observan metástasis óseas en la columna dorsal y lumbar, pulmonares y ganglionares. Se instaura tratamiento con bloqueo hormonal completo, quimioterapia y risedronatos.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Adenocarcinoma of the prostate that begins in an advanced stage with generalized metastasis

Abstract


A 76-year-old patient who comes to the emergency by acute retention of urine and chest pain. Bladder urethral catheter is placed and a X-Ray Chest is performed in which a “loose balloons” pattern is observed. In digital rectal examination a prostate is palpated grade I, irregular and nodular, the prostate specific antigen (PSA) values are 42.71ng/ml. Transrectal prostate biopsy was performed, obtaining anatomopathological result: prostate adenocarcinoma Gleason 3+4, perineural invasion, high grade prostatic intraepithelial neoplasia. The study is complemented with computed axial tomography and bone scintigraphy, showing bone metastases in the dorsal and lumbar spine, lung and ganglion. Treatment is initiated with complete hormonal blockade, chemotherapy and risedronates.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Varón de 76 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2.

Acude a Urgencias por retención aguda de orina (RAO) y dolor torácico en ambos hemitórax, de carácter leve. Se le realiza cateterismo uretro-vesical para evacuar el globo y una radiografía de tórax. En ella se observa un patrón en suelta de globos (Fig. 1). Es remitido a Oncología para estudio.

Se le solicita analítica. En ella destaca un antígeno específico prostático (PSA) de 42,71 ng/ml.

Se valora por Urología para descartar un adenocarcinoma de próstata. Durante el tacto rectal se percibe una próstata indurada, grado I, algo irregular y nodular.

Se realiza biopsia prostática trasrectal (BPT) y se obtiene como resultado anatomopatológico la existencia de un adenocarcinoma de próstata, Gleason 3+4, invasión perineural, neoplasia intraepitelial prostática de alto grado.

En el estudio de extensión mediante gammagrafía de todo el cuerpo (Fig. 2) se observan captaciones patológicas focales de elevada intensidad en los cuerpos vertebrales de D1, D2, L3 y L5, en el margen iliaco de la sacro-ilíaca derecha, sugestivas de afectación metastásica.

La TAC muestra múltiples nódulos pulmonares de tamaño y distribución heterogéneos (suelta de globos), adenopatías retroperitoneales y de las cadenas iliacas, afectación metastásica de varios cuerpos vertebrales (las mayores en L3 y D1), de sacro y de iliaco izquierdo.

Con el objetivo de frenar la progresión de la enfermedad, Oncología pauta tratamiento con bloqueo hormonal completo: bicalutamida (50 mg oral cada 24 horas) y triptorelina (11,25 IM cada 3 meses), quimioterapia y risendronatos por vía intravenosa, este último encaminado a frenar el número de episodios relacionados con el esqueleto (dolores óseos, fracturas patológicas…). Actualmente el paciente continúa en tratamiento y seguimiento.

Figura 1 – Radiografía de tórax en la que se observa el típico patrón en “suelta de globos”,  indicativo de lesiones metastásicas pulmonares.

Figura 1 – Radiografía de tórax en la que se observa el típico patrón en “suelta de globos”, indicativo de lesiones metastásicas pulmonares.

Figura 2 – Gammagrafía de todo el cuerpo en la que se observa captaciones patológicas focales de elevada intensidad en cuerpo vertebral de D1/D2, lumbares L3 y L5, en el margen ilíaco de la sacroilíaca derecha y pulmonares, sugestivas de afectación metastásica.

Figura 2 – Gammagrafía de todo el cuerpo en la que se observa captaciones patológicas focales de elevada intensidad en cuerpo vertebral de D1/D2, lumbares L3 y L5, en el margen ilíaco de la sacroilíaca derecha y pulmonares, sugestivas de afectación metastásica.

Comentarios

Los tumores más frecuentemente diagnosticados en España en el año 2017 fueron los de colon-recto, próstata, pulmón, mama, vejiga y estómago.

El carcinoma de próstata (CaP) en España es la neoplasia de mayor incidencia, seguida por las de pulmón y colon. Afortunadamente en las últimas décadas y debido a la utilización de la determinación del PSA como método de diagnóstico precoz/cribado, se ha apreciado un marcado desplazamiento hacia estadios más iniciales en el momento del diagnóstico. A pesar de ello, todavía hoy en día se diagnostican casos enfermedad diseminada.

La incidencia de nuevos tumores de próstata es de un 29 por ciento del total de tumores que aparecen en el varón, lo que lo sitúa en el primer tumor en incidencia en varones. Según los datos disponibles, cada año se diagnostican unos 25.000 nuevos casos en España, de los que 20-30 % son pacientes que progresan a tumores metastásicos: la prevalencia del CaP metastásico es de 4 %. Así, la tasa de incidencia estimada estandarizada es de 82,27 por cada 100.000 varones.

Si fragmentamos la incidencia de los distintos tumores por sexo, se estima que los tumores más frecuentemente diagnosticados en varones en España en 2017 fueron los de próstata, pulmón, colo-recto, vejiga, estómago, riñón, hígado, páncreas, linfoma no Hodgkin y leucemias1-3.

La edad media se sitúa en los 69 años. Los pacientes con carcinoma de próstata metastásico presentan una característica común: en más de 80 % de los casos han desarrollado metástasis óseas, que suelen ser de tipo blástico; las localizaciones viscerales son relativamente poco corrientes. Hay que tener en cuenta que las metástasis vertebrales pueden ocasionar lesiones neurológicas por compresión medular; otros lugares de posibles metástasis son pulmón, hígado, tejidos blandos y ganglios linfáticos.

El número y localización de las metástasis óseas en el CaP forma parte de los factores pronósticos más empleados, aunque no validados, además de las metástasis viscerales, la escala Gleason, el PSA y la fosfatasa alcalina. El abordaje habitual consiste en el bloqueo androgénico, combinado o no con quimioterapia. Está aceptada con fines paliativos la prescripción de bifosfonatos, radioterapia e incluso intervenciones citorreductoras o metastasectomías para mejorar la calidad de vida del paciente4.

Desde 1984 el CaP es la lesión maligna no cutánea más frecuente en varones en los Estados Unidos; hoy representa un cuarto del total de esos cánceres.

Existe predisposición genética, y se han propuesto varios factores exógenos, pero sin suficiente experiencia como para recomendar cambios en el estilo de vida para su prevención. Los programas de cribado, mediante tacto rectal y niveles de PSA, son controvertidos; se recomiendan estrategias individualizadas en función del perfil de riesgo.

El estándar para el diagnóstico es la biopsia eco-guiada. En más de 95 % de los casos se corresponde con adenocarcinomas acinares1,5.

Las células del CaP secretan frecuentemente factores promotores de la formación ósea, como las proteínas morfogénicas óseas y los inhibidores de RANK-L, que atenúan la acción osteoclástica. Por ello, la mayoría de las metástasis son osteoblásticas, aunque también han sido notificadas algunas con forma mixta, osteolítica, e incluso sin datos radiológicos6.

A pesar de todos los recursos diagnósticos con los que contamos para detectar el CaP órgano-confinado (lo que permitiría la aplicación de un tratamiento curativo), todavía se diagnostican casos cuya forma de debut es un estadio avanzado de la enfermedad y con un pronóstico desfavorable.

Es importante tener en cuenta que, si bien el valor de la detección sistemática mediante PSA sigue siendo controvertida, se debe informar a los hombres que acuden para un examen periódico de salud sobre la existencia de la prueba de detección de PSA, de manera que puedan tomar una decisión informada acerca de la utilidad de la detección sistemática.

La combinación de tacto rectal y detección de PSA sérico es la prueba de primera línea más útil para evaluar el riesgo de CaP. La presencia de patología prostática (CaP, hiperplasia benigna de próstata, prostatitis) es un factor que influye de manera importante en las concentraciones séricas de PSA.

La determinación de PSA aumenta las tasas de detección de CaP y permite detectar los que tienen mayores probabilidades de estar limitados, lo que no ocurre cuando se detecta sin haber empleado la determinación de PSA7.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


  1. Galcerán J, Amijide A, Carulla M, Mateos A, Quirón DR, Alemán A, et al. Cancer incidence in Spain, 2015. Clin Transl Oncol. 2017; 19: 799-825.
  2. Galcerán J, Ameijide A, Carulla M, Mateos A, Quirós JR, Alemán A, et al. Estimaciones de la incidencia y la supervivencia del cáncer en España y su situación en Europa. Informe de la Red Española de Registros de Cáncer (Redecan). Octubre de 2014.
  3. REDECAN. Red Española de Registros de Cáncer. Disponible en: http://redecan.org/ es/index.cfm [último acceso el 13/01/18].
  4. Mottet N, Bellmunt J, Briers E, Bolla M, Bourke L, Cornford P, et al; members of the EAU-ESTRO-ESUR-SIOG Prostate Cancer Guidelines Panel. EAU-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Presented at the EAU Annual Congress London 2017. Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/.
  5. Abouassaly R, Thompson IM, Platz EA, Klein EA. Epidemiología, etiología y prevención del cáncer de próstata. En: Campbell-Walsh. Urología. 10ª ed. Cáncer de próstata. Tomo 3. Editorial Médica Panamericana; 2016. p. 2726-47.
  6. Kumar GS, Manjunatha BS. Metastatic tumors to the jaws and oral cavity. J Oral Maxillofac Pathol. 2013; 17: 71-5.
  7. Andriole GL, Grubbb 3rd RL, Buys SS. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009; 360: 1310-19.