Consensos y discrepancias en el uso de SYSADOA en la práctica clínica diaria: ¿Cuál es la opinión de los clínicos?

Pilar Rodríguez Ledo^a,*, Juana Sánchez Jiménez^b, Juan Antonio Martín Jiménez^c, Benjamín Abarca Buján^d

^aÁrea Sanitaria de Lugo. ^bCentro de Salud Daroca. Madrid. ^cCentro de Salud Buenavista. Toledo. ^dCentro de Salud Sagrado Corazón. Lugo.

Referencia bibliográfica: OAFI. Documento sobre el uso apropiado de los SYSADOA orales en el paciente artrósico en el ámbito de la atención primaria. [Internet] Dic 2018. [Acceso: 1 Oct 2019]. Disponible en: https://oafifoundation.com/wp-content/uploads/2019/07/OFI38324_Informe-final-SYSADOA_v5.0-amb-firmes. pdf

Descripción de objetivos y metodología

Los SYSADOA (Symptomatic SlowActing Drugs for OsteoArthritis) han estado sometidos a controversia en relación con su uso desde que se produjo su salida al mercado, debido a la diversidad de resultados de los diferentes estudios realizados y a la discrepancia objetivada entre el respaldo científico fruto de esos estudios y la realidad clínica del paciente con artrosis (A).

El objetivo de este trabajo ha sido homogeneizar los criterios de prescripción de los SYSADOA orales para proporcionar un instrumento de apoyo a la toma de decisiones clínicas, especialmente en el ámbito de atención primaria. Se consideraron los siguientes productos: condroitínsulfato (CS), glucosamina (G), la asociación condroitínsulfato y glucosamina (CS/G) y diacereína (D).

A través de un método de trabajo basado en la técnica Delphi a dos rondas de preguntas, se valoraron a través de una plataforma online. Se formularon 206 consultas concretas a un panel de expertos compuesto por 14 especialistas en el abordaje de la A y un especialista en farmacología clínica.

Los tipos de respuesta fueron de sí/no, escala de Likert de 1-4, o respuesta única. Tras la primera ronda, para homogeneizar la interpretación de la pregunta, se modificó el enunciado o tipología de respuesta de 25 desenlaces considerados imprecisos, se eliminó 1 y se añadieron 21 nuevos. En el caso de que los criterios clínicos fueran diferentes, se añadió un cuadro de comentarios para argumentar la posición. En la segunda ronda se mostró a los panelistas el porcentaje de acuerdos y los desenlaces consensuados; y en el caso de los no consensuados su respuesta en la primera ronda y la posición de la respuesta global para responderlos de nuevo.

En función del grado de acuerdo entre los panelistas se clasificaron los resultados en términos de: unanimidad (100 % de acuerdo), consenso (≥ 80-100 %), mayoría (≥ 66 y < 80 %) y discrepancia (< 66 %).

Principales conclusiones

1. El grado de consenso alcanzado fue de un 78,6 % de los desenlaces consultados.
2. Eficacia relacionada con los mecanismos de acción:
   • CS y G pueden reducir la inflamación de la membrana sinovial.
   • Todos los SYSADOA orales, excepto D, pueden disminuir la muerte celular y las enzimas responsables de la destrucción del cartílago.
3. Eficacia clínica:
   • CS, G y CS/G pueden reducir el dolor, la inflamación, mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional, y tener un efecto condroprotector.
   • Los SYSADOA son efectivos en la A primaria y secundaria, en los tres primeros grados de A de las rodillas, las manos y las caderas; sin embargo, no hay acuerdo en la A erosiva de las manos, los hombros, la columna vertebral y los tobillos. En el caso de la artrosis de las caderas el consenso de los expertos choca con la experiencia disponible.
4. Efecto remanente:
   • El efecto persiste durante algunos meses tras finalizar el tratamiento.
   • Tras una respuesta inicial positiva se debe prolongar el tratamiento 6 meses más.
   • Frente a la falta de respuesta no se debe aumentar la dosis.
   • La eficacia terapéutica máxima se alcanza después de 36 meses de tratamiento.
   • El inicio del efecto terapéutico se produce a los 1-3 meses para CS y G y a los 3-6 meses para D.
5. Pauta de tratamiento:
   • CS debería ser pautado con intervalos de 2 meses de descanso.
   • Dosis recomendadas: 800 mg para CS, 1.500 mg para G, 50 mg para D. En esta última el consenso difiere con la dosis terapéutica, quizá por sus efectos adversos en el hábito intestinal (heces blandas y diarrea).
6. Seguridad:
   • Buen perfil de seguridad, salvo en el caso de D.
   • Los SYSADOA pueden ser prescritos a pacientes con comorbilidades: riesgo o enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipemia, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus tipo 2, reflujo esofágico y enfermedad digestiva. Existe desacuerdo en la prescripción a pacientes con enfermedad hepática y renal, pese a no estar contraindicado.
7. Polimedicación:
   • Buen perfil de seguridad.
   • Patrón de consenso en la no prescripción en pacientes con intolerancia o alergia al marisco o a medicamentos que contengan lactosa o sorbitol, quizá porque G se obtiene de marisco y contiene sorbitol y D contiene lactosa; aunque al resto no se aplica el mismo patrón.
8. Fenotipo:
   • Factores de riesgo modificables como la realización de tareas domésticas de esfuerzo y repetición o traumatismos previos aconsejan su uso.
   • En pacientes con sobrepeso, mayores de 40 años y mujeres de menos de 40 años también aparecen patrones de consenso para su uso, aunque no los refrenden los estudios.

Implicaciones

Las diferencias entre las experiencias disponibles respecto al uso de SYSADOA requieren que se establezcan acuerdos en la práctica clínica que permitan homogeneizar la asistencia y dotar de una herramienta cualitativa al clínico para la toma de decisiones basadas en el acuerdo en casi 4 de cada 5 pacientes afectados por A y con el siguiente perfil:

• Pacientes con sobrepeso, mayores de 40 años y mujeres menores de 40 años.
• Realización de tareas domésticas de esfuerzo y repetición o traumatismos previos.
• Comorbilidades diversas, pero no enfermedad hepática o renal.
• Polimedicados.
• No tienen intolerancia o alergia al marisco o a medicamentos que contengan lactosa o sorbitol.
• Presentan principalmente A primaria y secundaria, en los tres primeros grados de A de las rodillas y las manos.

La actuación que se propone es 800 mg para CS (con intervalos de descanso de 2 meses), 1.500 mg para G y 50 mg para D. El inicio del efecto terapéutico es a los 1-3 meses para CS y G y de 3-6 meses para D.

Tras una respuesta inicial positiva se debe prolongar el tratamiento 6 meses más; en cambio, en caso de ausencia de respuesta no se debe aumentar la dosis.

El efecto dura unos meses tras finalizar el tratamiento.

El beneficio esperado es la reducción del dolor y la inflamación, la mejora de la calidad de vida y la capacidad funcional, y un efecto condroprotector.