ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 6 de junio de 2020
Aceptado el 13 de junio de 2020
On-line el 16 de julio de 2020


Palabras clave:
Covid-19
SARS-CoV-2
Gestante
Embarazo
Consulta no presencial


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
btbcachorro@hotmail.com
(B. Torres Blanco).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2020.025


Keywords:

COVID-19
SARS-CoV-2
Pregnant
Pregnancy
Remote visit

Beatriz Torres Blanco*, María Hernández Carrasco,  María Inmaculada Fernández Alonso

Centro de Salud Arturo Eyries. Valladolid.


Resumen


Se presenta el caso de una mujer en el segundo trimestre de gestación, con enfermedad por coronavirus, que manifestó sintomatología florida y variada con afectación tanto gastrointestinal como respiratoria.

Durante los 45 días de seguimiento precisó de atención multidisciplinaria por distintos niveles asistenciales (medicina de familia y matrona), que realizaron un seguimiento diario de la enferma desde el centro de salud y a través de consulta no presencial, como por parte de los Servicios hospitalarios de Urgencias y Ginecología en momentos concretos.

En todo momento, se actuó asegurando el bienestar materno-fetal y analizando el riesgo-beneficio de las diferentes pruebas diagnósticas y medidas terapéuticas.

A propósito del caso, se exponen los últimos consensos sobre el diagnóstico y tratamiento farmacológico de la embarazada con infección por SARS-CoV-2. Así mismo se enuncian las últimas teorías sobre la trasmisibilidad de la enfermedad desde la madre al neonato: se descarta la trasmisión vertical, a pesar de que recientes estudios afirman la presencia de anticuerpos IgM en algunos de los neonatos de madres enfermas.

La definición de caso, el diagnóstico, el pronóstico y el abordaje de la mujer embarazada no difieren de los de la población general; sin embargo, conlleva ciertos matices centrados en la situación de hipercoagulabilidad propia del embarazo; de la yatrogenia derivada de la radiación de pruebas complementarias como la radiografía de tórax o la tomografía axial computerizada; o la debida a ciertos fármacos utilizados para el tratamiento de la covid-19, como los antivirales, que han sido administrados en uso compasivo en algunas pacientes, o la hidroxicloroquina (no ha demostrado beneficios y en estudios con animales se ha descrito acúmulo en el tejido ocular fetal).

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


COVID-19: How to act with a pregnant woman?

Abstract


The case is presented of a woman in the second quarter of pregnancy, with coronavirus disease, who manifested abundant and varied symptoms with both gastrointestinal and respiratory involvement.

During the 45 days of follow-up, she required multidisciplinary care by different care levels (family medicine and midwife), who conducted daily follow-up of the patient from the health care center and by remote consultation, and by the Hospital Emergency and gynecology Service at specific times.

At all times, action was taken assuring the maternal-fetal well-being and analyzing the risk-benefit of the different diagnostic tests and therapeutic measures.

Based on the case, the latest consensuses on the diagnostic and pharmacological treatment of the pregnant woman with SARS-CoV-2 infection are presented. Furthermore, the latest theories on the transmissibility of the disease from the mother to the newborn are set forth: vertical transmission is ruled out, in spite of the fact that recent studies state the presence of IgM antibodies in some of the newborns of ill mothers.

The definition of the case, the diagnosis, prognosis and approach to the pregnant woman does not differ from that of the general population. However, it has certain nuances focused on the situation of hypercoagulability characteristic of the pregnant person; from the iatrogenic disease derived from the radiation of complementary tests such a chest x-ray or computerized axial tomography; or that due to certain drugs used for the treatment of the COVID-19, such as antiviral, which have been administered in compassionate use in some patients, or the hydroxychloroquine (it has not been demonstrated as beneficial and in studies with animals, accumulation in the fetal ocular tissue has been described).

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Gestante de 24 años de edad (23 semanas de gestación). Antecedentes personales: síndrome de Guillain-Barré en la infancia, que precisó ingreso hospitalario y recuperación completa sin secuelas. No presenta ningún otro antecedente de interés ni tratamiento crónico diario.

La paciente es atendida en la consulta no presencial a demanda. Se encuentra asintomática, pero convive con familiar sintomático con resultado de PCR SARS-CoV-2 positivo. Se realiza abordaje educacional y se insiste en medidas de extrema limpieza y aislamiento domiciliario. Se diagnostica exposición a coronavirus por contacto estrecho.

En un segundo contacto con la paciente en consulta no presencial siete días después, refiere inicio de odinofagia, cefalea, astenia y diarrea; permanece afebril, sin disnea ni dolor torácico. Ante la ausencia de signos de alarma se realiza tratamiento sintomático y se pautan medidas higiénico-dietéticas con seguimiento diario telefónico.

Al cabo de 24 horas, en el control no presencial diario la gestante refiere metrorragia del segundo trimestre. Tras la valoración presencial por la matrona, se aconseja derivación urgente a Ginecología.

En el Servicio de Urgencias la paciente permanece estable y con la siguiente exploración: presión arterial 119/64, frecuencia cardiaca: 86 lpm, saturación de oxígeno 100 %, temperatura 36,3 °C; normohidratada, normoperfundida y normocoloreada; auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones; exploración vaginal con leve metrorragia en el cuello uterino.

Ecografía trasvaginal: feto de 24 semanas de gestación, latido fetal presente y buenos niveles de líquido amniótico.

Ante la clínica previamente descrita y el claro antecedente de contacto estrecho, se realiza toma de exudado nasal para PCR SARS-CoV-2. Se obtiene un resultado positivo.

Se decide alta hospitalaria con covid-19 confirmada. Se pauta reposo y seguimiento diario ambulatorio con tratamiento sintomático como venía realizando.

Al cabo de 12 días de seguimiento no presencial, distribuido entre la matrona y el médico de familia, la paciente comienza con disnea grado III-IV en la escala NYHA, con dolor esternal que empeora con la palpación, la inspiración profunda y en decúbito; permanece afebril.

Se decide concertar consulta presencial en el centro de salud en la consulta destinada a “Patología Respiratoria” para la correcta exploración de la paciente.

Exploración: presión arterial 133/62 mmHg, frecuencia cardiaca 113 lpm, frecuencia respiratoria 28 rpm, saturación de oxígeno 100 %, temperatura 36,6 °C; auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones; dolor esternal con la palpación.

A la vista del cuadro de disnea, se solicita una analítica sanguínea, que aporta el siguiente resultado: leucocitosis 15.200 µl (78,2 % neutrófilos, 15,7 % linfocitos), hematíes 3.590.000 µl, hemoglobina 10,9 g/dl, hematocrito 33,2 %, plaquetas 326.000 µl, sodio 135 mmol/L, potasio 4 mmol/L, glucosa 73 mg/dl, creatinina 0,45 mg/dl, proteína C reactiva 6 mg/L.

De forma consensuada con la gestante, analizando el riesgo-beneficio de la realización de pruebas radiológicas, se decide no efectuar exploración radiológica.

A la vista de la estabilidad de la paciente y de la ausencia de criterios de gravedad, se decide inicio de antibioterapia con amoxicilina (1 g cada 12 horas durante 7 días) con analgesia a demanda; se continúa con el seguimiento telefónico diario y se evalúa la percepción de movimientos fetales, presentes durante toda la enfermedad.

Al cabo de 3 días del inicio de la antibioterapia remite la disnea y el dolor esternal. Aparecen episodios de diarrea relacionados con la toma del antibiótico, que son tratados con medidas higiénico-dietéticas.

Tras un mes y medio de seguimiento, la sintomatología cede por completo. Se realiza exudado nasal para PCR de SARS-CoV-2 y se obtiene un resultado negativo.

Comentarios

Ante una mujer gestante se aplicará la misma definición de caso que en la población general. Los estudios obtenidos hasta el momento entre gestantes y recién nacidos de madres enfermas de coronavirus son limitados, presentan un tamaño muestral reducido y por temporalidad la mayoría de los casos se centran en el tercer trimestre del embarazo.

Los estudios realizados hasta la fecha refieren que las manifestaciones clínicas, alteraciones de laboratorio y radiológicas de las embarazadas afectadas no muestran diferencias significativas con respecto al resto de la población. Los síntomas predominantes, de mayor a menor frecuencia, son fiebre, tos, disnea, diarrea, mialgias y odinofagia; sin embargo, un gran porcentaje de las pacientes son asintomáticas en el momento del parto. Por tanto, al igual que ocurre en la población general, un 80 % de las mujeres embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática.

En consideración al mayor riesgo de aborto espontáneo y de parto prematuro espontáneo, no se ha evidenciado asociación con la infección por coronavirus; sin embargo, existe controversia, puesto que algunas series de casos describen una mayor incidencia de complicaciones durante el embarazo o el parto, como diabetes gestacional, preeclampsia, rotura uterina, hipertensión gestacional, hipotiroidismo, distrés fetal, rotura prematura de membranas, alteraciones del cordón umbilical, oligo/polihidramnios y líquido amniótico meconial. Mientras que algunos autores consideran estas complicaciones consecuencia de la infección por SARS-CoV-2, otros afirman que la incidencia de estas complicaciones es asimilable a la que se observa en la gestante no infectada.

Es de especial relevancia remarcar las alteraciones de la coagulación descritas recientemente, que, sumadas al estado de hipercoagulabilidad propio del embarazo, confiere a la gestante un mayor riesgo tromboembólico, que se exacerba con la inmovilidad propia del confinamiento. La profilaxis antitrombótica en mujeres gestantes debe individualizarse y prestar especial interés a los factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica durante la anamnesis.

La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia ha realizado una serie de recomendaciones que se resumen en la tabla 1.

La realización de pruebas complementarias en mujeres gestantes debe individualizarse. Hay que tener en cuenta el riesgo-beneficio que suponga la radiografía de tórax o la tomografía axial computerizada; en caso de necesidad no se demorará por el hecho de estar embarazada. Los controles ecográficos fetales se realizarán en función de las semanas de embarazo y la gravedad del cuadro clínico materno y el bienestar fetal, al igual que los registros cardiotocográficos.

El tratamiento de la embarazada no presenta grandes variaciones con respecto al del resto de población. Se basa en la combinación de inhibidores de la proteasa (lopinavir/ritonavir) con o sin interferón β o α, o un inhibidor de la ARN-polimerasa (remdesivir) al que se asocia cloroquina.

En relación con la administración de hidroxicloroquina o cloroquina, los primeros ensayos aleatorizados no sugieren ningún beneficio; además la hidroxicloroquina atraviesa la barrera placentaria y puede acumularse en el tejido ocular fetal, como demuestran los estudios realizados con animales. Sin embargo, no se ha demostrado un mayor riesgo de anomalías oculares fetales en humanos.

En el medio ambulatorio se realizará tratamiento antibiótico empírico si se sospecha sobreinfección bacteriana.

Con respecto a la trasmisión al neonato, en los casos en los que ocurre se produce mayoritariamente por contacto estrecho entre ambos tras el nacimiento, por lo que se recomienda aislar al neonato de la mujer con covid-19. No existe actualmente evidencia firme de trasmisión vertical antes durante o tras el parto por lactancia materna. Estudios recientes sugieren que la transmisión vertical sería posible al detectarse anticuerpos IgM en recién nacidos que han permanecido apartados de su madre tras el nacimiento. Para su explicación existen distintas hipótesis: la primera que exista un paso transplacentario de IgM (aunque es poco probable con el tamaño de estas moléculas) o bien una producción de IgM por parte del neonato. Asimismo, las PCR realizadas en estos neonatos resultaron negativas.

Por último, no se ha detectado virus en la leche materna, por lo que la Organización Mundial de la Salud recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. De hecho, la lactancia materna otorga, como ya es conocido, muchos beneficios al lactante, como el paso de anticuerpos madre-hijo frente al coronavirus. En el caso de madres con enfermedad grave, se recomienda la extracción previa de la leche y el cuidado por separado de madre y neonato.

Tabla 1 – Profilaxis de la enfermedad trombovenosa en el embarazo

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


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