COVID-19 persistente en madre e hija sin diagnóstico de COVID-19 mediante técnicas convencionales iniciales

Nerea Montes Castro^a,*, Ana Lucía Figueredo Cacacho^b, Eugenia Marquina de Padura^c, Daniel López Delgado^d, Javier Escota Villanueva^e, Mónica Odriozola Grijalba^f

^aServicio de Medicina Intensiva, ^bServicio de Neumología, ^cServicio de Cardiología. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. ^dServicio de Medicina Interna, ^eServicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. ^fServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Resumen

Se expone el caso de una mujer joven, sin patología previa de interés, que presentó en el mes de abril clínica compatible de infección por SARS-CoV-2.

En su momento no se estableció el diagnóstico etiológico por negatividad de las pruebas, pero el cuadro se siguió de una sintomatología fluctuante, multisistémica, de meses de duración, que le llevaron a consultar a diferentes especialidades en el hospital, junto con empleo de tratamientos con escasa efectividad, hasta llegar finalmente al diagnóstico de COVID-19 persistente, coincidiendo con la afectación de su hija por la misma sintomatología.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Persistent COVID-19 in mother and daughter without COVID-19 diagnosis by initial conventional techniques

Abstract

A case is presented of a young woman, without previous conditions of interest, who presented symptoms consistent with an infection by SARS-CoV-2 in the month of April.

The etiological diagnosis was not established at the time due to the negativity of the tests, but the clinical picture was followed by fluctuating, multisystemic symptoms, having months of duration, which led her to consult different specialties in the hospital, together with the use of treatments having limited effectiveness, until the diagnosis of persistent COVID-19 was finally reached, coinciding with the disease of her daughter with the same symptoms.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 44 años de edad, médico intensivista, sin alergias conocidas.

Tiene antecedentes de: ojo seco grave (síndrome de Sjögren), en tratamiento con ciclosporina tópica y suero autólogo; intervenida quirúrgicamente por endometriosis con resección del ovario derecho hace 3 años; en estudio de trombofilia familiar se detecta homocigosis para el polimorfismo C677T de MTHFR (metilentetrahidrofolato reductasa); se encuentra en estudio por el Servicio de Alergología desde hace un año por rinitis y asma leve intermitente; hiperreactividad bronquial hace 7 años a raíz de una bronquitis originada por Mycoplasma pneumoniae y tras infección por virus de la Gripe B hace un año.

Desde hace un año la UCI en que trabaja atiende pacientes con COVID-19. Uno de sus compañeros dio positivo en esas fechas de por SARS-CoV-2 en una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de muestra nasofaríngea.

Días más tarde presentó un cuadro de tiritona, escalofríos, sensación de malestar intenso, distermia, dolor torácico (que empeoraba en decúbito) y disnea.

En los siguientes días acudió en tres ocasiones a Urgencias de su centro de trabajo por persistencia de la sintomatología, a la que se sumó cefalea, mialgias, astenia, tos seca, cuadro diarreico, odinofagia y adenopatías cervicales submaxilares palpables. En la exploración se objetivaron constantes estables, pese a impresionar de disnea conversacional; la oxigenación era buena y no hubo otros hallazgos significativos ni en la exploración ni en la analítica. La radiografía torácica mostraba un ligero engrosamiento difuso de la trama broncovascular.

Se le realizó PCR de muestras nasofaríngea, que resultó negativa; también lo fue el test rápido de anticuerpos.

Se le recomendó tratamiento con antiinflamatorio no esteroideo por posible pericarditis, pese a que el ECG era normal.

Precisó prednisona oral dada la persistencia de hiperreactividad bronquial, con tapones mucosos y episodio de desaturación de oxígeno por posible broncoespasmo.

Acudió a consultas de Neumología, donde se solicitó TAC torácica. En ella se apreciaba ligera hiperinsuflación pulmonar bilateral y aisladas atelectasias laminares bibasales. El resto de las pruebas practicadas fueron normales. Se estableció el diagnóstico de asma de difícil control tras bronquitis aguda de grado moderado a grave, sin agente infeccioso filiado, que precisaba tratamiento con corticoide oral durante al menos tres meses; también se reforzó el tratamiento broncodilatador.

Ante la persistencia del dolor torácico y la disnea de moderados esfuerzos, se consultó con el Servicio de Cardiología y se realizó ecocardiograma. En él no se objetivó patología cardiaca. Mediante ecografía pulmonar se observa engrosamiento pleural basal izquierdo y discreta afectación intersticial pulmonar en ambas bases, de predominio izquierdo. La clínica se atribuye a posible pleuropericarditis de etiología infecciosa.

Se solicitó valoración al Servicio de Medicina Interna dos meses más tarde, dada la evolución tórpida y la disminución de fuerza y masa muscular, la anorexia y la pérdida de peso. Se realizó determinación analítica completa. Los únicos hallazgos fueron estradiol bajo y FSH elevada (probablemente relacionada con la cirugía previa de ovario); la IgG para SARS-CoV-2 fue negativa.

Tras 4 meses de sintomatología predominante cardiorrespiratoria y con alguna mejoría parcial, se reincorporó a su trabajo al cabo de cinco meses de inicio del cuadro. Se repitió el contacto con un compañero que resultó positivo para SARS-CoV-2; sin embargo, la PCR practicada a la paciente fue negativa. 

A lo largo de la siguiente semana se inició sintomatología digestiva: dolor epigástrico, ardor retroesternal intenso, náuseas continuas, aftas bucales y lengua blanquecina. Se planteó el diagnóstico diferencial entre candidiasis esofágica y esofagitis por reflujo. Fue tratada con fluconazol y esomeprazol.

Se le practicó una gastroscopia por parte del Servicio de Digestivo, que no identificó esofagitis, pero sí ligera gastritis crónica de patrón difuso (tras biopsia antral), con crecimiento de Helicobacter pylori en muy escasa cantidad. Se pautó tratamiento erradicador del germen, pero con ello no se apreció mejoría significativa.

Durante este periodo de sintomatología mayoritariamente digestiva, de dos meses de evolución, se disminuyó progresivamente el tratamiento broncodilatador y se suspendió definitivamente en octubre tras resultar normales las exploraciones cardiorrespiratorias complementarias. La con mejoría era parcial.

Un mes más tarde la paciente y su familia mantuvieron contacto estrecho con una persona que resultó positiva para COVID-19 mediante test de antígenos. Doce días después en la hija menor, de 12 años, se inició sintomatología compatible con COVID-19, de 2-3 semanas de duración, sin clínica respiratoria, pese a haber tenido un antecedente de asma bronquial extrínseca por alergia a inhalantes y frutos secos. La PCR resultó negativa al décimo día del cuadro.

Coincidiendo con ello, en la paciente repitieron, de forma progresiva, síntomas idénticos a los sufridos en el episodio inicial (siete meses antes): disnea intensa de reposo, asociada a dolor torácico y ortopnea. Ella misma estimó entonces el diagnóstico de COVID-19 persistente, a la vista de la relación evidente del virus causante con los síntomas multisistémicos y fluctuantes presentados durante los últimos meses.

Un mes más tarde acudió a Urgencias, dado el empeoramiento clínico. En ese momento tampoco se evidenciaron datos radiológicos ni analíticos patológicos, salvo febrícula, acidosis respiratoria compensada y fibrinógeno elevado. El test rápido de anticuerpos y la PCR para COVID-19 fueron negativos. 

Se contactó nuevamente con el Servicio de Neumología, que recomendó reiniciar la toma del corticoide oral y del tratamiento broncodilatador previo. Durante las siguientes semanas precisó valoración por los distintos especialistas, a la vista de la sucesión de síntomas otorrinolaringológicos, neurológicos, cardiológicos, oftalmológicos… Ello condujo a la realización de diferentes exploraciones para su estudio y a implantar diversas pautas de tratamiento. 

Finalmente se consultó nuevamente con el Servicio de Medicina Interna dada la persistencia de los síntomas descritos de forma fluctuante, además del empeoramiento del síndrome de ojo seco grave, a lo que se añadían dolores articulares de tipo inflamatorio y dilatación de las venas de las extremidades.

Se le practicó analítica completa, cuyos resultados fueron mayoritariamente normales, salvo el estradiol (bajo nuevamente), el colesterol aumentado y ligera elevación de la GGT; en el hemograma destacaba una linfocitosis relativa; los anticuerpos totales para SARS-CoV-2 eran negativos.

Un mes más tarde se procedió a extracción sanguínea en un laboratorio privado para llevar a cabo un estudio de inmunidad celular frente a SARS-CoV-2. En él se determinó tipaje linfocitario y respuesta celular mediante liberación de interferón gamma por las células inmunes, al exponerlas al antígeno viral. Se evidenció respuesta celular específica frente al virus por parte de los linfocitos T8 y las células NK, que se informó como compatible con exposición previa al virus causante de la COVID-19.

Paralelamente, su hija de 12 años, que había recuperado progresivamente la actividad física tras el cuadro compatible con COVID-19, al cabo de un mes presentó un episodio de broncoespasmo relacionado con el ejercicio, seguido en los días posteriores de un cuadro de dolor centrotorácico, que empeoraba en decúbito, asociado a sensación de dificultad respiratoria y a palpitaciones; a ello se sumaba de forma fluctuante cefalea pulsátil, dolor abdominal con distensión y estreñimiento, molestias musculares y articulares, astenia marcada tras actividad escolar habitual y exacerbación de los síntomas alérgicos previos.

Fue valorada por el cardiólogo y el neumólogo infantiles. Se le recomendó pauta descendente de prednisona oral durante una semana, así como fluticasona inhalada. Se le solicitó serología frente a SARS-CoV-2 (anticuerpos totales antinucleocápside), que resultó negativa. Ante la persistencia de los síntomas, tres meses después se le realizó nuevo estudio, por el que se demostró la existencia de inmunidad celular específica con respuesta positiva de linfocitos T4 y T8. Se detectó, asimismo, título positivo de anticuerpos IgG antinucleocápside, negativos meses antes, lo que demostraba seroconversión por exposición previa al virus, compatible con COVID-19.

En la tabla 1 se muestran los datos comparados de inmunidad celular específica y humoral de la madre y de la hija.

Comentario

El diagnóstico de COVID-19 se realiza habitualmente mediante la PCR para detectar el virus en las vías altas, así como mediante la serología de anticuerpos frente al mismo, que ponen de manifiesto la respuesta inmunitaria de tipo humoral, sin tener en consideración la respuesta celular específica mediada por linfocitos T^1,2.

Basar el diagnóstico en estas pruebas puede llevar al infradiagnóstico de la infección inicial³ y de los síntomas posteriores, como ocurrió en este caso; a ello se suma el desconocimiento de esta posible evolución, reconocida en la actualidad como una forma de enfermedad por COVID-19⁴, denominada COVID persistente, cuya evolución es diferente de la de las secuelas propiamente dichas.

Este cuadro se define como el complejo sintomático multiorgánico que afecta a pacientes que han padecido la COVID-19 (con diagnóstico confirmado o sin él) y que permanecen con sintomatología tras la considerada fase aguda de la enfermedad⁵. Se han llegado a registrar más de 200 síntomas, y supone un importante deterioro de la salud y limitación en la actividad diaria.

El perfil típico de paciente con COVID-19 persistente es mayoritariamente el de mujeres con edad media de 43 años⁶; se explica por una posible relación inmunohormonal, en el contexto de alteración inmunitaria mantenida en el tiempo, que plantea la persistencia viral en reservorios⁷ como una de las hipótesis etiológicas. 

Sin embargo, también se dan casos en distintos rangos de edad, incluso en niños⁸, con un posible componente genético, que parece predisponer a padecerla a los que tienen padres afectados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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3. Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. Chest CT for typical 2019-nCoV pneumonia: Relationship to negative RT-PCR testing. Radiology 2020; 296: e41-5.
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8. Ludvigsson JF. Case report and systematic review suggest that children may experience similar long-term effects to adults after clinical Covid-19. Acta Paedriatr. 2021; 110: 914-21.