ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Documento de consenso

Información del artículo


Historia del artículo:

Recibido el 27 de febrero de 2019
Aceptado el 28 de febrero de 2019
On-line el 23 de abril de 2019


Palabras clave:

Asma
Derivación
Atención especializada
Atención primaria
Seguimiento
Continuidad asistencial


*Autor para correspondencia

Correo electrónico:
jmolinaparis@gmail.com
(J. Molina París)

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2019.005

Marina Blanco Aparicioa, Julio Delgado Romerob, Jesús Molina Parísc,*, José Tomás Gómezd, Fernando Gómez Ruize, Francisco Javier Álvarez Gutiérreza, Javier Domínguez Ortegab, Sara Núñez Palomoc, Antonio Hidalgo Requenad, Diego A. Vargas Ortegae, María J. Álvarez Pueblab, José Ángel Carretero Graciaa

aSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). bSociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC).
cSociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). dSociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). eSociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).

Resumen


El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en España. Los tratamientos disponibles permitirían tener controlados a la mayoría de los pacientes; aunque, en la práctica diaria, no se alcanza en muchos casos debido, fundamentalmente, al infradiagnóstico, pérdida de seguimiento y escasa adhesión terapéutica. Para mejorar esta situación es fundamental la coordinación de todos los profesionales que intervienen en la atención del paciente asmático. La Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) han consensuado un documento donde se establecen criterios de derivación y pautas de actuación en el diagnóstico, control y seguimiento del paciente asmático que faciliten la continuidad asistencial y una mejor atención en cada ámbito.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Referral criteria in asthma: Consensus document


Keywords:

Asthma
Referral
Specialized care
Primary care
Follow-up
Ongoing care

Abstract


Asthma is one of the most prevalent chronic diseases in Spain. The treatments available would enable the majority of patients to be kept under control, although this is not achieved in daily practice in many cases, mainly due to infra-diagnosis, loss to follow-up and poor therapeutic adhesion. In order to improve this situation, coordination of all the health professionals involved in the care of the asthmatic patient is crucial. The Spanish Society of Allergology and Clinical Immunology (SEAIC), the Spanish Society of Primary Care Physicians (SEMERGEN), the Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC), the Spanish Society of General and Family Physicians (SEMG) and the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR) have agreed upon a document laying down the criteria for referral and guidelines of action in the diagnosis, control and monitoring of the asthmatic patient that facilitate ongoing care and improved attention in every environment.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by Ergon Creación, S.A

Introducción

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en España, ya que afecta a más del 10% de la población infantil y más del 5% de la población adulta. Con los tratamientos actualmente disponibles, la mayor parte de los pacientes podrían alcanzar el control de la enfermedad, sin sufrir alteraciones significativas en sus actividades ordinarias, aunque habitualmente no se logra este control debido a factores como la falta de diagnóstico y seguimiento y/o la falta de adhesión terapéutica

El paciente con asma es atendido en Atención Primaria (AP) y en Atención Especializada (AE), dependiendo del grado de afectación, de las circunstancias que rodean al paciente y las características de la propia enfermedad.

Para mejorar esta situación es fundamental la coordinación de todos los profesionales que intervienen en el seguimiento del paciente con asma, y tener claramente establecidos los criterios de derivación que faciliten la verdadera continuidad asistencial y la mejor atención posible en cada ámbito, de forma que pueda alcanzarse un óptimo control de la enfermedad. Con este objetivo se ha elaborado este documento de consenso que establece los criterios de derivación entre los diferentes profesionales implicados en la atención al paciente con asma.

Valoración diagnóstica inicial en atención primaria ante sospecha de asma

Ante un paciente que acude a consulta de AP por un cuadro clínico compatible con asma (tos, disnea, sibilancias y opresión torácica) sin diagnóstico previo, recomendamos seguir una sistemática de estudio. Tras una historia clínica detallada, se debería objetivar alguna de las características que definen la enfermedad (obstrucción bronquial, reversibilidad, hiperrespuesta bronquial, variabilidad) con los medios disponibles en el Centro de Salud (CS): espirometría con una prueba broncodilatadora o determinación de la variabilidad con el flujo espiratorio máximo (FEM); y si en el CS no se dispone de las pruebas necesarias para el diagnóstico definitivo o si el profesional sanitario no tiene la formación suficiente, será necesario derivar al paciente a AE para confirmar el diagnóstico.

También debe considerarse la gravedad de los síntomas con los que acude el paciente y seguir los pasos que se indican en la figura 1.

Figura 1 – Actuación ante sospecha de asma en Atención Primaria.

Figura 1 – Actuación ante sospecha de asma en Atención Primaria.

El diagnóstico definitivo no se alcanza hasta que no se objetiva la respuesta efectiva al tratamiento [habitualmente con glucocorticoides inhalados (GCI) con/sin agonistas ß2-adrenérgicos de acción larga (LABA)].

Pruebas complementarias

Básicamente se trata de realizar pruebas para objetivar la función pulmonar del paciente y medir su grado de inflamación y de atopia.

Pruebas de función pulmonar

A todo paciente con sospecha clínica de asma se le debe realizar una espirometría con prueba broncodilatadora (PBD), aunque la espirometría normal no excluye el diagnóstico. En AP, la espirometría confirma la obstrucción tan solo en un 16-39% de los pacientes con síntomas intermitentes1,4.

Una espirometría con PBD se considera con respuesta positiva en sujetos adultos, si se observa un aumento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) 12% y 200 ml, respecto al valor basal.

Si la espirometría no es concluyente, se puede realizar una valoración de la variabilidad diaria del FEM mediante su medición en la mañana y por la tarde durante 2 semanas. Si la variabilidad diurna es mayor del 20% en tres o más días de una semana, se considera un fuerte apoyo para el diagnóstico de asma, aunque un test negativo no lo excluye.

En caso de negatividad de estas pruebas, puede medirse la hiperrespuesta bronquial a agentes broncoconstrictores como la metacolina o, como alternativa, a estímulos osmóticos como el manitol o la inhalación de salino hipertónico.

Medidas de inflamación y atopia

La medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) evalúa de forma no invasiva la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Un valor 40-50 partes por billón puede ser útil para el diagnóstico de asma. Sin embargo, un valor normal de FeNO no excluye el diagnóstico, especialmente en personas no atópicas.

La elevación del número de eosinófilos en sangre es poco predictiva, y se ha propuesto por consenso el valor umbral de 300 eosinófilos/µl. Sin embargo, el recuento de eosinófilos es recomendable en el diagnóstico de pacientes con asma y útil en el fenotipado, sobre todo de pacientes con asma grave.

Tratamiento del asma

El objetivo del tratamiento es lograr un control temprano del asma, además de prevenir las exacerbaciones y disminuir la mortalidad. El tratamiento se debe intensificar o reducir según la situación clínica del paciente. Se establecerá un plan terapéutico que tenga en cuenta no solo el tratamiento farmacológico sino otras medidas como educación, control ambiental, posibilidad de inmunoterapia alérgeno-específica y el control de comorbilidades y factores de riesgo. Siempre debe valorarse la adhesión al tratamiento y la técnica inhalatoria1,5,6.

Los pilares básicos para tomar decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis escalonado son la determinación de la gravedad y el grado de control siguiendo las recomendaciones de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)7.

Los glucocorticoides inhalados solos o en combinación con LABA constituyen el tratamiento de mantenimiento más efectivo para el asma persistente, al controlar síntomas y disminuir el riesgo de exacerbaciones8.

En casos de asma grave no controlada se dispone de otros tratamientos que deben ser valorados en AE y que incluyen:

Tratamientos biológicos con anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab), anti IL-5 (mepolizumab, reslizumab) o su receptor (benralizumab).

Macrólidos. Se ha demostrado reducción de las exacerbaciones tras la administración prolongada de azitromicina9,10. Su uso debe ser restringido e individualizado debido a los potenciales efectos secundarios.

Termoplastia endobronquial. Es un procedimiento broncoscopio que debe realizarse en centros con experiencia. En la actualidad se considera indicada en casos muy concretos y limitados de asma grave no controlada a pesar de los tratamientos anteriores con limitación crónica al flujo aéreo (FEV1 entre 50-80%) y sin hipersecreción bronquial.

Evaluación del control del asma

Debe realizarse tanto en AP como en AE.

El control del asma es la situación en que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas, reflejando en buena medida la idoneidad del tratamiento7,11.

El control del asma debe evaluarse en dos dominios, control actual y riesgo futuro.

El control actual se define por:

  • La capacidad de prevenir síntomas diurnos o nocturnos.
  • El uso infrecuente de medicación de rescate.
  • El mantenimiento de una función pulmonar normal.
  • La ausencia de limitaciones para la vida diaria (laboral, física o social).
  • El control del riesgo futuro incluye la prevención de:
  • Exacerbaciones.
  • Una función pulmonar basal reducida o un declive exagerado de la misma.
  • Efectos adversos del tratamiento.

La evaluación del control deberá incluir el control clínico (presencia de síntomas, exacerbaciones, influencia de la enfermedad en la vida diaria del paciente, necesidad de medicación de rescate, grado de adhesión al tratamiento, comorbilidades y efectos secundarios) y la función pulmonar (Tabla 1).

Tabla 1 – Evaluación del control del asma.
Métodos empleados para evaluar el control del asma

Cuestionarios que evalúan de forma objetiva el nivel de control de la enfermedad como el Global Initiative for Asthma (GINA)5, el test del control del asma [Asthma Control Test (ACT)]12,13 o el Cuestionario de control del asma [Asthma Control Questionnaire (ACQ)]14,15. La evidencia sugiere que la utilización de estos cuestionarios validados, particularmente el ACT, para monitorizar el control sintomático del asma, puede ser beneficioso a largo plazo16. Recomendamos su uso para disminuir la variabilidad clínica en la interpretación de síntomas y facilitar la derivación de pacientes con asma no controlada a AE.

La medición del FEV1 permite valorar el riesgo de exacerbaciones17.

Actuación ante un paciente mal controlado

Ante un paciente con mal control de los síntomas y/o con exacerbaciones, a pesar del tratamiento, se recomiendan las siguientes actuaciones:

  • Evaluar el nivel de adhesión terapéutica y comprobar la técnica de inhalación, mediante cuestionarios validados como el test de adhesión a inhaladores (TAI)18. El uso incorrecto del inhalador19 y la mala adhesión20 son las razones más frecuentes del fracaso del tratamiento para alcanzar un buen control del asma.
  • Confirmar el diagnóstico de asma: identificar la variabilidad al flujo aéreo y considerar otras patologías como disfunción de vías aéreas altas, solapamiento de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Asthma-COPD Overlap: ACO), y bronquiectasias, entre otras21.
  • Buscar factores desencadenantes como: exposición ambiental persistente a sustancias tóxicas, tabaquismo, cigarrillos electrónicos, cigarrillos sin combustión IQOs, marihuana, cocaína, exposición a alérgenos, exposición a agentes ocupacionales y a patógenos infecciosos. Interrogar acerca de la toma de ácido acetil salicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en las horas previas al inicio de la crisis.
  • Identificar y tratar comorbilidades (rinosinusitis, poliposis nasal, reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), obesidad), asociadas con frecuencia al mal control del asma22,23.
  • Considerar aumento de escalón terapéutico o valorar tratamiento alternativo.
  • Derivar el paciente a AE si no alcanza control o en caso de asma grave.

Seguimiento del asma

La tabla 2 recoge los pasos aconsejados en el seguimiento del paciente con asma. Deben valorarse tanto en AE como en AP (condicionado a disponibilidad de pruebas complementarias).

Se consideran factores de riesgo para exacerbaciones

  • Mal control actual.
  • Uso excesivo de medicación de alivio.
  • Problemas psicológicos o socioeconómicos.
  • Alérgenos, incluyendo alergias alimentarias.
  • FeNO alto.
  • Intubación o ingreso en UCI previos.
  • 1 exacerbación grave en el último año.

Se consideran factores de riesgo para la limitación al flujo aéreo:

  • Infratratamiento con corticoides inhalados.
  • Exposición a tabaco, irritantes químicos, exposición ocupacional.
  • Eosinofilia en sangre periférica.
  • FEV1 bajo, especialmente < 60% (si se dispone de este dato).

Nuestra recomendación es que una vez diagnosticada el asma, el seguimiento debe realizarse con control de síntomas (interrogatorio dirigido y/o ACT) y medida de función pulmonar (espirometría y/o FEM) cada 3 meses hasta alcanzar el control. Tras permanecer al menos 3 meses bien controlada, debe reevaluarse para valorar descenso de escalón terapéutico y, una vez fijada la mínima dosis que controla la enfermedad, las revisiones deben efectuarse cada 6 meses-1 año (Fig. 2).

El asma grave debe manejarse en AE, pero ello no impide la realización de revisiones en AP con la finalidad de reforzar la adhesión al tratamiento y revisar la técnica inhalatoria.

Tabla 2 – Pasos en el seguimiento del paciente con asma.
Figura 2 – Algoritmo de seguimiento del asma.

Figura 2 – Algoritmo de seguimiento del asma.

Criterios de derivación desde atención primaria a especializada

Confirmación del diagnóstico de asma

Se derivarán a AE los casos que:

  1. En AP no sea posible realizar una espirometría con test de broncodilatación con los estándares de calidad necesarios.
  2. No se haya podido confirmar el diagnóstico de asma con la espirometría o la variabilidad del FEM.
  3. Para objetivar la presencia de hiperrespuesta bronquial mediante pruebas de broncoconstricción o de inflamación bronquial, medida por la FeNO, si no se ha podido llegar al diagnóstico con las pruebas previas.
Estudio de las comorbilidades cuando no pueda completarse desde AP

En la tabla 3 se muestran las principales comorbilidades que requieren un estudio, las pruebas diagnósticas necesarias, así como el manejo de las mismas.

Tabla 3 – Comorbilidades y agravantes asociados a mal control del asma.
Asma grave y asma no controlada

Asma grave es aquella que requiere múltiples fármacos y a altas dosis para mantener el control (escalones 5-6 de la GEMA7 y 5 de la GINA5), mientras que asma grave no controlada es aquélla que permanece mal controlada a pesar de estos escalones de tratamiento24.

Se recomienda derivar un paciente a AE por asma no controlada cuando:

  • En ausencia de exacerbaciones el paciente presenta un mal control sintomático, definido por ACT < 20 o ACQ > 1,5 puntos, de forma repetida en dos visitas, después de adecuar el tratamiento controlador y de comprobar una buena adhesión al mismo.
  • Presenta dos o más exacerbaciones graves en el año previo, definidas como aquéllas que han precisado tandas de corticoides sistémicos de más de 3 días cada una.
  • Presenta una exacerbación muy grave el año previo, definida como aquélla que ha precisado hospitalización, estancia en UCI o ventilación mecánica.
  • Presenta una limitación al flujo aéreo no objetivada con anterioridad o que ha empeorado, definida por una relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada (FEV1/FVC) < 0,7 o un FEV1 post-broncodilatación < 80% del valor predicho.
  • Empeora al descender las dosis altas de glucocorticoide inhalado o de glucocorticoide sistémico.
  • Sospecha de asma grave que precisa tratamiento especial como termoplastia o fármacos biológicos
Situaciones especiales

Se derivarán a AE aquellos pacientes con necesidad de estudio alergológico, sospecha de asma relacionada con el trabajo, enfermedad respiratoria inducida por ácido acetil salicílico u otros AINEs (EREA) y en algunos casos de asma inducida por el ejercicio y mujeres embarazadas con asma.

Estudio alergológico

Debe realizarse en todo paciente con sospecha de etiología alérgica, si se valora tratamiento con inmunoterapia, o bien cuando el paciente no responda al tratamiento farmacológico, se mantenga la persistencia del estímulo y la dificultad para evitarlo.

Sospecha de EREA

Se trata de un fenotipo que suele asociarse a asma de mayor gravedad y/o rinosinusitis crónica/poliposis nasosinusal. Hace referencia a reacciones agudas de la vía aérea tanto superior como inferior tras la administración de ácido acetil salicílico u otros AINE inhibidores de la ciclooxigenasa-1 (COX-1). Afecta al 7% de los asmáticos y al 20% de los pacientes con asma grave25. La identificación de estos pacientes es importante, ya que la toma o incluso la administración tópica de AINE puede provocarles crisis muy graves e incluso fatales de broncoespasmo.

Asma y embarazo

Las ventajas de tratar el asma durante el embarazo supera a los inconvenientes potenciales del uso de la medicación26. Los expertos7 aconsejan que se utilicen los fármacos empleados habitualmente, ajustando la dosis a la mínima necesaria. Se ha descrito una clara relación entre las exacerbaciones de asma durante el embarazo y complicaciones a lo largo del mismo, el parto o en el neonato27, por lo que la prevención de las mismas resulta un objetivo imprescindible.

Asma y ejercicio

Se define como la obstrucción transitoria de las vías aéreas bajas que se presenta después de un ejercicio enérgico. En ocasiones el diagnóstico resulta difícil, por lo que es necesaria la derivación para obtener la confirmación.

En la tabla 4 se propone un modelo de informe, reseñando los datos mínimos recomendados para derivar al paciente inicialmente desde AP a AE.

Asimismo, en los Anexos 1 y 2 pueden consultarse un modelo de informe de AE a AP tras la derivación y una propuesta de informe de seguimiento del paciente que debe ser accesible tanto para AP como AE siempre que exista un cambio reseñable en cualquiera de los niveles asistenciales.

Tabla 4 – Hoja de derivación del pacientes asmático desde Atención Primaria a Atención Especializada por primera vez.
Anexo 1 – Informe de Atención Especializada a Atención Primaria tras la primera derivación.
Anexo 2 – Informe de seguimiento.

Financiación

El estudio ha sido financiado por Glaxo-SmithKline (GSK).

Conflictos de interés

Marina Blanco Aparicio declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias, cursos, participar en monografías y normativas o asesoramiento científico de AstraZeneca, Esteve, GSK, Menarini, Novartis y TEVA.

Julio Delgado declara que en los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias, o asesoramiento científico para GSK, ALK-Abello, Astra/Zeneca, Chiesi, Mundipharma, Sanofi y TEVA.

Jesús Molina declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias patrocinadas por AstraZéneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Menarini, y Roche. Recibió financiación para proyectos de investigación de diferentes agencias gubernamentales, de sociedades científicas, así como de Boehringer-Ingelheim.

José Tomás Gómez Sáenz declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por escribir monografías o impartir cursos y conferencias patrocinadas por sociedades científicas, GlaxoSmithKline, Menarini, BIAL, Boehringer-Ingelheim y Rovi.

Sara Núñez declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por escribir monografías o impartir cursos y conferencias patrocinadas por sociedades científicas, GlaxoSmithKline, Pfizer y Rovi. Recibió financiación para proyectos de investigación de diferentes agencias gubernamentales y de sociedades científicas

Francisco Javier Alvarez.declara que en los últimos tres años ha recibido honorarios por imparitr conferencias, cursos, escribir monografías o asesoramiento científico de ALK-Abello, Astra/Zeneca, Bial, Boheringer Ingelheim, Chiesi, Esteve, GSK, Menarini, Mundipharma, Novartis, TEVA,

Javier Domínguez Ortega declara que en los últimos tres años ha recibido honorarios por asesor o consultor científico e impartir conferencias y sesiones patrocinadas para ALK-Abello, Astra/Zeneca, Chiesi, GSK, Mundipharma, Novartis, Sanofi y TEVA.

José Ángel Carretero Gracia declara que en los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir o recibir formación continuada y para proyectos científicos y de investigación procedentes de: Boehringer Ingelheim, GlaxoSminthKline, Menarini, Novartis, TEVA y la fundación Pneumaragon de la Sociedad Aragonesa de Aparato Respiratorio.

Fernando Gómez Ruiz declara que en los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias, cursos o asesoramiento científico de laboratorios Pfizer SL, Mundipharma, GSK y Lilly.

Antonio Hidalgo Requena declara que en los últimos cinco años ha recibido honorarios por concepto de docencia, investigación, consultas y asistencia a congresos por parte de laboratorios Esteve, Astra Zéneca, GSK, Bohëringuer Inguelheim, Menarini, Novartis, Pfizer, Mundifarma, Teva, Rovi, Faes farma.

Diego Vargas Ortega declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias patrocinadas por AstraZéneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Menarini, y Mundipharma y Pfizer. Recibió financiación para proyectos de investigación de sociedades científicas, así como de Pfizer.

María J. Alvarez Puebla declara que en los últimos tres años ha recibido honorarios por concepto de participar en consenso y por docencia por parte de GSK y Stallergenes.

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