¿Cumplen los pacientes el tratamiento pautado? Mejorar la adherencia en pacientes con hipertensión arterial esencial: objetivo de todos

Luis Menéndez Rodrígueza,*, Trinidad Gamarra Mondelob, Martín Menéndez Rodríguezc, Olalla Quintairos Velosod, Santiago Fernández Blase, Xosé Luis López Álvarez-Muiñoe

aFacultad de Medicina. Universidad de Salamanca. bCentro de Salud Pontedeva. Orense. cCentro de Salud Chile. Valencia. dCentro de Salud/PAC de Castro Caldelas. Orense. eCentro de Salud Mariñamansa-A Cuña. Orense.

Resumen

La falta de cumplimiento terapéutico es un fenómeno común en la práctica asistencial. No existe un perfil definido del paciente incumplidor, pero los ancianos, los que presentan varias comorbilidades, las personas con aislamiento social, las personas con bajos ingresos y los pacientes con estados depresivos son una población de riesgo para el incumplimiento de los tratamientos. Las intervenciones de mejora deben incidir en no penalizar al paciente. El estilo de entrevista clínica deberá ser centrado en el paciente. Las técnicas de entrevista motivacional han demostrada eficacia. Las estrategias de mejora que demostraron mayor efectividad en el cumplimiento del tratamiento de la hipertensión arterial fueron: la simplificación del tratamiento, los sistemas recordatorios de citas, la automonitorización de la presión arterial, la toma de decisiones compartidas con el paciente, las mejoras organizativas y la participación de enfermeros y farmacéuticos. Existe consenso para aplicar varias estrategias de mejora de manera simultánea.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Do patients comply with the treatment guidelines? Improving the compliance in patients with essential high blood pressure: everyone’s goal

Abstract

Lack of therapeutic compliance is a common phenomenon in the care practice. There is no existing defined profile of the non-complying patient. However, the elderly, those who have several comorbidities, persons with social isolation, persons with low income and patients with depressive conditions are a population at risk of non-compliance of the treatments. Actions to improve this must not stress the penalization of the patient. The clinical interview style should be focused on the patient. Motivational interview techniques have been shown to be effective. Improvement strategies that have demonstrated the best effectiveness in treatment compliance of high blood pressure have been: simplifying the treatment, appointment reminder systems, self-monitoring of the blood pressure, shared decision making with the patient, organizational improvements and participation of nurses and pharmacists. There is a consensus to apply several improvement strategies simultaneously.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Aproximadamente el 50 % de los pacientes con hipertensión (HTA) dejan el medicamento prescrito el primer año de diagnóstico. Los ancianos, los que presentan varias comorbilidades, las personas con aislamiento social, las personas con bajos ingresos y los pacientes con estados depresivos son una población de riesgo para el incumplimiento de los tratamientos^1-3.

Disponemos de estudios de adherencia con variables de resultado, en los que se observa que una buena adherencia al tratamiento antihipertensivo implica un menor grado de morbimortalidad [IR 0,62 (0,40-096)]⁴. Un reciente metaanálisis demostró que la adherencia al tratamiento mejora la calidad de vida en personas hipertensas-⁵. El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de las estrategias de mejora del cumplimiento terapéutico en pacientes con HTA esencial.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline de los últimos 10 años con las palabras clave: hypertension, patient compliance, medication adherence. Así mismo se revisaron los artículos que figuraban en la Biblioteca Cochrane Plus y en las actualizaciones de UpToDate. También se consultaron las recomendaciones de las principales Sociedades Científicas.

¿Cómo mejorar el cumplimiento de los tratamientos?

Mejorar los conocimientos y actitudes sobre la enfermedad

En general los ensayos con intervenciones educacionales a pacientes o profesionales no están relacionados con importantes reducciones de la presión arterial⁶. En una revisión Cochrane⁷ que agrupa 20 ensayos clínicos (EC) sobre intervenciones educacionales dirigidas al paciente y al profesional, la diferencia de medias de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) no fue estadísticamente significativa.

Recuerdos en el horario y toma de medicación

Glynn⁷ revisó 8 EC con intervenciones dirigidas a recordar al paciente sus citas y a favorecer el autocontrol de la eficacia del tratamiento. Los resultados agrupados se asociaron con una mejoría durante el seguimiento (odds ratio de las pérdidas durante el seguimiento 0,4; IC95 %: 0,3-0,5); no tenemos datos para afirmar que sistema recordatorio es el más eficaz. Una reciente revisión Cochrane de 9 estudios con 23.555 pacientes concluye que dar feedback al médico respecto de las tasas adherencia de sus pacientes con enfermedades crónicas no mejora significativamente el cumplimiento terapéutico⁸.

Simplificar el tratamiento

La adherencia al tratamiento también se puede mejorar mediante la simplificación de tratamiento⁹. Una revisión Cochrane evalúa 9 EC sobre la simplificación de los regímenes de tratamiento¹⁰ y concluye que los regímenes de dosificación simplificados mejoraron el cumplimiento en siete de cada nueve estudios, con una mejoría en el cumplimiento cifrada en 8-19,6 %. Con la terapia combinada hay una mayor probabilidad de alcanzar el objetivo de presión arterial en pacientes con valores de presión arterial más altos¹¹. El uso de polipastillas (combinaciones farmacológicas de dosis fijas) simplifica mucho el número de dosis de los fármacos y es un interesante campo en la mejora de la adherencia¹².

Atención a cargo de farmacéuticos y enfermeros

La participación de enfermeros y farmacéuticos en el abordaje de la HTA ha obtenido beneficio cuando su tarea implicó la educación del paciente, el asesoramiento y la evaluación de la adherencia al tratamiento¹³.

La revisión sistemática realizada por Glynn en el 2010 agrupa a 12 EC con atención por parte de farmacéuticos o enfermeras. Los resultados agrupados muestran que la diferencia de medias para la PAS fue de -13 mmHg a 0 mmHg; para la PAD fue de -8 mmHg a 0 mmHg. Los autores de la revisión concluyen que la atención a cargo estos profesionales sanitarios puede ser una excelente manera de prestar asistencia, ya que la mayoría de los EC se asocian a un mejor control de la presión arterial⁷. El modelo ABM basado en citas concertadas para sincronizar la recogida de medicación en la farmacia comunitaria demostró efectividad en una reciente revisión¹⁴.

Automonitorización

Existen 18 EC sobre el efecto de la automonitorización de la PA por parte del paciente⁷. Los datos agrupados de estos estudios mostraron que la automonitorización se asoció con una reducción significativa de la PAS media de -2,5 mmHg (IC95 %: -3,7 a -1,3 mmHg). En la PAD se demostró un descenso más modesto de -1,8 mmHg (IC95 %: -2,4 a -1,2 mmHg). La televigilancia en el domicilio demostró ser útil en pacientes con HTA. Diversos estudios han confirmado que la transmisión electrónica de la automedida de la PA favorece una mejor adherencia al régimen de tratamiento y un control más eficaz de la HTA¹⁵.

Estrategias de ayuda en las decisiones: decisiones compartidas

El estilo de comunicación recomendado para intentar mejorar el cumplimiento de los tratamientos es un estilo centrado en el paciente. Deberemos tener siempre en cuenta los aspectos éticos y la autonomía del paciente a la hora de abordar el cumplimiento de los tratamientos¹⁶. Implicar al paciente en la toma de decisiones e intentar una integración colaborativa resulta beneficioso en el abordaje de las enfermedades crónicas. Disponemos de estudios en pacientes hipertensos en los que con la estrategia de la toma de decisiones compartidas se mejora la adherencia terapéutica y el control de la HTA¹⁷. Existen estudios con SDM en distintos profesionales de la salud como médicos, farmacéuticos, enfermeros y dietistas¹⁸.

Técnicas de Entrevista Motivacional

Basadas en los estadios del cambio de Prochaska y Di Clemente, demostraron beneficio para las mejoras en el estilo de vida y la adherencia a los tratamientos¹⁹. Existen tres revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos realizados con esta técnica que presenta una mejora estadísticamente significativa frente a las intervenciones convencionales estimada en una IR 1.55 (1,40-1,71)²⁰.

El beneficio de la entrevista motivacional está validada en diversos profesionales sanitarios tanto médicos, enfermeros como farmacéuticos²¹.

Estrategias para combatir las barreras de soporte social y familiar

Existen interesantes estudios de intervención comunitaria sobre problemas cardiovasculares con programas de ayuda entre personas adultas, similar a otras organizaciones de autoayuda. No requiere la presencia activa de médicos ni enfermeros y se centra en el empoderamiento del paciente y la formación de pacientes expertos y agentes comunitarios. Sus resultados señalan una mejora en la adherencia y consecución de los objetivos de salud cardiovascular en enfermedades crónicas^22,23.

Costes

Muchos estudios corroboran que el elevado precio de los fármacos prescritos influye en el incumplimiento terapéutico²⁴. Se debe prescribir el mínimo de dosis posibles, usar medicamentos genéricos e informar al paciente sobre las opciones de fármacos más baratas disponibles. Con el uso de la medicación más barata se intenta reducir los costes y evitar barreras en el acceso a los medicamentos^17,25.

Intervenciones organizativas

En la revisión sistemática de Glynn de 2010 se analizan 9 EC con intervenciones organizativas para mejorar la atención a los pacientes con HTA. El mayor ensayo clínico es el Hypertension Detection and Follow-Up Program²⁶ que obtiene, sobre 10.940 personas, reducciones apreciables en la PAS y en la PAD. A los cinco años de seguimiento estas reducciones en la presión arterial se asociaron con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas del 28,6 %. Las medidas organizativas de este estudio consistieron en una atención gratuita, seguimiento activo con visitas de manera regular y un uso escalonado de la farmacoterapia antihipertensiva.

Estrategias de intervención combinadas

Como el incumplimiento terapéutico es tema complejo, en el que influye diversidad de factores, parece lógico diseñar intervenciones con múltiples estrategias para intentar su mejora²⁷. En este sentido, existen trabajos en que, realizando intervenciones múltiples como recordatorios, pastilleros para organizar la medicación, la automonitorización de la presión arterial, la simplificación del tratamiento, el apoyo por farmacéuticos o enfermeras, intervenciones familiares, o la facilitación de material educacional al paciente, se consiguen mejoras en el cumplimiento²⁸.

En otra revisión sistemática sobre adherencia terapéutica, realizada por Haynes y colaboradores, se analizan 70 EC y encuentran 83 tipos de intervenciones diferentes. Concluyen que las intervenciones multifactoriales son las más eficaces en la modificación de la adherencia a los tratamientos a largo plazo.

Debido a la heterogeneidad de los estudios no se puede precisar el efecto individual de cada estrategia sobre el control de la HTA, ni qué combinación es la más efectiva²⁹. Márquez y colaboradores refieren que en pacientes de alto riesgo cardiovascular y mal controlados con este tipo de intervenciones se puede conseguir el control de la PA en 2 de cada 3 pacientes y es necesario tratar a 5 pacientes para evitar 1 caso de mal control de la HTA³⁰.

Conclusiones

Se recomienda implicar al paciente en la toma de decisiones. El estilo de entrevista clínica deberá ser centrado en el paciente con incorporación de técnicas motivacionales.

Las estrategias de mejora que demostraron mayor efectividad en el cumplimiento del tratamiento de la hipertensión arterial fueron: la simplificación del tratamiento, los sistemas recordatorios de citas, la automonitorización de la presión arterial, las mejoras organizativas y la atención por parte de enfermeros y farmacéuticos.

Se recomiendan la combinación de diferentes intervenciones frente a intervenciones aisladas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Morris AB, Pharm D, Jingjin L, Kroenke K, Bruner-England TE, Young JM, et al. Factors Associated with Drug Adherence and Blood Pressure Control in Patients with Hypertension. Pharmacotherapy. 2006; 26: 483-92.
2. Abegaz TM, Shehab A, Gebreyohannes EA, Bhagavathula AS, Elnour AA. Nonadherence to antihypertensive drugs: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017; 96: e5641. doi: 10.1097/MD.0000000000005641.
3. WHO. Adherence to long-therm therapics. Evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2004. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42682/1/9241545992.pdf.
4. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immordino V, et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients. Circulation. 2009; 120: 1598-605.
5. Souza AC, Borges JW, Moreira TM. Quality of life and treatment adherence in hypertensive patients: systematic review with meta-analysis. Rev Saude Publica. 2016; 50: 71.
6. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med. 2006; 144: 485-95.
7. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2010; (3): CD005182.
8. Zaugg V, Korb-Savoldelli V, Durieux P, Sabatier B. Providing physicians with feedback on medication adherence for people with chronic diseases taking long-term medication. Cochrane Database Syst Rev. 2018; (1): CD012042.
9. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001; 23: 1296-310.
10. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD004804.
11. Lopatowska P, Mlodawska E, Tomaszuk-Kazberuk A, Banach M, Malyszko J. Adhering to the principles of clinical pharmacology – the correct fixed combinations of antihypertensive drugs. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018; 11: 165-70.
12. Muntner P, Mann D, Wildman RP, Shimbo D, Fuster V, Woodward M. Projected impact of polypill use among US adults: Medication use, cardiovascular risk reduction, and side effects. Am Heart J. 2011; 161: 719-25.
13. Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Nayak S, Lewis R, et al. Quality improvement strategies for hypertension management: a systematic review. Med Care. 2006; 44: 646-57.
14. Nguyen E, Sobieraj DM. The impact of appointment-based medication synchronization on medication taking behaviour and health outcomes: A systematic review. J Clin Pharm Ther. 2017; 42: 404-13.
15. Morak J, Kumpusch H, Hayn D, Modre-Osprian R, Schreier G. Design and evaluation of a telemonitoring concept based on NFC-enabled mobile phones and sensor devices. IEEE transactions on information technology in biomedicine: a publication of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society 2012; 16: 17-23.
16. Mariampillai JE, Eskås PA, Heimark S, Larstorp AC, Fadl Elmula FE, Høieggen A. Apparent treatment-resistant hypertension – patient-physician relationship and ethical issues. Blood Press. 2017; 26: 133-8.
17. Kambhampati S, Ashvetiya T, Stone NJ, Blumenthal RS, Martin SS. Shared Decision-Making and Patient Empowerment in Preventive Cardiology. Curr Cardiol Rep. 2016; 18: 49.
18. Tinsel I, Buchholz A, Vach W, Siegel A, Dürk T, Buchholz A, et al. Decision-making in antihypertensive therapy: a cluster randomised controlled trial. BMC Fam Pract. 2013; 14: 135.
19. Miller W, Rollnick S. Motivational Interviewing. Third Edition. The Guilford Press, 2013.
20. Lundahl BW, Moleni T, Burke BL, Butters R, Tollefson D, Butler C, et al. Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Educ Couns. 2013; 93: 157-68.
21. Ma C, Zhou Y, Zhou W, Huang C. Evaluation of the effect of motivational interviewing counselling on hypertension care. Patient Educ Couns. 2014; 95: 231-7.
22. Fuster V, Kelly BB, Vedanthan R. Promoting global cardiovascular health: moving forward. Circulation. 2011; 123: 1671-8.
23. Vedanthan R, Kamano JH, Naanyu V, Delong AK, Were MC, Finkelstein EA, et al. Optimizing linkage and retention to hypertension care in rural Kenya (LARK hypertension study): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014; 15: 143.
24. Costa FV. Improving Adherence to Treatment and Reducing Economic Costs of Hypertension: The Role of Olmesartan-Based Treatment. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2017; 24: 265-74.
25. Choudhry NK, Denberg TD, Qaseem A, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Improving Adherence to Therapy and Clinical Outcomes While Containing Costs: Opportunities From the Greater Use of Generic Medications: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2016; 164: 41.
26. The effect of treatment on mortality in “mild” hypertension: results of the Hypertension Detection and Follow-up Program. N Engl J Med 1982; 307: 976-80.
27. Menendez C, Lopez XL, Gamarra T, Alonso A, Cubiella J. Adherence to Treatment in Hypertension. Adv Exp Med Biol – Advances in Internal Medicine. 2016.
28. Marquez E, Martell N, Gil VF, De la Figuera M, Casado JJ, Martín de Pablos Jl, et al. Efficacy of a home blood pressure monitoring programme on therapeutic compliance in hypertensión. The EAPACUM-HTA study. J Hypertens. 2006; 24: 169-75.
29. Morrissey EC, Durand H, Nieuwlaat R, Navarro T, Haynes RB, Walsh JC et al. Effectiveness and content analysis of interventions to enhance medication adherence and blood pressure control in hypertension: A systematic review and meta-analysis. Psychol Health. 2017; 32: 1195-232.
30. Márquez E, De la Figuera M, Franch J, Llisterri JL, Gil V, Martín de Pablos JL, et al. Do Patients With High Vascular Risk Take Antihypertensive Medication Correctly? Cumple-MEMS Study. Rev Esp Cardiol. 2012; 65: 544-50.