¿Cumplen los pacientes el tratamiento pautado? Mejorar la adherencia en pacientes con hipertensión arterial esencial: objetivo de todos - Medicina General y de Familia
ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

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Información del artículo


Historia del artículo:

Recibido el 17 de julio de 2018
Aceptado el 8 de abril de 2019
On-line el 25 de julio de 2019


Palabras clave:

Hipertensión arterial
Cumplimentación terapéutica
Adherencia terapéutica


*Autor para correspondencia

Correo electrónico:
martinmenendezrodriguez@hotmail.com
(M. Menéndez Rodríguez).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2019.012


Keywords:

High blood pressure
Treatment compliance
Treatment adherence

Luis Menéndez Rodrígueza,*, Trinidad Gamarra Mondelob, Martín Menéndez Rodríguezc, Olalla Quintairos Velosod, Santiago Fernández Blase, Xosé Luis López Álvarez-Muiñoe

aFacultad de Medicina. Universidad de Salamanca. bCentro de Salud Pontedeva. Orense. cCentro de Salud Chile. Valencia. dCentro de Salud/PAC de Castro Caldelas. Orense. eCentro de Salud Mariñamansa-A Cuña. Orense.

Resumen

La falta de cumplimiento terapéutico es un fenómeno común en la práctica asistencial. No existe un perfil definido del paciente incumplidor, pero los ancianos, los que presentan varias comorbilidades, las personas con aislamiento social, las personas con bajos ingresos y los pacientes con estados depresivos son una población de riesgo para el incumplimiento de los tratamientos. Las intervenciones de mejora deben incidir en no penalizar al paciente. El estilo de entrevista clínica deberá ser centrado en el paciente. Las técnicas de entrevista motivacional han demostrada eficacia. Las estrategias de mejora que demostraron mayor efectividad en el cumplimiento del tratamiento de la hipertensión arterial fueron: la simplificación del tratamiento, los sistemas recordatorios de citas, la automonitorización de la presión arterial, la toma de decisiones compartidas con el paciente, las mejoras organizativas y la participación de enfermeros y farmacéuticos. Existe consenso para aplicar varias estrategias de mejora de manera simultánea.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Do patients comply with the treatment guidelines? Improving the compliance in patients with essential high blood pressure: everyone’s goal

Abstract


Lack of therapeutic compliance is a common phenomenon in the care practice. There is no existing defined profile of the non-complying patient. However, the elderly, those who have several comorbidities, persons with social isolation, persons with low income and patients with depressive conditions are a population at risk of non-compliance of the treatments. Actions to improve this must not stress the penalization of the patient. The clinical interview style should be focused on the patient. Motivational interview techniques have been shown to be effective. Improvement strategies that have demonstrated the best effectiveness in treatment compliance of high blood pressure have been: simplifying the treatment, appointment reminder systems, self-monitoring of the blood pressure, shared decision making with the patient, organizational improvements and participation of nurses and pharmacists. There is a consensus to apply several improvement strategies simultaneously.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Aproximadamente el 50 % de los pacientes con hipertensión (HTA) dejan el medicamento prescrito el primer año de diagnóstico. Los ancianos, los que presentan varias comorbilidades, las personas con aislamiento social, las personas con bajos ingresos y los pacientes con estados depresivos son una población de riesgo para el incumplimiento de los tratamientos1-3.

Disponemos de estudios de adherencia con variables de resultado, en los que se observa que una buena adherencia al tratamiento antihipertensivo implica un menor grado de morbimortalidad [IR 0,62 (0,40-096)]4. Un reciente metaanálisis demostró que la adherencia al tratamiento mejora la calidad de vida en personas hipertensas-5. El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de las estrategias de mejora del cumplimiento terapéutico en pacientes con HTA esencial.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline de los últimos 10 años con las palabras clave: hypertension, patient compliance, medication adherence. Así mismo se revisaron los artículos que figuraban en la Biblioteca Cochrane Plus y en las actualizaciones de UpToDate. También se consultaron las recomendaciones de las principales Sociedades Científicas.

¿Cómo mejorar el cumplimiento de los tratamientos?

Mejorar los conocimientos y actitudes sobre la enfermedad

En general los ensayos con intervenciones educacionales a pacientes o profesionales no están relacionados con importantes reducciones de la presión arterial6. En una revisión Cochrane7 que agrupa 20 ensayos clínicos (EC) sobre intervenciones educacionales dirigidas al paciente y al profesional, la diferencia de medias de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) no fue estadísticamente significativa.

Recuerdos en el horario y toma de medicación

Glynn7 revisó 8 EC con intervenciones dirigidas a recordar al paciente sus citas y a favorecer el autocontrol de la eficacia del tratamiento. Los resultados agrupados se asociaron con una mejoría durante el seguimiento (odds ratio de las pérdidas durante el seguimiento 0,4; IC95 %: 0,3-0,5); no tenemos datos para afirmar que sistema recordatorio es el más eficaz. Una reciente revisión Cochrane de 9 estudios con 23.555 pacientes concluye que dar feedback al médico respecto de las tasas adherencia de sus pacientes con enfermedades crónicas no mejora significativamente el cumplimiento terapéutico8.

Simplificar el tratamiento

La adherencia al tratamiento también se puede mejorar mediante la simplificación de tratamiento9. Una revisión Cochrane evalúa 9 EC sobre la simplificación de los regímenes de tratamiento10 y concluye que los regímenes de dosificación simplificados mejoraron el cumplimiento en siete de cada nueve estudios, con una mejoría en el cumplimiento cifrada en 8-19,6 %. Con la terapia combinada hay una mayor probabilidad de alcanzar el objetivo de presión arterial en pacientes con valores de presión arterial más altos11. El uso de polipastillas (combinaciones farmacológicas de dosis fijas) simplifica mucho el número de dosis de los fármacos y es un interesante campo en la mejora de la adherencia12.

Atención a cargo de farmacéuticos y enfermeros

La participación de enfermeros y farmacéuticos en el abordaje de la HTA ha obtenido beneficio cuando su tarea implicó la educación del paciente, el asesoramiento y la evaluación de la adherencia al tratamiento13.

La revisión sistemática realizada por Glynn en el 2010 agrupa a 12 EC con atención por parte de farmacéuticos o enfermeras. Los resultados agrupados muestran que la diferencia de medias para la PAS fue de -13 mmHg a 0 mmHg; para la PAD fue de -8 mmHg a 0 mmHg. Los autores de la revisión concluyen que la atención a cargo estos profesionales sanitarios puede ser una excelente manera de prestar asistencia, ya que la mayoría de los EC se asocian a un mejor control de la presión arterial7. El modelo ABM basado en citas concertadas para sincronizar la recogida de medicación en la farmacia comunitaria demostró efectividad en una reciente revisión14.

Automonitorización

Existen 18 EC sobre el efecto de la automonitorización de la PA por parte del paciente7. Los datos agrupados de estos estudios mostraron que la automonitorización se asoció con una reducción significativa de la PAS media de -2,5 mmHg (IC95 %: -3,7 a -1,3 mmHg). En la PAD se demostró un descenso más modesto de -1,8 mmHg (IC95 %: -2,4 a -1,2 mmHg). La televigilancia en el domicilio demostró ser útil en pacientes con HTA. Diversos estudios han confirmado que la transmisión electrónica de la automedida de la PA favorece una mejor adherencia al régimen de tratamiento y un control más eficaz de la HTA15.

Tabla 1 – Principales predictores de la falta de adherencia a los tratamientos.
Tabla 2 – Estrategias sobre el tratamiento antihipertensivo según la American Heart Association/American Collegue of Cardiology.
Tabla 3 – Estrategias para mejorar la adherencia del paciente según la Guía Canadiense de Hipertensión Arterial.

Estrategias de ayuda en las decisiones: decisiones compartidas

El estilo de comunicación recomendado para intentar mejorar el cumplimiento de los tratamientos es un estilo centrado en el paciente. Deberemos tener siempre en cuenta los aspectos éticos y la autonomía del paciente a la hora de abordar el cumplimiento de los tratamientos16. Implicar al paciente en la toma de decisiones e intentar una integración colaborativa resulta beneficioso en el abordaje de las enfermedades crónicas. Disponemos de estudios en pacientes hipertensos en los que con la estrategia de la toma de decisiones compartidas se mejora la adherencia terapéutica y el control de la HTA17. Existen estudios con SDM en distintos profesionales de la salud como médicos, farmacéuticos, enfermeros y dietistas18.

Técnicas de Entrevista Motivacional

Basadas en los estadios del cambio de Prochaska y Di Clemente, demostraron beneficio para las mejoras en el estilo de vida y la adherencia a los tratamientos19. Existen tres revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos realizados con esta técnica que presenta una mejora estadísticamente significativa frente a las intervenciones convencionales estimada en una IR 1.55 (1,40-1,71)20.

El beneficio de la entrevista motivacional está validada en diversos profesionales sanitarios tanto médicos, enfermeros como farmacéuticos21.

Estrategias para combatir las barreras de soporte social y familiar

Existen interesantes estudios de intervención comunitaria sobre problemas cardiovasculares con programas de ayuda entre personas adultas, similar a otras organizaciones de autoayuda. No requiere la presencia activa de médicos ni enfermeros y se centra en el empoderamiento del paciente y la formación de pacientes expertos y agentes comunitarios. Sus resultados señalan una mejora en la adherencia y consecución de los objetivos de salud cardiovascular en enfermedades crónicas22,23.

Costes

Muchos estudios corroboran que el elevado precio de los fármacos prescritos influye en el incumplimiento terapéutico24. Se debe prescribir el mínimo de dosis posibles, usar medicamentos genéricos e informar al paciente sobre las opciones de fármacos más baratas disponibles. Con el uso de la medicación más barata se intenta reducir los costes y evitar barreras en el acceso a los medicamentos17,25.

Intervenciones organizativas

En la revisión sistemática de Glynn de 2010 se analizan 9 EC con intervenciones organizativas para mejorar la atención a los pacientes con HTA. El mayor ensayo clínico es el Hypertension Detection and Follow-Up Program26 que obtiene, sobre 10.940 personas, reducciones apreciables en la PAS y en la PAD. A los cinco años de seguimiento estas reducciones en la presión arterial se asociaron con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas del 28,6 %. Las medidas organizativas de este estudio consistieron en una atención gratuita, seguimiento activo con visitas de manera regular y un uso escalonado de la farmacoterapia antihipertensiva.

Estrategias de intervención combinadas

Como el incumplimiento terapéutico es tema complejo, en el que influye diversidad de factores, parece lógico diseñar intervenciones con múltiples estrategias para intentar su mejora27. En este sentido, existen trabajos en que, realizando intervenciones múltiples como recordatorios, pastilleros para organizar la medicación, la automonitorización de la presión arterial, la simplificación del tratamiento, el apoyo por farmacéuticos o enfermeras, intervenciones familiares, o la facilitación de material educacional al paciente, se consiguen mejoras en el cumplimiento28.

En otra revisión sistemática sobre adherencia terapéutica, realizada por Haynes y colaboradores, se analizan 70 EC y encuentran 83 tipos de intervenciones diferentes. Concluyen que las intervenciones multifactoriales son las más eficaces en la modificación de la adherencia a los tratamientos a largo plazo.

Debido a la heterogeneidad de los estudios no se puede precisar el efecto individual de cada estrategia sobre el control de la HTA, ni qué combinación es la más efectiva29. Márquez y colaboradores refieren que en pacientes de alto riesgo cardiovascular y mal controlados con este tipo de intervenciones se puede conseguir el control de la PA en 2 de cada 3 pacientes y es necesario tratar a 5 pacientes para evitar 1 caso de mal control de la HTA30.

Tabla 4 – Estrategias para maximizar la adherencia al plan terapéutico antihipertensivo según la National Heart Foundation of Australia.
Tabla 5 – Intervenciones de mejora en la adherencia al tratamiento antihipertensivo: estrategias prácticas.

Conclusiones

Se recomienda implicar al paciente en la toma de decisiones. El estilo de entrevista clínica deberá ser centrado en el paciente con incorporación de técnicas motivacionales.

Las estrategias de mejora que demostraron mayor efectividad en el cumplimiento del tratamiento de la hipertensión arterial fueron: la simplificación del tratamiento, los sistemas recordatorios de citas, la automonitorización de la presión arterial, las mejoras organizativas y la atención por parte de enfermeros y farmacéuticos.

Se recomiendan la combinación de diferentes intervenciones frente a intervenciones aisladas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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