ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 16 de diciembre de 2019
Aceptado el 27 de agosto de 2020
On-line el 9 de septiembre de 2020


Palabras clave:
Carcinoma epidermoide
Pulmón
Cuero cabelludo


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
patriciamarias@hotmail.com
(P. Martínez Arias).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2020.046


Keywords:

Squamous cell carcinoma
Lung
Scalp

Patricia Martínez Ariasa,*, José Antonio López Freireb

aCentro de Salud Abrantes, Madrid. bCentro de Salud de Colmenar de Oreja (Madrid).


Resumen


Se presenta un caso clínico de una paciente de 73 años que acude a consulta refiriendo aparición de unos bultos en la cabeza, de varios meses de evolución, que se le revientan y ulceran. No le duelen ni le pican. A la exploración, se aprecian dos tumoraciones en cuero cabelludo ulceradas y con costra, sin signos de sobreinfección bacteriana. Tras valoración preferente por dermatología, y con la correspondiente biopsia se llega al diagnóstico de carcinoma epidermoide. Por otro lado, la paciente fue tratada recientemente con antibiótico ante la sospecha de neumonía, pero en la radiografía de control aparece de nuevo una imagen de condensación pulmonar. Ante la sospecha de malignidad se deriva a neumología, donde se evidencia la existencia de enfermedad tumoral metastásica, con afectación pulmonar, entre otras. En este artículo se pretende señalar la importancia de la dermatología como manifestación de muchas enfermedades sistémicas, más allá de la afectación única de la piel.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Doctor, can you look at these lumps I have on my head?

Abstract


We report a case of a 73-year-old patient who told having lumps in the head, which had been developing for several months and were ulcerated. These lumps do not hurt or itch. On examination, two ulcerated and crusted scalp tumors were seen, with no signs of bacterial superinfection. After preferential assessment by dermatology, and thanks to the corresponding biopsy, the diagnosis of squamous cell carcinoma is reached. On the other hand, the patient was recently treated with an antibiotic on suspicion of pneumonia, but on the radiographic control again appears an image of pulmonary condensation. Given the suspicion of malignancy, she is referred to pneumology, where metastatic tumor disease, with pulmonary involvement is established. This article aims to point out the importance of dermatology as a clue of many systemic diseases, beyond the unique skin affectation.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 73 años de edad, sin antecedentes personales de interés, salvo ser ex-fumadora, y con antecedentes familiares de cáncer orofaríngeo (padre) y cáncer de pulmón (hermano).

Acude a la consulta de atención primaria porque desde hace varios meses tiene unos bultos en la cabeza que se le revientan y ulceran, pero no le duelen ni le pican; por eso había preferido esperar a que le desaparecieran. Como las lesiones no mejoraban, sino que iban a más, decide consultar.

No refiere sensación distérmica ni sudoración nocturna. No presenta clínica respiratoria ni tampoco otros síntomas, salvo una ligera molestia en la clavícula derecha, donde también se ha notado un bulto. Estuvo en tratamiento antibiótico por sospecha de neumonía hace menos de un mes, pero refiere que ya se encuentra bien de los síntomas respiratorios.

Durante la exploración se aprecian dos tumoraciones en el cuero cabelludo, ulceradas y con costra, sin signos de sobreinfección bacteriana.

Se remite a la paciente a Dermatología por sospecha de malignidad debida al aspecto macroscópico de las lesiones (Fig. 1).

Figura 1 – Tumoración ulcerada y con costra en el cuero cabelludo.

Figura 1 – Tumoración ulcerada y con costra en el cuero cabelludo.

Por otro lado, palpamos la clavícula. Apreciamos asimetría con respecto a la otra, con una zona engrosada donde la paciente refiere palparse el bulto.

Por último, respecto a la revisión tras la neumonía, la paciente está afebril en el momento actual. Tiene una presión arterial de 125/85 mmHg y una saturación de oxígeno de 96 %. Presenta buen estado general. En la auscultación pulmonar se percibe hipoventilación leve en el pulmón derecho.

A la vista de este hallazgo se decide adelantar unos días la radiografía de control, así como solicitar radiografía de clavícula.

Acude unos días más tarde para ver los resultados:

  • Radiografía de tórax (Fig. 2): imagen de masa pulmonar parahiliar derecha en regiones adyacentes al lóbulo medio y segmento anterior del lóbulo superior derecho, con un tamaño de 32,7 mm (transversal) x 51,3 mm (cráneo-caudal); engrosamiento hiliar derecho adyacente multinodular, compatible con conglomerado linfadenopático, aunque no se puede descartar que se trate de otra parte de la masa pulmonar antes referida; pérdida leve de volumen del pulmón derecho, con desviación mediastínica ipsilateral y elevación del hemidiafragma derecho, probablemente relacionados con atelectasias segmentarias obstructivas ocasionadas por la masa parahiliar derecha; no se observan derrames pleurales.
  • Radiografía de clavícula (Fig. 3): lesión lítica con fractura asociada en el tercio distal de la clavícula derecha.
Figura 2 – Radiografía póstero-anterior y lateral del tórax.

Figura 2 – Radiografía póstero-anterior y lateral del tórax.

Con estos hallazgos, se remite a la paciente a Neumología para completar el estudio por sospecha de malignidad.

La paciente ya ha sido vista en Dermatología y nos pide que le informemos del resultado de las biopsias que le hicieron. Las dos lesiones del cuero cabelludo corresponden a sendos carcinomas epidermoides.

Se le informa del carácter maligno de las lesiones; como aún no está realizado el estudio de extensión no podemos aventurar si las lesiones son metástasis de un cáncer de pulmón, pero es una posibilidad.

Durante los siguientes días se recibe a la paciente en diversas visitas para apoyo y gestión de las emociones, así como para ir facilitándole la información disponible.

Figura 3 – Radiografía de la clavícula.

Figura 3 – Radiografía de la clavícula.

En Neumología solicitan estudio completo, tomografía computarizada (TAC) y posteriormente tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TAC).

Sus informes refieren la presencia de una masa hipermetabólica de localización parahiliar derecha en el lóbulo superior derecho, con nódulos pulmonares satélites en el lóbulo inferior derecho y adenopatía precarinal derecha, sugestiva de malignidad; hallazgos sugestivos de metástasis:

  • Engrosamientos nodulares pleurales hipermetabólicos.
  • Múltiples lesiones óseas hipermetabólicas, predominantemente líticas.
  • Lesión ocupante de espacio (LOE) hepática en el segmento 4.
  • Lesiones ocupantes de espacio de localización peripancreática.
  • Lesión hipermetabólica sobre la suprarrenal derecha.
  • Lesión hipermetabólica en el borde superior del trapecio derecho.

Tras muchas otras pruebas para estudio de extensión, incluyendo estudios de anatomía patológica, inmunohistoquímica y moleculares, no se consigue identificar el origen del tumor primario. El diagnóstico queda como carcinoma de origen desconocido (muestra de epidermoide en la mama, la piel y la citología pleural) junto con adenocarcinoma en partes blandas; afectación múltiple (pulmonar, pleural, adrenal, ósea, cutánea y probablemente muscular).

Se instaura tratamiento con quimioterapia con intención paliativa.

Comentario

El carcinoma epidermoide de la piel es un tumor maligno que típicamente se desarrolla en áreas de fotoexposición. Se puede presentar como una amplia variedad de lesiones, incluyendo pápulas, placas, nódulos, que a su vez pueden ser hiperqueratósicos, ulcerados…

Se puede desarrollar en cualquier superficie cutánea, incluyendo la cabeza, el cuello, el tronco, las extremidades, la mucosa oral, la piel periungueal o las áreas anogenitales.

El aspecto macroscópico del tumor espinocelular invasivo se suele correlacionar con el grado de diferenciación tumoral. Las lesiones bien diferenciadas suelen ser pápulas, placas o nódulos indurados e hiperqueratósicos, de aproximadamente 0,5 a 1,5 cm de diámetro, pero pueden ser mucho mayores. Sin embargo, las lesiones pobremente diferenciadas suelen ser pápulas o nódulos friables, sin la hiperqueratosis característica de los bien diferenciados; pueden tener ulceración, áreas de hemorragia o de necrosis. Las lesiones invasivas suelen ser asintomáticas, pero también pueden doler o picar.

Puede haber síntomas neurológicos locales (debidos a invasión perineural) en hasta un tercio de pacientes con carcinoma epidermoide de alto riesgo1.

Aunque estas características sugieran el diagnóstico de carcinoma epidermoide, para el diagnóstico definitivo sigue siendo necesaria la confirmación mediante estudio anatomopatológico, que además es útil para establecer la afectación perineural, la diferenciación y el espesor tumorales, factores importantes para el estadiaje y el pronóstico.

En caso de sospecha de carcinoma espinocelular invasivo, la biopsia debe extenderse hasta la dermis reticular para permitir una valoración adecuada de la enfermedad invasiva1. Al remitir la biopsia, se debe incluir información sobre localización anatómica y tamaño de la lesión si el paciente tiene factores de riesgo para padecer carcinoma espinocelular (inmunosupresión, haber recibido radioterapia o ser trasplantado de órgano sólido)2.

Los carcinomas espinocelulares invasivos tienen queratinocitos displásicos que implican al espesor total de la epidermis y que penetran en la membrana basal para invadir la dermis o tejidos más profundos. Los que están bien diferenciados contienen queratinocitos atípicos que se agrandan ligeramente a expensas del citoplasma; la queratinización suele estar presente. En los mal diferenciados, los queratinocitos son anaplásicos, con poca evidencia de diferenciación o queratinización. Ocasionalmente, el origen queratinocítico de las células solo puede ser determinado por inmunohistoquímica. Existen algunas variantes histopatológicas de carcinomas invasivos3-5.

Muchas otras lesiones pueden asemejarse a un carcinoma epidermoide (inflamatorias u otras malignas o premalignas). Cuando se diagnostica un carcinoma epidermoide se debe realizar la exploración completa de la piel, incluyendo palpación de ganglios linfáticos y búsqueda de signos de enfermedad metastásica.

El tumor primario de origen desconocido es una entidad relativamente común: representa el 4-5 % de todos los cánceres invasivos6. En esta categoría se engloban tumores muy diferentes entre sí, lo que hace difícil el diseño e interpretación de estudios. Los pacientes con tumor primario de origen desconocido típicamente debutan con síntomas debidos a las metástasis y las pruebas diagnósticas suelen fracasar a la hora de identificar el tumor primario. Se suelen clasificar en las siguientes categorías, dependiendo del resultado de la biopsia inicial: adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, tumor neuroendocrino y tumores pobremente diferenciados. Cada grupo tiene unas características, abordaje, tratamiento y pronóstico diferentes.

Como en el caso que se presenta se descubrieron dos tipos de tumor, se comenta a continuación el abordaje tanto de tumores tipo adenocarcinoma como de carcinoma epidermoide de origen desconocido:

  • Adenocarcinoma. Suele afectar al hígado, los pulmones, los ganglios linfáticos y los huesos. En series de pacientes con adenocarcinoma de origen primario desconocido, los órganos más frecuentemente afectados fueron pulmón, páncreas, árbol hepatobiliar y riñón, lo que constituye hasta dos tercios de los casos7. Sin embargo, también se identificaron tumores de una amplia variedad de localizaciones. Para el estudio se emplean técnicas de imagen: TAC, mamografía, RMN, PET-TAC, estudios de laboratorio con marcadores (aunque generalmente estos no son útiles en estos casos ni para el diagnóstico ni para el pronóstico) y técnicas de inmunohistoquímica o moleculares.
  • Carcinoma epidermoide. Es raro en ausencia de un tumor primario conocido, salvo en pacientes que presentan una masa cervical. Dependiendo de la afectación ganglionar se dirigirá el estudio hacia unas localizaciones u otras. También se emplean técnicas moleculares para identificar el tumor primario.

Para finalizar, se considera realizar tratamiento con quimioterapia empírica en pacientes en quienes las pruebas diagnósticas fallan y no se consigue identificar el tumor primario: este es el tratamiento de elección.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


  1. Reule RB, Golda NJ, Wheeland RG. Treatment of cutaneous squamous cell carcinoma with perineural invasion using Mohs micrographic surgery: report of two cases and review of the literature. Dermatol Surg. 2009; 35: 1559-66.
  2. Work Group, Invited Reviewers, Kim JYS, Kozlow JH, Mittal B, Moyer J, et al. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 560-78.
  3. Yanofsky VR, Mercer SE, Phelps RG. Histopathological variants of cutaneous squamous cell carcinoma: a review. J Skin Cancer 2011; 2011: 210813.
  4. Petter G, Haustein UF. Histologic subtyping and malignancy assessment of cutaneous squamous cell carcinoma. Dermatol Surg. 2000; 26: 521-30.
  5. Auerbach A, Mulvaney P, Goldberg D, Foley E, Maloney M. Single-Cell Squamous Carcinoma: An Underreported High-Risk Variant. Dermatol Surg 2016; 42(suppl 1): S2-7.
  6. Greco FA, Hainsworth JD. Cancer of unknown primary site. En: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: JB Lippincott; 2011. p. 2033.
  7. Pentheroudakis G, Golfinopoulos V, Pavlidis N. Switching benchmarks in cancer of unknown primary: from autopsy to microarray. Eur J Cancer. 2007; 43: 2026-36.