Artículo de Revisión

*Autor para correspondencia

Correo electrónico:
megocheaga@telefonica.net
(M.I. Egocheaga Cabello).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2018.021

Vicente Palomo Sanz, María Isabel Egocheaga Cabello*

Grupo de Patología Cardiovascular de la SEMG

Referencia bibliográfica: Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Rev Esp Cardiol. 2018 [En prensa]. doi: 10.1016/j.recesp.2018.01.001

Consensus document on the perioperative and periprocedural management of antithrombotic treatment: anticoagulation

Se trata de un Documento de Consenso coordinado desde el Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología y certificado por 22 Sociedades Científicas implicadas en los diversos procedimientos quirúrgicos o intervencionistas que pueden necesitar los pacientes anticoagulados en su atención antes, durante o después del procedimiento. Estas Sociedades Científicas son: Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, Sociedad Española de Cirugía Torácica- Cardiovascular (SECTCV), Asociación Española de Cirujanos, Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Sociedad Española de Patología Digestiva, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Española de Neurocirugía, Sociedad Española de Oftalmología, Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA), Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista, Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Asociación Española de Urología, Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

El objetivo de este documento de consenso es proponer una serie de recomendaciones prácticas acerca del abordaje perioperatorio y peri-procedimiento de los pacientes con tratamiento antitrombótico, con el fin de facilitar y homogeneizar la práctica clínica diaria. Inicialmente se estructuró en dos documentos, uno para abordaje de la anticoagulación y otro para el de la antiagregación. Finalmente, por motivos editoriales, se fundió en una única publicación. Este comentario está dedicado a la parte de anticoagulación.

El documento describe en primer lugar las características principales e indicaciones de los fármacos antitrombóticos, ya sean antagonistas de la vitamina K (AVK), acenocumarol y warfarina, o bien anticoagulantes de acción directa (ACOD), como dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y edoxaban.

Se hace referencia a continuación a la estratificación del riesgo tromboembólico de los pacientes. Se clasifica dicho riesgo en alto, moderado o bajo según la probabilidad de sufrir un accidente tromboembólico, de acuerdo con la propuesta de la 9ª Conferencia del American College of Chest Physicians (ACCP). En el caso de la fibrilación auricular el Consenso recomienda el uso de la escala CHA2DS2-VASc y tiene en cuenta el tiempo transcurrido desde el último ictus.

Un punto fuerte de este Consenso es el acuerdo alcanzado en la estratificación del riesgo hemorrágico del procedimiento a realizar. En el material suplementario se ofrece una exhaustiva tabla que recoge la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas o procedimientos que puede precisar un paciente en tratamiento antitrombótico. Se establecen tres grupos (bajo, medio y alto) en función de las características del procedimiento, de la probabilidad de sangrado, del órgano implicado y de la posibilidad de hacer una hemostasia adecuada.

El siguiente apartado del Consenso detalla las recomendaciones de retirada y reintroducción del tratamiento anticoagulante en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de las intervenciones quirúrgicas regladas, resumido en un práctico algoritmo, según el fármaco anticoagulante utilizado y el riesgo hemorrágico de la intervención. En este apartado se habla asimismo de la necesidad o no de la terapia “puente” y de cuándo y cómo reintroducir el anticoagulante tras la intervención.

El último punto se centra en la intervención quirúrgica urgente en los pacientes anticoagulados, los agentes de reversión y los agentes hemostáticos. El consenso detalla que si el INR fuera menor de 1,5 en el caso de los pacientes anticoagulados con AVK, la intervención puede realizarse sin demora. En el caso de los anticoagulados con ACOD, si la ratio de tromboplastina parcial activada para dabigatrán, o la ratio del tiempo de protrombina para el resto, fuera menor de 1,2, igualmente el procedimiento quirúrgico se puede realizar de inmediato. En caso contrario, habría que diferir la intervención o administrar, en el caso de los AVK, 10 mg de vitamina K vía intravenosa y esperar 6-8 horas, por lo que su utilidad es limitada. En los pacientes anticoagulados con dabigatrán que precisen intervención urgente, esta se puede plantear de inmediato administrando su agente de reversión (idarucizumab), mientras que para el resto de los ACOD no existe agente de reversión en la actualidad, aunque se encuentra en fase de desarrollo el andexanet alfa. La última parte de este punto describe los agentes hemostáticos o procoagulantes, preparados que aportan factores y otras sustancias de la cascada de la coagulación, que contribuyen a la génesis de trombina y, por tanto, a una hemostasia eficaz, pero no antagonizan los efectos del anticoagulante.

Conclusiones

Este documento sintetiza de una forma sencilla, práctica y fácil de aplicar, las recomendaciones más importantes en los procedimientos quirúrgicos o intervencionistas, urgentes o no, que deban efectuarse a los pacientes anticoagulados. Se aconseja finalmente en el Consenso adaptar estas recomendaciones a cada realidad específica, mediante la creación de grupos de trabajo multidisciplinares locales.

Repercusión del documento de consenso para el médico de familia

Este documento pone claridad en el complejo manejo de los pacientes antiagregados o anticoagulados que precisan someterse a un procedimiento quirúrgico o invasivo (escopia, intervencionismo radiológico…), sea urgente o no.

Es un documento claro y muy útil, se acompaña de algoritmos y tablas ilustrativas. Intenta que todos los profesionales implicados en el seguimiento del paciente con tratamiento antitrombótico empleen de forma similar estos fármacos en situaciones tan frecuentes como los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y proporcionen información homogénea al paciente para mejorar la eficacia y seguridad de estos tratamientos.

Documento de consenso acerca del manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico
  • Autores: David Vivas, Inmaculada Roldán, Raquel Ferrandis, Francisco Marín, Vanessa Roldán, Antonio Tello-Montoliu, Juan Miguel Ruiz-Nodar, Juan José Gómez-Doblas, Alfonso Martín, Juan Vicente Llau, María José Ramos-Gallo, Rafael Muñoz, Juan Ignacio Arcelus, Francisco Leyva, Fernando Alberca, Raquel Oliva, Ana María Gómez, Carmen Montero, Fuat Arikan, Luis Ley, Enrique Santos-Bueso, Elena Figuero, Antonio Bujaldón, José Urbano, Rafael Otero, Juan Francisco Hermida, Isabel Egocheaga, José Luis Listerri, José María Lobos, Olga Madridano, José Luis Ferreiro.
  • Revisores: Concepción Cassinello, Aurelio Gómez-Luque, Francisco Hidalgo, Pilar Sierra, Pascual Marco Vera, José Mateo Arranz, Vicente Palomo Sanz, Adrián Guerrero, Manuel Anguita.
  • Revista Española de Cardiología 2018 [En prensa].