ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 12 de mayo de 2020
Aceptado el 6 de agosto de 2020
On-line el 9 de septiembre de 2020


Palabras clave:
Enfermedad antimembrana basal glomerular
Síndrome de goodpasture
Anticuerpos antimembrana basal glomerular
Hemorragia alveolar
Glomerulonefritis rápidamente progresiva


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
AnaM_Guallar@hotmail.com
(A.M. Guallar Marqués).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2020.042


Keywords:

Antiglomerular basement membrane disease
Goodpasture’s syndrome
Antiglomerular basement membrane antibody
Alveolar hemorrhage
Rapidly progressive glomerulonephritis

Ana María Guallar Marquésa, Joan Izquierdo Alabaua, Fermina Beramendi Garciandíab, Victoria Estabén Boldovaa, Yulia Perovaa, María Victoria Martínez Sáncheza

aServicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel. bServicio de Urgencias Extrahospitalarias. Pamplona.


Resumen


La enfermedad antimembrana basal glomerular, también llamada enfermedad de Goodpasture, es una enfermedad rara autoinmune. Se trata de un subtipo de vasculitis sistémica de pequeño vaso cuya patogenia se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos dirigidos principalmente a la membrana basal glomerular y alveolar. El epitopo específico de dichos autoanticuerpos se encuentra en el dominio no colagenoso-1 de la cadena alfa-3 del colágeno tipo IV (α3(IV)NC1).

Posee una distribución por edad bimodal, con un pico de incidencia en la tercera y séptima década, y su desarrollo se ha relacionado con diferentes factores genéticos y ambientales.

La mayoría de pacientes presentan una glomerulonefritis rápidamente progresiva y el 50 % de casos una hemorragia alveolar concomitante.

El diagnóstico requiere demostrar la presencia de autoanticuerpos anti-MBG en la circulación sanguínea, o depósitos lineales de inmunoglobulinas mediante inmunofluorescencia directa sobre una biopsia renal.

El tratamiento consiste en la combinación de plasmaféresis, corticoterapia e inmunosupresores.

Presentamos el caso de una paciente de 17 años con hemorragia alveolar y presencia de autoanticuerpos anti-membrana basal glomerular circulantes, pero sin afectación renal. Incluir esta patología dentro del diagnóstico diferencial de las hemorragias alveolares permite un diagnóstico y tratamiento previo a la aparición de lesiones renales irreversibles y, por tanto, un mejor pronóstico.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Anti-glomerular basement membrane disease with isolated alveolar hemorrhage

Abstract


Anti–glomerular basement membrane disease, also called Goodpasture disease, is a rare autoinmune disease. It is a subtype of small vessel systemic vasculitis characterized by the presence of autoantibodies, which are directed mainly against the glomerular or alveolar basement membranes. The specific epitope of these autoantibodies is the non-collagenous domain-1 of the alpha-3 chain of type IV collagen (α3(IV)NC1).

It has a bimodal age distribution, with one peak in the third decade and another in the seventh decade. In addition, its development has been related to different genetic and environmental factors.

The majority of patients usually present rapidly progressive glomerulonephritis and about 50% of cases have concomitant alveolar hemorrhage.

The diagnosis requires demonstration of circulating anti-glomerular basement membrane autoantibodies, or a linear deposition of immunoglobulins through direct inmunofluorescence on renal biopsy.

The treatment consists of the combination of plasmapheresis, immunosuppressive therapy and corticosteroids.

We analyzed the case of a 17-year-old patient with alveolar hemorrhage and circulating anti-glomerular basement membrane autoantibodies, but without renal involvement. Including this pathology in the differential diagnosis of alveolar hemorrhages, allows early diagnosis and treatment, so we avoid the appearance of irreversible renal lesions, and improve the renal prognosis.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 17 años de edad, sin alergias medicamentosas ni antecedentes médico-quirúrgicos relevantes. Fumadora activa durante los últimos 3 años. Comenzó con fiebre y tos con esputos hemoptoicos que se trataron con ibuprofeno y amoxicilina oral. Tras una semana de tratamiento, la fiebre ha remitido, pero persiste hemoptisis, disnea de mínimos esfuerzos y astenia. Tres días después, presenta cuadro presincopal con disnea, motivo por el que acude a Urgencias.

A su llegada a Urgencias, la paciente impresiona de gravedad, a pesar de encontrarse afebril y estable hemodinámicamente. En la exploración presenta palidez mucocutánea, taquicardia e hipoventilación del hemitórax derecho con saturación de oxígeno de 87 %, que mejora con actocortina 100 mg intravenosa y oxigenoterapia, sin otros hallazgos.

Electrocardiograma con ritmo sinusal a 120 latidos por minuto.

Leucocitosis (11.700) sin neutrofilia; hemoglobina 4,6 g/dl, hematocrito 14,4 %, hemoglobina 14 g/dl 6 meses antes.

En la bioquímica se observa proteína C reactiva 26,3 mg/dl.

La gasometría arterial presenta pH 7,46, pO2 79 mmHg, pCO2 27 mmHg y bicarbonato 19,2 mEq/l. Se le trasfunden tresconcentrados de hematíes y se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona (2 g) y levofloxacino (500 mg) intravenosos.

Ante la sospecha de hemorragia alveolar se realiza TAC de tórax, en la que se observan extensas consolidaciones pulmonares parcheadas en ambos hemitórax, con predominio derecho; la afectación del hemitórax izquierdo es predominantemente en vidrio deslustrado, que puede corresponder con hemorragia alveolar dado el contexto clínico (Figs. 1 y 2).

Se realiza ingreso en UCI y posteriormente paso a Medicina Interna.

Figura 1 – TAC con contraste. Corte coronal torácico.

Figura 1 – TAC con contraste. Corte coronal torácico.

Figura 2 – TAC con contraste. Corte axial torácico.

Figura 2 – TAC con contraste. Corte axial torácico.

Durante el ingreso en Medicina Interna la paciente se mantiene estable clínicamente y con mejoría analítica. Persisten crepitantes basales bilaterales y necesidad de oxigenoterapia.

Se realiza fibrobroncoscopia que confirma la hemorragia pulmonar y titulación de anticuerpos anti-MBG 308 UI/ml, por lo que se decide la realización de plasmaféresis.

Durante el ingreso la paciente continúa estable clínicamente, ya sin necesidad de oxigenoterapia y con auscultación pulmonar anodina.

Se inicia plasmaféresis y tratamiento inmunosupresor con 2 ciclos de ciclofosfamida (500 mg intravenosa) a lo que responde con buena tolerancia.

Antes del alta, el título de anticuerpos anti-MBG es negativo. Cabe destacar que la paciente mantiene durante todo el episodio función renal analíticamente normal y sedimento urinario sin alteraciones.

Tras el alta hospitalaria, la paciente recibirá 4 ciclos más de ciclofosfamida (500 mg) intravenosa. Además, por vía oral recibirá prednisona (30 mg), profilaxis antibiótica con sulfametoxazol/trimetoprima (800/160 mg) y triptorelina, análogo de la GnRH, como protección ovárica dada la edad de la paciente.

Ante el contexto clínico, la confirmación de hemorragia pulmonar presente, y la positividad de los anticuerpos anti-MBG, se diagnostica de enfermedad por anticuerpos anti-MBG con hemorragia pulmonar secundaria, también llamada enfermedad de Goodpasture, y anemia posthemorrágica.

Comentario

La enfermedad antimembrana basal glomerular (Anti-MBG) se caracterizada por la presencia de autoanticuerpos contra la membrana basal alveolar y glomerular. Su incidencia se encuentra por debajo del millón de habitantes por año en la población europea1. Cerca del 50 % presentan glomerulonefritis rápidamente progresiva junto a hemorragia alveolar, mientras la mayoría restante glomerulonefritis aislada, y solo el 5 % como hemorragia alveolar aislada2. La mayoría requieren diálisis en el momento de diagnóstico o durante el desarrollo. Sin embargo existe un subgrupo de pacientes con función renal normal3.

En 1919 Ernest Goodpasture describió una glomerulonefritis rápidamente progresiva con hemorragia alveolar concomitante. Fue 39 años después, cuando Stanton y Tange usaron por primera vez el término de síndrome de Goodpasture1,4,5. Actualmente este término se utiliza para la asociación de hemorragia alveolar y glomerulonefritis, sin valorar la etiología; mientras, el término de enfermedad de Goodpasture se reserva para casos con anticuerpos anti-MBG1,4. Siguiendo estas descripciones, nuestro caso hace referencia a una enfermedad de Goodpasture sin afectación renal.

Se trata de una vasculitis sistémica de pequeño vaso, en la que solo se ven afectados los capilares cuya membrana basal contiene el antígeno α3(IV)NC1, dominio no colagenoso 1 de la cadena α3 del colágeno tipo IV4. Habitualmente son inmunoglobulinas (Ig) G1 o G3. Los anticuerpos pueden preceder a la clínica varios meses3.

Se ha relacionado con personas genéticamente susceptibles, las cuales presentan HLA DR-2, DR15 o DR41,4,5. Además, se han sugerido factores genéticos protectores, principalmente HLA DR1 o DR75. También se ha valorado la influencia de factores ambientales, los cuales todavía no están bien definidos1,4:

  • En el sistema respiratorio: infecciones virales de vías respiratorias altas, inhalación de hidrocarburos y tabaquismo2,4.
  • En el renal: infecciones urinarias, litotricias o glomerulonefritis previas1,4.

Otro desencadenante estudiado es el alemtuzumab, usado en la terapia de la esclerosis múltiple1.

Su distribución por edad es bimodal. Por una parte, en la tercera década, con mayor frecuencia en varones y clínica pulmonar y renal; por otra parte, en la séptima década, cuando es más común la afectación renal aislada1,4.

A raíz de esto, la clínica pulmonar llamativa de nuestro caso concuerda con la edad con la que se ha presentado la enfermedad. Además, posee un factor desencadenante conocido, el tabaco. Sería interesante valorar si existe una susceptibilidad genética, mediante un estudio del HLA.

Hasta en un 50 % de casos la clínica es la asociación de glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar. Ocasionalmente se puede presentar como una glomerulonefritis aislada (hasta un 30-40 % de casos) o una hemorragia alveolar aislada (aproximadamente 5 %)4. En conjunto la afectación pulmonar se presenta en 32-64 % de los pacientes5. Aunque el epitopo también se encuentran en menor medida en la membrana de Bruch, plexo coroideo y cóclea, raramente producen clínica1,4.

La afectación renal supone una de las glomerulonefritis más agresivas, pues puede presentar: síndrome nefrítico, hematuria, proteinuria y fallo renal agudo4. La afectación pulmonar se presenta como disnea y dificultad respiratoria y, a veces, hemoptisis. Las pruebas de imagen pueden revelar infiltrados alveolares, que no son específicos4. La hemorragia alveolar puede preceder a las anormalidades renales semanas e incluso años2.

Otros síntomas pueden ser tos, cansancio, fiebre, o pérdida de peso, que se relacionan con altos niveles de uremia por insuficiencia renal o con anemia por hemorragia alveolar4.

El diagnóstico se basa en confirmar la presencia de anticuerpos anti-MBG. En sangre se usa el ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas), o el Western blot, más sensible, pero habitualmente restringido solo a investigación. La inmunofluorescencia indirecta es una alternativa, pero aporta mayor número de falsos negativos. Hasta un 10% de casos no se detectan anticuerpos anti-MBG circulantes1.

En ausencia de anticuerpos circulantes, y si hay clínica renal, se puede utilizar la inmunofluorescencia directa. Se considera la técnica de diagnóstico gold standard, aunque requiere de biopsia renal. Se caracteriza clásicamente por un depósito lineal de IgG a lo largo de los capilares glomerulares, y depósito de C3 y C1q1. En la microscopía óptica se observa principalmente una glomerulonefritis necrosante focal o segmentaria rápidamente progresiva. Hasta un 95 % poseen semilunas; en un 80 % de las mismas la afectación supera el 50 % de los glomérulos1,5.

En nuestro caso la positividad serológica de anticuerpos anti-MBG permitió el diagnóstico definitivo, a pesar de la ausencia de clínica renal. Se desestimó la biopsia renal al carecer de beneficio diagnóstico y no existir signos renales. La hemorragia alveolar se diagnosticó mediante fibrobroncoscopia, por lo que no necesitó otros estudios.

El tratamiento principal consiste en plasmaféresis para eliminar los anticuerpos, junto con corticoides e inmunosupresores, para evitar su nueva formación. De primera elección la ciclofosfamida1,5. En casos graves puede ser necesaria la diálisis o trasplante renal1.

El pronóstico se relaciona con el inicio precoz del tratamiento: evitar lesiones renales irreversibles. El grado de morbilidad se ha relacionado con el nivel de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico: pacientes con una lesión renal asintomática, cuya primera manifestación ya es la oligoanuria, poseen peor pronóstico; mientras, la hemoptisis motiva el diagnóstico precoz, y por tanto, mejor pronóstico1.

Las recaídas son poco habituales, pero se ha visto una mayor relación en pacientes continuamente expuestos al tabaco o a hidrocarburos. La posibilidad de recidiva en un riñón trasplantado es mayor si se realiza con anticuerpos circulantes. Se recomienda su realización tras mínimo 6 meses sin detección de anticuerpos1.

En nuestro caso se prefirió la utilización de ciclofosfamida con protección ovárica, pese a estar en edad fértil. Sin embargo, el rituximab puede ser una alternativa en casos en que la ciclofosfamida tenga efectos adversos1. Ante la gran afectación orgánica, se decidió la administración de una pauta de corticoides de inducción intravenosa, aunque se puede usar también la vía oral1. Ante la ausencia de afectación renal, el diagnóstico precoz debido a la hemoptisis, y la buena respuesta al tratamiento, nuestro caso presenta bastantes factores de buen pronóstico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


  1. McAdoo SP, Pusey CD. Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. CJASN. 2017; 12: 1162-72.
  2. Lazor R, Bigay-Gamé L, Cottin V, Cadranel J, Decaux O, Fellrath J-M, et al. Alveolar Hemorrhage in Anti-Basement Membrane Antibody Disease: A Series of 28 Cases. Medicine. 2007; 86: 181-93.
  3. Zhao J, Cui Z, Yang R, Jia X, Zhang Y, Zhao M. Anti-glomerular basement membrane autoantibodies against different target antigens are associated with disease severity. Kidney Int. 2009; 76: 1108-15.
  4. Pusey CD. Anti-glomerular basement membrane disease. Kidney International. 2003; 64: 1535-50.
  5. L’Imperio V, Ajello E, Pieruzzi F, Nebuloni M, Tosoni A, Ferrario F, et al. Clinicopathological characteristics of typical and atypical anti-glomerular basement membrane nephritis. J Nephrol. 2017; 30: 503-9.
  6. Pedchenko V, Bondar O, Fogo AB, Vanacore R, Voziyan P, Kitching AR, et al. Molecular Architecture of the Goodpasture Autoantigen in Anti-GBM Nephritis. N Engl J Med. 2010; 363: 343-54.