ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 5 de septiembre de 2019
Aceptado el 6 de abril de 2020
On-line el 15 de junio de 2020


Palabras clave:
Borreliosis
Borrelia burgdorferi
Enfermedad de Lyme


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
javier_busta1@hotmail.com
(J. Bustamante Odriozola).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2020.014


Keywords:

Borreliosis
Borrelia burgdorferi
Lyme disease

Javier Bustamante Odriozolaa,*, Álvaro Pérez Martína, Daniel Martínez Revueltab,  Meryam Maamar El Asric, Ana Gutiérrez Pérez de Lisd, Alberto Morán Caballeroe

aCentro de Salud Isabel II-Centro, Santander. bCentro de Salud Astillero. cCentro de Salud Camargo Interior. dCentro de Salud Camargo Costa. eCentro de Salud El Alisal, Santander. Cantabria.


Resumen


La enfermedad de Lyme es una zoonosis producida por picadura de garrapata que transmite la espiroqueta Borrelia burgdorferi. La clínica es variable y depende de la fase en que se encuentre el paciente tras la picadura. Es característico el eritema migratorio, pero pudiendo haber manifestaciones sistémicas en otros lugares (cardiacas, reumatológicas…).

Salvo lesiones cutáneas sugestivas de ello, el diagnóstico suele requerir la sospecha inicial junto con serología. Es importante recordar que la sospecha debe iniciarse si el área es endémica, aunque no se refiera picadura en la zona.

El tratamiento de elección es la doxiciclina. Existen terapias alternativas con cefalosporinas, macrólidos o penicilínicos. En estos pacientes hay que vigilar durante las primeras 48 horas la posible aparición de una reacción de Jarisch-Herxheimer.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Lyme disease

Abstract


Lyme disease is a zoonosis caused by the bite of a tick that transmits the Borrelia burgdorferi spirochetes. The symptoms are variable and depend on the phase the patient is in after the bite. Migrating redness is characteristic, however there can be systemic manifestations in other sites (cardiac, rheumatological, etc.).

Unless skin lesions suggesting it are present, diagnosis generally requires an initial suspicion together with serology. It is important to remember that suspicion should begin if the area is endemic, although no bites have been reported in the area.

Treatment of choice is doxycycline. There are alternative treatments with cephalosporins, macrolides or penicillins. These patients must be monitored during the first 48 hours for the possible appearance of a Jarisch-Herxheimer reaction.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 59 años de edad, que acude a la consulta por aparición de una lesión en la cara interna del cuádriceps izquierdo.

La paciente refiere que hace una semana fue de ruta por el bosque. Allí sufrió una picadura de garrapata, que se extrajo de forma completa y satisfactoria, en la cara interna de cuádriceps izquierdo. A los cuatro días de la misma aparece una lesión en la piel, eritematosa, de unos 4-5 cm, no dolorosa ni pruriginosa. No refiere fiebre, artromialgias, parestesias, dolor torácico, palpitaciones u otra clínica asociada.

Durante la exploración física la lesión se objetiva en la cara interna del cuádriceps izquierdo, de unos 4 cm, con forma de diana, el borde externo más eritematoso y punto central eritematoso; los alrededores son más blanquecinos (Fig. 1).

En la analítica no se objetiva ningún parámetro alterado; la serología de Borrelia burgdorferi también es negativa.

Dada la cronología de los acontecimientos y la aparición de la lesión, se diagnostica de enfermedad de Lyme en fase de infección temprana localizada.

Se decide tratamiento con doxiciclina (100 mg cada 12 horas durante 14 días). La lesión mejora y no se presentan complicaciones posteriores.

Figura 1 – Eritema migrans.

Figura 1 – Eritema migrans.

Comentario

La borreliosis de Lyme (BL) es una zoonosis transmitida por la picadura de la garrapata del género Ixodes. El agente etiológico es la espiroqueta Borrelia burgdorferi. Las genospecies que comúnmente infectan a los humanos en los Estados Unidos y en Europa son B. burgdorferi ss, B. afzelii, B. garinii. El reservorio lo conforman diversas especies de mamíferos (roedores, ciervo, oveja, cabra, vaca…). El hombre infectado es un huésped casual y no actúa como reservorio1.

La incidencia en España es difícil de determinar porque no se considera una enfermedad de declaración obligatoria. Se estima que se producen alrededor de 0,25 casos por cada 100.000 habitantes. Se han descrito casos en Galicia, Asturias, Cantabria, País Vasco, Castilla-León, Madrid, Cataluña y Andalucía2.

La enfermedad de Lyme se caracteriza por ser una enfermedad multisistémica, que se puede presentar con una gran variedad de manifestaciones clínicas. Atendiendo al curso evolutivo se distinguen tres fases:

  • Infección temprana localizada. Se da en el primer mes de exposición a la garrapata. Puede manifestarse con síntomas gripales inespecíficos y aparición del eritema migratorio (EM), que es una pápula o mácula que se extiende sin dolor y adopta forma de diana, con el centro más claro. La cuarta parte de los pacientes no lo padece.
  • Infección temprana diseminada. Se produce después de varias semanas o meses de la exposición. Se la ha denominado “la gran imitadora”, debido a la enorme variabilidad clínica que presenta. Estas son algunas de sus manifestaciones3:
    • Cutáneas. eritema migratorio multifocal (lesiones anulares diseminadas más pequeñas que) y linfocitoma cutis (nódulos violáceos).
    • Neurológicas. Son las más frecuentes. La tríada típica consiste en meningitis linfocitaria, neuropatía craneal y radiculoneuritis. El facial es el par craneal más afectado, pero pueden afectarse también V, VI y VIII. En Europa es muy frecuente el síndrome o meningopolineuritis de Bammwart, que consiste en una radiculopatía con signos de meningitis, caracterizada por dolor neuropático, generalmente facial y con ausencia de cefalea.
    • Cardiacas. Son infrecuentes y toman la forma de bloqueo aurículo-ventricular de cualquier grado. Habitualmente son transitorias4.
    • Osteomusculares. Artromialgias típicamente cambiantes. En esta fase también pueden presentarse episodios de artritis, que suele cursar en brotes en forma de monoartritis u oligoartritis, sobre todo de grandes articulaciones.
    • Otras manifestaciones. Oculares (conjuntivitis, iridociclitis, queratitis, coroiditis, vasculitis retiniana, neuritis óptica), miositis, paniculitis, osteomielitis, hepatitis, esplenomegalia, orquitis…
  • Infección tardía o persistente. Puede aparecer meses o años después de la picadura en pacientes no tratados. Las manifestaciones que más frecuentemente se describen son reumatológicas (artritis de Lyme, oligoartrtitis inflamatoria), neurológicas (encefalomielitis progresiva, polineuritis axonal) y cutáneas (acrodermatitis crónica atrófica).

El diagnóstico precisa de una sospecha clínica, que deberá ser confirmada posteriormente con pruebas serológicas. Para ello, debe existir al menos el riesgo de exposición a garrapatas. La constatación en la anamnesis de la picadura de garrapata no es imprescindible, aunque suele ser orientativa.

Para confirmar la presencia de Borrelia en el organismo se pueden utilizar métodos microbiológicos directos o indirectos. Los directos implican la confirmación de la presencia de la espiroqueta mediante cultivo, su visualización por microscopía o mediante la detección de su ADN por métodos de PCR; los indirectos (serológicos) detectan anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi.

El periodo ventana es de dos a cuatro semanas tras el inóculo, durante el cual la serología será negativa; por ello en ese lapso de tiempo solo serán útiles los métodos directos. Transcurrido el periodo ventana, se produce la seroconversión.

En caso de serología negativa y clínica de menos de 30 días pero con alta sospecha de borreliosis, se recomienda serología 2-4 semanas más tarde, por la posibilidad de tratarse de un momento previo a la seroconversión5.

El tratamiento de elección es la doxiciclina; en niños y gestantes la amoxicilina. En caso de alergia a los betalactámicos se pueden utilizar también los macrólidos. En el abordaje de la infección temprana localizada se pueden emplear la doxiciclina, amoxicilina cefuroxima o azitromicina; la doxiciclina es la de elección. En las infecciones tempranas diseminadas o en infección tardía persistente, la doxiciclina sigue siendo de elección en pauta más prolongada; como alternativa se encuentra la ceftriaxona.

Como en otras enfermedades producidas por espiroquetas, hay que vigilar la posible aparición de la reacción de Jarisch-Herxheimer durante las primeras 48 horas del tratamiento. Se manifiesta como aumento de temperatura, leucopenia, taquicardia e hipotensión coincidiendo con la antibioterapia6. Se trata con antipiréticos, aunque algunos autores aconsejan el tratamiento con corticoides (prednisolona 10-20 mg cada 8 horas durante 3 días)7

Responsabilidades éticas

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


  1. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet. 2012; 379: 461-73.
  2. Escudero-Nieto R, Guerrero-Espejo A. Enfermedad producidas por Borrelia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(4):232-40.
  3. Coyle PK, Schutzer SE. Neurologic aspects of Lyme disease. Med Clin North Am. 2002; 86: 261-84.
  4. Fish AE, Pride YB, Pinto DS. Lyme carditis. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22: 275-88, vi.
  5. Alcalde-Encinas MD, Peñalver-González E, Pavia AR, Tornel Sánchez G. Utilidad diagnóstica de la serología en Borrelia Burgdorferi en Cartagena. Cartas al director. Rev Clin Esp. 2010; 210: 314.
  6. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089-134.
  7. Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar A, et al.; Syphilis Guidelines Revision Group 2008, Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. Int J STD AIDS. 2008; 19: 729-40.