ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 4 de febrero de 2020
Aceptado el 23 de octubre de 2020
On-line el 23 de diciembre de 2020


Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma
Cefalea


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
javier_busta1@hotmail.com
(J. Bustamante Odriozola).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2020.059


Keywords:

Subarachnoid hemorrhage
Aneurysm
Headache

Javier Bustamante Odriozolaa, Pablo Menéndez Fernández-Mirandab, Marta Drake Pérezb, Álvaro Pérez Martína, Daniel Martínez Revueltac, Patricia Fierro Andrésd

aCentro de Salud Isabel II-Centro. Santander. bServicio de Radiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
cCentro de Salud de Astillero. dCentro de Salud José Barros. Camargo. Cantabria


Resumen


La hemorragia subaracnoidea aneurismática es un sangrado secundario a rotura aneurismática en el cual la sangre se colecciona en el espacio subaracnoideo. La hemorragia subaracnoidea es una emergencia y necesita atención médica inmediata, lo que hace fundamental su sospecha diagnóstica.

Esta deberá ser realizada en función de la clínica, para lo cual es fundamental el reconocimiento de los signos de alarma de una cefalea, ya que en ese caso habrá que realizar pruebas complementarias, siendo la TAC de elección.

El tratamiento será principalmente endovascular y requerirá un tratamiento precoz para mejorar el pronóstico en el paciente.

En atención primaria es fundamental discernir entre las cefaleas urgentes y las que no lo son.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Aneurysmatic subarachnoid hemorrhage: headache with alarming symptoms

Abstract


Aneurysmal subarachnoid hemorrhage is a bleeding secondary to aneurysmal rupture, collecting blood in the subarachnoid space. Subarachnoid hemorrhage is an emergency and needs immediate medical attention, which makes its diagnostic suspicion fundamental.

The diagnostic suspicion will have to be carried out according to the clinic, for which the recognition of the headache warning signs is essential, since in the case of a suspicion of a headache with warning signs, complementary tests will have to be carried out, being of choice the CT scan.

The treatment will be mainly endovascular and will require early treatment to improve the prognosis in the patient.

In Primary Care level, a good orientation of headache is essential to distinguish between those that are urgent and those that are not.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 69 años de edad, remitida desde el centro de salud a Urgencias tras comenzar hace 5 horas con cefalea intensa asociada a náuseas, vómitos y diplopía. Refiere dolor cervical con discreta rigidez de nuca asociada. No refiere fiebre, ni cefaleas previas.

En la exploración física se objetiva dudosa rigidez de nuca así como una anisocoria izquierda con una pupila midriática hiporreactiva izquierda asociada a ptosis izquierda y limitación a la supraversión, abducción e infraversión de la mirada del ojo izquierdo, con diplopía en dichas direcciones. No se objetiva otra focalidad neurológica.

En la tomografía axial computerizada (TAC) se objetiva una hemorragia intraventricular con signos de hidrocefalia obstructiva y aneurisma en la arteria comunicante posterior izquierda. Los hallazgos sugieren rotura diferida/subaguda del aneurisma (Fig. 1).

Tras el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea aneurismática y aneurisma en la arteria comunicante posterior izquierda, se contacta con el Servicio de Neurorradiología intervencionista y se decide la realización de embolización de dicha arteria bajo anestesia general. No hay complicaciones posteriores.

Tras este procedimiento ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Allí persiste la misma clínica neurológica. Se pauta tratamiento con nimodipino y, ante estabilidad hemodinámica, se decide ingreso en la planta de Neurocirugía. Posteriormente mejora la clínica neurológica y es dada de alta con control en consulta.

Figura 1 – Aneurisma en la arteria comunicante posterior derecha.

Figura 1 – Aneurisma en la arteria comunicante posterior derecha.

Comentario

La presentación clásica de los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática es un dolor de cabeza intenso y repentino, típicamente descrito como “el peor dolor de cabeza de mi vida”1. Los síntomas comunes asociados a la HSA incluyen una breve pérdida del conocimiento, vómitos y dolor o rigidez de nuca.

La queja de la aparición repentina o rápida de dolor de cabeza intenso es lo suficientemente característica como para que la HSA siempre deba considerarse en la evaluación. Todos los pacientes con esta queja deben ser sometidos a una evaluación inmediata mediante TAC craneal, incluso quienes permanecen alerta y neurológicamente intactos en el momento del comienzo de la clínica2,3.

En pacientes neurológicamente intactos, con alta sospecha, se puede emplear la Regla de HSA de Ottawa, que incluye cualquiera de las siguientes características (sensibilidad de 100 % y especificidad de 15 % para el diagnóstico de HSA)2: edad superior a 40 años; dolor o rigidez de nuca; flexión cervical limitada; presencia de pérdida de conciencia; inicio del dolor durante el esfuerzo o cefalea tipo thunderclap (dolor máximo instantáneo)2.

El primer paso en el diagnóstico es la TAC craneal sin contraste. Se debe realizar una punción lumbar si la TAC es negativa3. La angiografía por TAC (angioTC) se usa cada vez más como alternativa a la angiografía por sustracción digital (ASD) en muchos pacientes con HSA, con lo que se evita la necesidad de la ASD en algunos casos durante la fase de abordaje pre-intervencionista4.

Después de una HSA, el paciente mantiene un riesgo sustancial de resangrado. La reparación de aneurismas con embolización endovascular es el único tratamiento efectivo para prevenir este episodio y debe realizarse tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas5. Algunos centros expertos informan de un tiempo medio para la reparación del aneurisma de 7 horas desde el ingreso6.

Entre las posibles complicaciones a destacar se encuentran el resangrado, el vasoespasmo y la isquemia cerebral retardada, la hipertensión intracraneal, la hiponatremia, las convulsiones, la anemia y otras complicaciones cardiovasculares.

La mortalidad a corto plazo de la HSA aneurismática es del 30 % bien por el sangrado o por algunas de sus complicaciones, mientras que a medio-largo plazo la mortalidad es superior a la de la población general con una ratio de 1,6 en pacientes con antecedente de HSA aneurismática intervenida7,8.

Es importante resaltar los signos de alarma de una cefalea, de cara a ser capaces de reconocer patología potencialmente grave que requiera de pruebas complementarias e incluso actuación inmediata. Dichos signos de alarma son: fiebre no explicable por otra causa; dolor intenso de inicio súbito; incremento de su intensidad con maniobras de Valsalva (excepto en caso de migraña); empeoramiento progresivo; refractaria a tratamiento adecuado; cuadro atípico con respecto a episodios previos; disminución del grado de conciencia o agitación psicomotriz; asociada a focalidad neurológica, crisis epilépticas, trastornos conductuales…; localización unilateral estricta (excepto en cefaleas primarias de localización unilateral); asociada a datos de hipertensión intracraneal (vómitos, papiledema) o signos meníngeos; inicio en mayores de 55 años; pacientes oncológicos o inmunocomprometidos o cefalea que despierte durante el sueño8.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


  1. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2000; 342: 29-36.
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  3. Edlow JA. Managing Patients with Nontraumatic, Severe, Rapid-Onset Headache. Ann Emerg Med. 2018; 71: 400-8.
  4. Villablanca JP, Martin N, Jahan R, Gobin YP, Frazee R, Duckwiler G, et al. Volume-rendered helical computerized tomography angiography in the detection and characterization of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2000; 93: 254-64.
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  9. Vázquez Lima M, Casal Codesido J. Guía de actuación en urgencias. Madrid: Médica Panamericana; 2017. p. 214.