Inflamación no traumática del tobillo: la importancia de la exploración bilateral

Janire Villar Ramosa,*, Antonio Altadill Bermejob, Aitana Cortés Ramosc

aCentro de Salud Dávila. Santander. bCentro de Salud Saja, Cabezón de la Sal (Cantabria). cCS Miribilla. Bilbao.

Resumen

La exploración física es una de las herramientas de trabajo más útiles que tenemos en atención primaria y que no debemos olvidar.

Presentamos el caso de un varón de 21 años, natural de Ecuador, que consulta por inflamación del tobillo izquierdo sin contusiones.

Efectivamente la inflamación se evidencia con la exploración, pero se muestra la bilateralidad del cuadro, momento en el que se plantean varias opciones diagnósticas y no lo que de entrada se podría etiquetar como celulitis.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Non-traumatic ankle swelling: the importance of a bilateral examination

Abstract

The physical examination is one of the most useful tools we have in primary care and must not be overlooked.

We present the case of a 21-year old male, native of Ecuador, who presented due to left ankle swelling without bruising.

The swelling was clearly seen with the examination, however, due to the bilaterality of the picture observed, several diagnostic options were considered and not that which originally could be labeled as cellulitis.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Varón de 21 años de edad, natural de Ecuador. Como único antecedente personal destaca una queratosis pilar en la cara externa y posterior de ambos brazos. No sigue ningún tratamiento de forma habitual y niega hábitos tóxicos.

Acude por presentar de manera súbita inflamación y eritema en el tobillo izquierdo desde hace aproximadamente 48 horas; en las últimas 24 horas se acompaña de artralgias. Refiere que hace un mes comenzó con lesiones vesículopustulosas no pruriginosas en la zona interdigital y plantar en dicho pie; ante la sospecha de micosis había iniciado tratamiento con cotrimoxazol, con lo que no se había producido mejoría clínica. No presenta aftas bucales, ni síntomas digestivos, ni respiratorios. Niega haber realizado viajes de forma reciente, ni caminar descalzo o acudir a piscinas públicas.

Durante la exploración física se observa temperatura de 37,7 ºC, presión arterial 120/76 mmHg y frecuencia cardiaca 68 lpm; consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico; cabeza y cuello sin hallazgos; auscultación cardiaca rítmica y sin soplos; auscultación pulmonar normal; abdomen: blando, depresible, no doloroso con la palpación, sin masas ni megalias, ruidos hidroaéreos presentes.

Exploración dérmica: pitting leve focal en dos uñas de las manos; inflamación, eritema y rubor local en ambos tobillos (más llamativos en el tobillo izquierdo, donde se acompaña de induración) con vesículas asociadas (Figs. 1 y 2); máculas hiperpigmentadas en la zona interdigital y pústulas con exudación maloliente y con dolor con la palpación y a la movilización; raquioniquia en la primera uña del pie izquierdo.

Analítica: PCR 7,1, tiempo de protrombina 69 %, leucocitos 11.500 (segmentados 71,4 %, linfocitos 15,9 %, monocitos 10,6 %, eosinófilos 1,7 %, basófilos 0,4 %), hemoglobina 13,8, hematocrito 40,6 %, plaquetas 245.000, volumen plaquetario medio 7,6.

Cultivo de herida no quirúrgica: Streptococcus pyogenes.

Con todos los hallazgos descritos se llega al diagnóstico de celulitis secundaria a psoriasis pustulosa plantar de base, con o sin artropatía asociada. Se realiza por tanto el diagnóstico diferencial con patologías como micosis, intértrigo, artritis…

Precisa ingreso con hospitalización a domicilio para tratamiento endovenoso con ceftriaxona. Las lesiones y las pruebas complementarias mejoran significativamente. En el momento del alta se inicia la desescalada del tratamiento a amoxicilina-clavulánico por vía oral y seguimiento por Dermatología.

Figuras 1 y 2 – Máculas hiperpigmentadas plantares y pústulas con exudación. .

Comentario

El diagnóstico de la psoriasis es fundamentalmente clínico, por lo que es siendo necesaria una exploración física detallada y prestar especial atención a las zonas más frecuentemente afectadas.

Se trata de una enfermedad sistémica inflamatoria de carácter crónico, que puede cursar tanto con manifestaciones cutáneas como articulares; es más frecuente en torno a los 15-30 años de edad.

La manifestación con placas eritemato-descamativas bien delimitadas (70-80 %) es la forma más frecuente, aunque existen otras como la psoriasis pustulosa (2-5 %), que cursa con lesiones pustulosas sobre una base eritematosa y que tiene tendencia a la generalización. Podemos diferenciar varios subtipos:

• La palmo-plantar, más frecuente en mujeres y fumadores, con afectación de las palmas de las manos.
• La generalizada, en la que predomina un eritema generalizado en el que aparecen múltiples pústulas que se acompañan en la mayoría de los casos de artralgias, fiebre, malestar general, e incluso llegar a precisar ingreso hospitalario.
• La acrodermatitis continua de Hallopeau, la forma más infrecuente, que aparece en zonas distales de los dedos de las manos y los pies y provoca una distrofia ungueal o afecta al hueso.

En nuestro caso el paciente consultaba por inflamación, eritema y dolor en el tobillo izquierdo. Fue durante la exploración cuando se evidenció la bilateralidad del cuadro, dato que nos hizo sospechar de una psoriasis pustulosa de base que podría haber evolucionado a una celulitis en el tobillo izquierdo.

La afectación cutánea suele generalmente preceder a la artritis; entre los diferentes tipos de psoriasis, la pustulosa es la que más se asocia a la artritis.

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Protección de personas

Los autores declaran tener el consentimiento verbal del paciente para la publicación de las imágenes en una revista científica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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2. Kastarinen H, Oksanen T, Okokon EO, Kiviniemi VV, Airola K, Jyrkkä J, et al. Topical anti-inflammatory agents for seborrhoeic dermatitis of the face or scalp. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (5): CD009446.