ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 6 de mayo de 2019
Aceptado el 6 de febrero de 2020
On-line el 30 de abril de 2020


Palabras clave:
Neumonitis
Metotrexato
Artritis reumatoide


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
eezubero@gmail.com
(E. Esteban-Zubero).


http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2020.006


Keywords:

Adrenal gland
Adrenal gland neoplasm
Adrenal incidentaloma

Eduardo Esteban-Zuberoa,*, Rubén Castejón-Morenoa, Cristina García-Muro b, Moisés Alejandro Alatorre-Jiménezc, Carlos Arturo López-Garcíad, Alejandro Marín-Medinae

aServicio de Urgencias. Hospital San Pedro. Logroño. bServicio de Pediatría. Hospital San Pedro Logroño. cDepartment of Pediatrics. SUNY Downstate. Brooklyn, NY, USA. dServicio de Patología. Hospital San José-TecSalud. Monterrey, Nuevo León, México. eDepartment of Genetics. Western Biomedical Research Center. Mexican Institute of Social Security. Guadalajara, México.


Resumen


El metotrexato es un análogo del ácido fólico que impide la proliferación celular inhibiendo de forma competitiva la enzima dihidrofolato reductasa; bloquea así la conversión de dihidrofolato a tetrahidrofolato. Este compuesto tiene acción antiinflamatoria e inmunomoduladora y es empleado como tratamiento crónico de enfermedades inflamatorias, artritis reumatoide y psoriasis.

En la literatura se observa que más del 50 % de los pacientes tratados con metotrexato presentarán al menos una reacción adversa; las más frecuentes son cutáneas, gastrointestinales o del sistema nervioso central. No suelen ser graves, pero hasta el 30 % de los pacientes se ven obligados a detener el tratamiento por la toxicidad.

Los efectos secundarios también pueden ser graves y potencialmente mortales; destacan la toxicidad pulmonar, la hepática y las alteraciones hematológicas. Entre las primeras se encuentra la neumonitis por metotrexato.

Realizamos una breve revisión sobre esta infrecuente patología.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Methotrexate-induced pneumonitis

Abstract


Methotrexate is an analogue of folic acid that inhibits cell proliferation by competitively inhibiting the enzyme dihydrofolate redctase, thus blocking the conversion of dihydrofolate to tetrahydrofolate. This compound has anti-inflammatory and immunomodulatory action, being used as a chronic treatment of inflammatory diseases, rheumatoid arthritis and psoriasis.

In the literature it is observed that more than 50% of patients treated with methotrexate will present at least one adverse reaction, being the most frequent at the cutaneous, gastrointestinal or central nervous system level. These alterations are usually not serious, but up to 30% of patients are forced to stop treatment secondary to toxicity.

Side effects may also be serious and life-threatening, highlighting pulmonary toxicity, hepatotoxicity and haematological alterations. Among the first is methotrexate pneumonitis.

We are going to make a brief review about this infrequent pathology.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 75 años de edad, que acude a la consulta de atención primaria por presentar un cuadro de fiebre de hasta 38 ºC con tos escasamente productiva y sensación disneica de 5 días de evolución. Por este cuadro se inició tratamiento hace 3 días con levofloxacino (500 mg cada 24 horas), lo que ha generado escasa respuesta.

Como antecedentes personales destaca dislipemia, hipotiroidismo y artritis reumatoide de 6 meses de evolución. Debido a estas patologías está en tratamiento con atorvastatina (20 mg cada 24 horas), levotiroxina (100 mcg cada 24 horas), metotrexato (15 mg semanales) y metilprednisolona (8 mg cada 24 horas).

Durante la exploración física la paciente se encuentra afebril, con una tensión arterial de 85/55 mmHg y una saturación basal con pulsioximetría del 92 %. En la auscultación pulmonar se perciben crepitantes bibasales con roncus generalizados. No se observa otro tipo de alteraciones en la exploración por aparatos.

Dada la situación, la paciente es derivada a las Urgencias del hospital de referencia para completar estudio.

En dicho centro se realiza una analítica, en la que no se aprecian alteraciones de la hematimetría ni de la fórmula leucocitaria. Solo destaca insuficiencia respiratoria (PaO2 49 mmHg) y proteína C reactiva de 248 mg/L.

Para completar el estudio, se realiza una radiografía de tórax, que muestra un patrón fibroso bilateral (Fig. 1A).

En la tomografía axial computerizada pulmonar se informa de la existencia de imágenes compatibles con enfermedad pulmonar fibrosante bilateral (Fig. 1B).

Dada la situación, se inicia tratamiento con corticoterapia endovenosa (metilprednisolona, 60 mg), oxigenoterapia a altos flujos y antibioterapia (ertapenem, 1 g IV) y se decide el ingreso en Neumología.

Se realiza una analítica general en la que no se observan grandes alteraciones con respecto a la previa de Urgencias.

Se realiza una broncoscopia y se toman muestras para lavado broncoalveolar (LBA) y broncoaspirado.

En el estudio anatomopatológico se observa abundante componente inflamatorio mixto (con predominio de polimorfonucleares), macrófagos alveolares, células escamosas de contaminación y células cilíndricas sin atipias.

Con el estudio microbiológico se descartó infección por tuberculosis, micobacterias, hongos, Legionella, Pneumocystis y virus respiratorios (adenovirus, bocavirus, rhinovirus, enterovirus, coronavirus, metapneumovirus, influenza, respiratorio sincitial, parainfluenza).

Así mismo, se realizó el recuento de CD4 y CD8 en el LBA: 53 % y 26 %, respectivamente (cociente CD4/CD8: 2,04).

Durante su estancia en el Servicio de Neumología la paciente sufre un empeoramiento clínico que requiere el ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva (UMI).

Al cabo de 5 días, la paciente fallece.

Figura 1 –  A) Radiografía de tórax anteroposterior y lateral que muestra un patrón de fibrosis bilateral.  B) Tomografía axial computerizada (TAC) pulmonar que muestra un patrón compatible con enfermedad pulmonar fibrosante bilateral.

Figura 1 – Radiografía PA y lateral de tórax: aumento de densidad en el LM.

Comentario

La neumonitis inducida por metotrexato es una rara complicación: incidencia de 1-7 %, que puede resultar mortal en 10 % de los casos1-3.

Se desconocen los mecanismos por los cuales este tratamiento causa estas alteraciones; probablemente, la patogenia sea multifactorial, incluyendo una reacción de hipersensibilidad, un efecto tóxico directo y una resistencia del huésped deteriorada frente a una infección viral adquirida o latente3. Se ha propuesto un mecanismo idiosincrático basado en una reacción de hipersensibilidad mediada por células T (CD4 y CD8) que estimula las células alveolares tipo 2 y produce la liberación de citoquinas, lo que implica un reclutamiento de células inflamatorias que produce alveolitis4. Así mismo, se sugiere que la toxicidad pulmonar es independiente de la dosis y de la vía de administración; ningún estudio asevera que la afectación pueda remitir con el cese del tratamiento o que reaparezca si se reiniciase1.

Su presentación clínica puede ser aguda, subaguda o crónica; la segunda es la más frecuente4.

La presentación aguda es generalmente no específica: fiebre, escalofríos, malestar general, tos, disnea y dolor torácico; puede incluso progresar rápidamente a fracaso respiratorio.

Por otro lado, la presentación subaguda se caracteriza por disnea, tos no productiva, fiebre, crepitantes y cianosis; puede progresar a fibrosis pulmonar en el 10 % de los casos5.

No hay ninguna prueba diagnóstica específica para esta patología, por lo que en muchas ocasiones el diagnóstico es por exclusión una vez descartadas causas infecciosas6. El LBA y la biopsia pulmonar son consideradas la primera opción para establecer el diagnóstico.

En el LBA es típico encontrar predominio de células linfocitarias, incremento de los linfocitos CD4 y de la ratio CD4/CD8, y presencia de células atípicas.

La histología pulmonar está caracterizada por alveolitis con hiperplasia de células epiteliales y displasia y, en ocasiones, pequeños granulomas e infiltración eosinófila5.

Algunos autores sugieren que el LBA puede ser diferente según el tiempo de tratamiento con metotrexato: predominio de polimorfonucleares en los casos de menos de 6 meses (como en nuestro caso) de tratamiento, y linfocitario en los superiores a este periodo. Así mismo, el primero se relaciona con un incremento de la mortalidad7.

Con el fin de evitar pruebas invasivas, Searles y McKendy (8) han propuesto un algoritmo diagnóstico basado en la clínica, resultados de laboratorio y radiológicos y la exclusión de infección respiratoria (Tabla 1). A la luz de este estudio, nuestro caso cumple el diagnóstico definitivo de neumonitis por metotrexato.

El tratamiento se basa en la retirada del metotrexato, soporte y corticosteroides (prednisolona 1 mg/kg y reducción de 5 mg por semana)4.

En conclusión, la neumonitis por metotrexato es una rara entidad cuyo diagnóstico se basa en la sospecha clínica y por exclusión. Su fisiopatología es incierta: sugiere una base idiosincrásica. Se ha postulado un algoritmo diagnóstico sin pruebas específicas, aunque se ha observado una posible relación con las características del LBA que pueden correlacionarse con un peor pronóstico. Son necesarios futuros estudios para conocer mejor esta entidad.

Tabla 1 – Criterios diagnósticos de Searles y McKendy para la neumonitis por metotrexato8.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


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  8. Searles G, McKendry RJ. Methotrexate pneumonitis in rheumatoid arthritis: potential risk factors. Four case reports and a review of the literature. J Rheumatol. 1987; 14: 1164-71.