Perfil de los pacientes atendidos a domicilio por un Servicio de Atención Continuada en el medio rural

María Sanz Almazána,*, Javier Arnao Rodrígueza, Teresa López Nogalesa, Carmen Sánchez Peinadorb

aaCentro de Salud de Riaza (Segovia). bCentro de Salud de Cantalejo (Segovia).

Resumen

Objetivo. Conocer el perfil de los pacientes que demandan atención domiciliaria en un Punto de Atención Continuada (PAC) en el ámbito rural.

Material y métodos. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. La población estudiada fueron los pacientes atendidos en un PAC rural. Se incluyeron los pacientes atendidos fuera del centro de salud en 2016, cuya asistencia estuviera registrada en el libro oficial de Urgencias. Las variables recogidas fueron sexo, edad, grupo de edad, condición de institucionalizado, condición de inmovilizado, índice de Barthel, grado de dependencia, enfermedades crónicas, paciente G3, número de fármacos prescritos de forma crónica, condición de polimedicado (más de 5 fármacos prescritos de forma crónica), carácter de la visita (urgente/programada) y lugar de asistencia.

Resultados. 376 pacientes fueron atendidos fuera del centro de salud (6,56 % del total de consultas), 95,4 % fueron urgencias. El lugar de atención fue: 50,9 % en domicilio, 41,9 % en residencia de ancianos y 7,3 % en la vía pública. Más de la mitad fueron mujeres y la edad media fue de 77,94 (DE 19,73). Por grupos de edad: <40 años 6,7 %, 41-65 años 11,1 %, 66-80 años 20,1 % y >80 años 62,1 %. 105 pacientes eran mayores de 90 años. El 42,4 % estaban institucionalizados, 55,6 % estaban inmovilizados y 29 % G3. La media de enfermedades crónicas fue de 4,89 (DE 2,40): 56,6 % hipertensión arterial, 34,1 % arritmia, 31,7 % depresión/ansiedad, 30,9 % artropatía, 30,5 % dislipemia, 30,1 % diabetes mellitus. La media de fármacos por paciente fue de 7,72 (DE 4,10); 77 % eran pacientes polimedicados.

Conclusiones. Los pacientes que precisan atención fuera del centro de salud tienen una media de edad avanzada; en su mayoría pertenecen al sexo femenino y son dependientes, pluripatológicos y polimedicados.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Profile of patients treated at home by a rural health service

Abstract

Objetive. To know the profile of the patients demanding domestic assistance in a Continued Care Center (CCC) in a rural environment.

Materials and methods. Observational descriptive and retrospective study. The population were the patients seen in a rural CCC. Patients attended outside the healthcare center in 2016, whose assistance would be registered in the official urgency registration book were included. Variables: gender, age, age group, residents of a care center, people who are immobilized, Barthel Index, dependence level, chronic illness, G3 patients, amount of medicine prescribed in a persistent way, polymedicated ( more than five medicines in a persisted way), nature of the attention ( urgent / scheduled visit), location of the assistance.

Results. 376 patients were attended outside the healthcare center (6,56% out of the total consultation), 95,4 % was emergencies. The location of the assistance was: 50,9% at home, 41,9 % at nursing home, 7,3 at the street. More than half were women whose average age was 77,94. Age groups: <40 years (6,7%), 41-65 years (11,1%), 66-80 years (20,1%), >80 years (62,1%). 105 patients were older than 90 years. The 42% were residents of a care center, 55.6% were immobilized and 29% G3. The average of chronic illnesses was 4.89 (SD 2.40): 56.6% HBP, 34.1% arrhythmia, 31.7% depression / anxiety, 30.9% arthropathy, 30.5% dyslipidemia, 30.1% diabetes mellitus. The average of drugs per patient was 7.72 (SD 4.10), of which 77% were polymedicated.

Conclusions. The profile of the patient who need attention outside the health center is of advanced middle age, belongs to the female sex, and the majority of them are dependent, with several illnesses and polymedicated.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

La atención domiciliaria (AD) es un pilar básico de la atención primaria (AP)¹ y se puede definir como “conjunto de actividades desarrolladas por los profesionales que integran el equipo multidisciplinar de atención sanitaria y que tienen como objetivo proporcionar atención de salud en el domicilio de personas que, debido a su estado de salud o a otros criterios previamente establecidos, no pueden desplazarse al centro de AP”².

Dentro del proceso de AD podemos distinguir dos modalidades: asistencia programada (un miembro del equipo de salud la planifica con el usuario) y asistencia a demanda (la requiere el paciente o un miembro de la familia)³.

En los próximos años se prevé un aumento de las necesidades de AD debido al progresivo envejecimiento de la población, al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas e invalidantes, a nuevas enfermedades incapacitantes que afectan incluso a población joven, y a cambios en los sistemas de cuidados con tendencia a reducir estancias hospitalarias^4,5.

Los principales inconvenientes de la AD, sobre todo en el ámbito rural, son^6,7:

• La dispersión de los municipios dependientes del punto de atención continuada (PAC).
• Los escasos recursos humanos, generalmente un único equipo médico-enfermero.
• Los medios diagnósticos y materiales limitados (lugar de trabajo con espacios reducidos, deficiente higiene, barreras arquitectónicas).
• La edad y las características de los pacientes: creencias, cultura, situación familiar…

Existen trabajos que han intentado describir el perfil de los pacientes atendidos a domicilio en el marco de la atención continuada, la mayoría muy antiguos^8-10. La realización de estudios epidemiológicos que describan las características de los pacientes que requieren atención urgente en el domicilio es importante para la planificación de la formación continuada de los sanitarios y de los recursos humanos y asistenciales.

El objetivo principal de este estudio fue conocer el perfil de los pacientes que demandan AD en un PAC en el ámbito rural.

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo, llevado a cabo en ámbito de AP.

Se centró en el PAC de Riaza (Segovia), donde la guardia es presencial con médico y enfermero. Se dispone de vehículo oficial para realizar asistencia fuera del centro de salud (CS) y una ambulancia tipo B con dos técnicos sanitarios. El hospital de referencia es el Hospital General de Segovia, a 74 km de distancia.

La población estudiada fueron los pacientes a los que se atendió fuera del CS en el PAC de Riaza desde el 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016.

El Servicio de Urgencias del PAC se presta los días laborables, entre las 15:00 pm y las 8:00 am del día siguiente y los días festivos o de fin de semana de 8:00 am a 8:00 am del día siguiente.

Los datos de asistencia se obtuvieron del Libro Oficial de Registro de Urgencias, común a todos los CS de Castilla y León.

Se excluyó a los pacientes cuya atención no estaba anotada en el Libro de Urgencias o bien cuyos datos de registro eran ilegibles.

Los datos se obtuvieron durante el mes de noviembre de 2017 de forma manual mediante:

• Revisión de la historia clínica informatizada de los pacientes seleccionados, según el programa MEDORA (sistema informático que se utiliza en AP en el Sistema Sanitario Público de Castilla y León como soporte de la historia clínica electrónica), GAPE y Jimena (sistema informático que se utiliza en Atención Especializada y Urgencias, respectivamente, en la provincia de Segovia).
• Revisión de los informes de alta de Urgencias emitidos por escrito.

De las historias seleccionadas, se recogieron las siguientes variables:

• Socio-demográficas: sexo (varón/mujer), edad, grupo de edad (menor de 40, 40-65, 66-80, mayor de 80), institucionalizado (sí/no).
• Clínicas: inmovilizado (sí/no), índice de Barthel (sí/no), grado de dependencia obtenido en el índice de Barthel, enfermedades crónicas, paciente codificado como G3, número de fármacos prescritos de forma crónica, polimedicado (si más de 5 fármacos prescritos de manera crónica).
• Relacionadas con la asistencia sanitaria: carácter de la visita (urgente/programada), lugar de asistencia (domicilio, residencia de ancianos, vía pública).

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS v.18.0. Para la obtención de los resultados se realizó un análisis descriptivo uni y bivariante. Las variables cuantitativas continuas se describen como media [desviación estándar (DS)] en caso de distribución normal, o como mediana y rango si la distribución no fue normal. Las variables cualitativas se describen mediante frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).

Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado con test exacto de Fisher o razón de verosimilitud, dependiendo de sus condiciones de aplicación. Para estudiar las diferencias entre medias se utilizó la prueba de t Student o la U de Mann-Whitner, para 2 grupos, y el ANOVA o la H Kruskal-Wallis, para más de 2 grupos. Se consideró estadísticamente significativa en todos los test realizados un nivel de confianza del 95 % (p< 0,05).

Este proyecto cumple con lo establecido en la Ley 14/2007, de 3 de julio, sobre investigación biomédica, los principios fundamentales establecidos en la Declaración de Helsinki, en el Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la biomedicina, en la Declaración Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los derechos humanos, y con los requisitos establecidos en la legislación vigente en materia de investigación biomédica, protección de datos de carácter personal y la bioética.

Además se garantiza la confidencialidad de los datos recogidos y se da cumplimiento a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

El trabajo cuenta con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Segovia. También cuenta con el permiso de Gerencia de Asistencia Sanitaria de Segovia para acceder y revisar las historias clínicas de los pacientes seleccionados.

Resultados

En el PAC de Riaza en 2106 se atendieron 5.613 consultas en el horario de atención continuada; de ellas, 376 fueron realizadas fuera del CS. Esto supone que las AD fueron el 6,56 % del total.

El 95,4 % de las visitas fueron con carácter urgente y el 4,6 % programadas. El 50,9 % se atendieron en el domicilio, el 41,9 % en la residencia de ancianos y el 7,3 % en la vía pública.

El 54,2 % fueron mujeres frente al 45,8 % de varones. La edad media era de 77,94 (DE 19,73) años; en mujeres 79,68 (DE 20,82) y en varones 75,93 (DE 18,24). La distribución por grupos de edad se objetiva en la figura 1.

Existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (p< 0,05) (Tabla 1). Se atendieron 105 pacientes mayores de 90 años. De ellos, el 42,4 % estaban institucionalizados y el 55,6 % inmovilizados.

El índice de Barthel estaba registrado en 41,2 % de los casos. El 47 % eran dependientes totales, el 25,5 % dependientes graves, el 18,1 % dependientes moderados, el 3,4 % dependientes leves y el 6 % independientes. Además un 29 % estaban codificados como pacientes G3, correspondientes a pacientes crónicos pluripatológicos complejos en la clasificación de SACYL, tomando en consideración la estrategia de atención al paciente crónico en esta comunidad autónoma.

En el 33,8 % de los casos no se encontraron datos sobre antecedentes personales en la historia clínica electrónica, bien por no estar registrados o por la inexistencia del paciente en MEDORA.

El número medio de fármacos prescritos por paciente era de 7,72 (DE 4,10); el 77 % eran pacientes polimedicados, de los que eran mayores de 65 años el 73,5 % (p< 0,001).

La media de enfermedades crónicas de los pacientes atendidos era de 4,89 (DE 2,40): el 45 % tenían 4 o menos enfermedades, el 49,6 % tenían de 5 a 8 enfermedades y el 5,4 % 9 o más enfermedades.

Existen diferencias estadísticamente significativas entre el número de enfermedades crónicas y los diferentes grupos de edad (p< 0,001). Así, el 94,1 % de los menores de 40 años presentaban 4 o menos patologías, el 81 % de los de 40 a 65 años, el 42,6 % de los pacientes entre 66 y 80 años y el 36,4 % de los mayores de 80 años.

Las enfermedades crónicas más prevalentes eran: hipertensión arterial 56,6 %; arritmias 34,1 %; depresión/ansiedad 31,7 %; artropatía 30,9 %; dislipemia 30,5 %; diabetes mellitus 30,1 % (Tabla 2).

Existen algunas diferencias en el perfil demográfico y socio-sanitario de los pacientes institucionalizados frente a los no institucionalizados:

• La edad media era 87,50 (DE 7,02); el 87,4% eran mayores de 80 años (p< 0,001). El 76,7 % presentaban dependencia total o grave frente al 68,4 % en los no institucionalizados; ninguno de los pacientes era independiente (11,8 % de los no institucionalizados) (p< 0,001).
• El 91 % de los pacientes atendidos en la residencia de ancianos eran polimedicados frente al 66,7 % de los no institucionalizados (p< 0,001).
• Las patologías crónicas más prevalentes (p<0,001): el 31,3 % presentaban deterioro cognitivo (8 % en no institucionalizados), 48,2 % trastornos del ánimo o insomnio (frente a 18,2 %), 45,5 % artropatía (frente a 19 %) (Tabla 2).

Asimismo se observan diferencias estadísticamente significativas en otras variables clínicas, como se refleja en la tabla 3.

Comentario

Existen diversos estudios que describen el funcionamiento de los Servicios de Atención Continuada extrahospitalarios^11-13, pero son pocos y muy antiguos los que se refieren exclusivamente a la AD urgente^8-10.

El número de avisos a domicilio es relativamente alto, ya que se atendió al menos a un paciente por día fuera del CS. El porcentaje de AD se acercó al 7 %, cifra superior a la obtenida por Pérez Martín⁸, Expósito⁹ y Fuentes¹¹ e inferior a la de otros trabajos^12,13. Esta variabilidad en los resultados puede deberse a la diferente organización socio-sanitaria y a características distintas de las zonas estudiadas, ya que el perfil demográfico de los pacientes, en cuanto a edad y sexo, es muy similar en todos los estudios.

El perfil demográfico del paciente que demanda asistencia urgente fuera del CS es de personas con una media de edad elevada, cercana a los 80 años, casi un tercio de los mismos mayores de 90 años, cifra superior a la de estudios revisados^8,9,10,14. Este dato era esperable, debido al aumento de pacientes con enfermedades crónicas y dependientes, con dificultad para desplazarse hasta el CS, sobre todo en las zonas rurales, donde existe mayor envejecimiento poblacional y más dispersión. También puede influir el elevado número de avisos procedentes de la residencia de ancianos de la zona, que alberga aproximadamente 100 residentes, casi todos ellos pluripatológicos y polimedicados. La población joven demandó escasa AD, aunque es superior a la demanda encontrada en otros trabajos⁸.

Como ocurre en otros estudios^8,10,14, existe un claro predominio del sexo femenino en la AD, debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres (como se observa existen muchas más mujeres que varones en el grupo de edad de más de 80 años). Este hecho conlleva mayor comorbilidad.

La mayoría de los pacientes eran dependientes, casi la mitad dependientes totales e inmovilizados. Más de la cuarta parte eran pacientes crónicos pluripatológicos complejos. Además existía un alto porcentaje de pacientes polimedicados (77 %). Si se compara este dato con el obtenido en otros estudios sobre polimedicación, el porcentaje de pacientes polimedicados atendidos de forma urgente en su domicilio es muy superior al de la población general. La polimedicación tiene repercusión en el uso de los servicios sanitarios, de manera que aumenta el número de consultas a AP, el número de visitas a los Servicios de Urgencias y el número de ingresos hospitalarios¹⁵.

No se han encontrado estudios que recojan las características clínicas de los pacientes atendidos a domicilio de forma urgente; sin embargo, las enfermedades crónicas más prevalentes coinciden con las de la población general española (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, problemas osteoarticulares)¹⁶.

Se observa diferencias en el perfil demográfico, clínico y funcional de la AD urgente de los pacientes institucionalizados respecto a los no institucionalizados: tienen mayor media de edad (87 años), grado de dependencia, número de enfermedades crónicas y polimedicación. La mayoría de los pacientes institucionalizados estaban polimedicados, con una media de 9 fármacos por paciente. Las patologías crónicas más frecuentes fueron: trastornos del ánimo y/o insomnio, hipertensión arterial y problemas articulares. Las características de estos pacientes coinciden con las de otros estudios^17,18.

La cronicidad y la dependencia de la población hacen que la demanda asistencial crezca exponencialmente. El equipo de AP tiene un papel primordial en la gestión de estos procesos, como responsable de proporcionar cuidados que se adapten a las características de cada persona y al momento evolutivo de su enfermedad. El principal objetivo es conseguir una atención integral de los pacientes y asegurar la coordinación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales para garantizar la continuidad de los cuidados¹⁹.

La principal limitación del trabajo fue la falta de información clínica en más de un tercio de los casos. Este hecho puede deberse a múltiples causas:

• Los pacientes institucionalizados presentan historia clínica independiente, de manera que no se tiene acceso al registro de enfermedades crónicas y al índice de Barthel.
• Los pacientes desplazados de otras comunidades autónomas no suelen aparecer en el sistema informático; cuando aparecen no están registrados los antecedentes personales.
• Al tratarse de un estudio retrospectivo, en muchas ocasiones los pacientes fallecidos desaparecen del sistema informático.

La realización de este tipo de estudios ofrece información relevante sobre las características de los pacientes que precisan de AD en los PAC, en su mayoría pacientes crónicos, inmovilizados y dependientes. Los equipos de AP deben de adaptarse a las necesidades socio-sanitarias de la población, lo que permite detectar carencias y puntos fuertes de la asistencia sanitaria y con ello establecer áreas de mejora y optimización de los recursos disponibles en cada comunidad autónoma.

Como conclusión, el perfil del paciente que precisa atención fuera del CS tiene una media de edad avanzada, pertenece al sexo femenino, y en su mayoría son personas dependientes, con pluripatología y polimedicados. La mitad de la demanda corresponde a pacientes institucionalizados, con mayor edad, comorbilidad y dependencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Atención sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo. Cartera de servicios de Atención Primaria. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: http: //www.msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/CarteraDeServicios/ContenidoCS/2AtencionPrimaria/AP-AtencionSanitariaADemanda.htm [Consultado el 26 de diciembre de 2017].
2. Esteban JM, Ramírez D, Sánchez F. Guía de Buena Práctica Clínica en Atención Primaria. Organización Médica Colegial de España-Ministerio de Sanidad y Consumo. IM &C; 2005.
3. Arnedo CF. Modelos de la organización de la atención domiciliaria. JANO 2006; 1612: 47-8.
4. Martín López MS. Análisis del perfil sociosanitario del paciente que recibe visita domiciliaria como consulta de enfermería desde Atención Primaria. Enfermería Integral. 2004; 66: XVIIXXII.
5. Propuestas para la atención domiciliaria del siglo XXI. Aten Primaria. 2018; 50: 2646.
6. Moya Mir MS. Tratado de Medicina de Urgencias, Tomo I. Madrid: Ergon; 2011.
7. Borrel Martínez JM, Sanmartín Sánchez E, Doz Saura N. La urgencia en el medio extrahospitalario. Pautas de actuación en urgencias en el centro de salud rural. OMC. 2014: 17-20.
8. Pérez Martín A, López Lanza JR, Robles García M, Guijarro Bezanilla M, López Videras R, Dierssen Sotos T, et al. Análisis y evaluación de la demanda domiciliaria atendida por un servicio de urgencias extrahospitalario durante 1 año. Emergencias. 2004; 16: 1905.
9. Expósito F, Gurrea J, Díez M, Belzunegui T. Estudio de la demanda de atención domiciliaria en 1995 del servicio de urgencias extrahospitalario de Pamplona. An Sist Sanit Navar. 1997; 20: 201-8.
10. Marco Martínez MP, Abad Díez JM. Atención domiciliaria de enfermería en un servicio especial de urgencias: características de la población atendida. Aten Primaria. 2000; 25: 248252.
11. Fuentes Lema MD, López Pérez A. Análisis de las urgencias extrahospitalarias en la comarca de Verín. Cuad Aten Primaria. 2008; 15: 29-32.
12. Mateos Iglesias N, Tobajas Belvís L, Tobajas Belvís J, Tobajas Pizarro L, Fernández del Valle P. Valoración de la Atención Continuada en un Centro de Salud Rural de la comarca de La Vera en la provincia de Cáceres. Semergen. 2010; 36: 426-30.
13. Giménez González M, Salvador Giner Rodríguez A, Iturralde Lloret A, Martínez Rico N, Martínez Martínez V, Aparici Blasco MA. Valoración de la atención continuada en una Zona Básica de Salud de ámbito rural. Semergen. 2002; 28: 419-23.
14. Martín López MS. Análisis del perfil socio-sanitario del paciente que recibe visita domiciliaria como consulta de Enfermería desde Atención Primaria. Enfermería Integral. 2004; 66: 17-22.
15. Sanz Almazán M, Jorge Bravo MT, Rodríguez Ledo P, Del Amo Ramos S, López Villar M. Utilización de los servicios sanitarios por los pacientes polimedicados. Med Gen Fam. 2019; 8: 4450.
16. Encuesta Nacional de Salud. España 2017. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2017/ENSE2017_notatecnica.pdf.
17. Frutos Bernal E, Martín Corral JC, Martín Corral J, Galindo Villardón P. Perfil del anciano institucionalizado en residencias privadas de la comarca del Abadengo en Salamanca. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013; 48: 2025.
18. Barrios González Sicilia A, Barrios Blas L, Redondo Sánchez J, García Rodríguez JN, Pérez Díaz MM, Rodríguez Torronteras A. Análisis de la prescripción farmacológica en pacientes institucionalizados. Semergen. 2015; 41: 413-20.
19. Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León. Junta de Castilla y León; 2015.