ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Artículo Original

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 19 de diciembre de 2019
Aceptado el 21 de diciembre de 2019
On-line el 24 de marzo de 2020


Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Corticoides inhalados
Tratamiento
Atención primaria


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
triguexx57@gmail.com
(J.A. Trigueros Carrero).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2019.064


Keywords:

Chronic obstructive pulmonary disease
Inhaled corticosteroids
Treatment
Primary care

José Luis Izquierdo Alonsoa, Juan Antonio Trigueros Carrerob,*, José Tomás Gómez Sáenzc, Enriqueta Quesada Yáñezd, Raúl Piedra Castroe, Francisco Martín Lujánf; Panel de Expertos Tips en EPOC#

aServicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Universidad de Alcalá de Henares, Madrid. bCentro de Salud de Menasalbas (Toledo). cCentro de Salud de Nájera (La Rioja). dHospital de Alta Resolución El Toyo. Almería. eCentro de Salud de Azuqueca de Henares (Guadalajara). fCentro de Salud Sant Pere. Reus (Tarragona). #Anexo 1.

 


Resumen


Introducción. En los últimos años se han realizado numerosos avances relacionados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y sobre todo ha habido frecuentes cambios en las recomendaciones respecto al tratamiento; en concreto sobre la indicación y uso de corticoides inhalados (CI).

Objetivos. El objetivo de este documento es generar recomendaciones actualizadas del uso de los CI con el fin de optimizar el tratamiento de los pacientes que acuden a la consulta de los profesionales de atención primaria.

Material y métodos. Neumólogos y médicos de atención primaria (AP) han participado en este proyecto en todo el territorio nacional, compartiendo experiencias clínicas con el fin de recoger la situación sobre el manejo de los CI en pacientes con EPOC en cada región, analizando y validando las recomendaciones previamente elaboradas por el Comité Científico tras una exhaustiva revisión de la evidencia científica existente.

Resultados. La mayoría de los participantes mostraron su acuerdo con las recomendaciones. Se debería aumentar la formación sobre conceptos como exacerbación de la enfermedad y seguridad de los CI. Es importante individualizar los tratamientos y disminuir la variabilidad de criterios. Hay que aumentar el número de revisiones periódicas, actualizar los protocolos de tratamiento y hacer hincapié en las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el tratamiento LABA/CI en pacientes ACO (siglas del inglés asthma-COPD overlap)1-4, o con recuento elevado de eosinófilos. Se debe fomentar la implicación de todos los profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento del paciente con EPOC e invertir más recursos económicos en la educación sanitaria de los pacientes.

Conclusiones. En este proyecto se propone una serie de recomendaciones validadas, discutidas y consensuadas por médicos de AP, en relación con la correcta identificación del paciente con EPOC candidato a tratamiento con CI inhalados (paciente exacerbador o ACO) y la seguridad en el uso de estos, que esperamos sean de ayuda en la toma de decisiones de los profesionales sanitarios.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Tips in chronic obstructive pulmonary disease: recommendations in the management of inhaled corticosteroids

Abstract


Introduction. In recent years, many advances have been made related with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and above all frequent changes have taken place in the recommendations regarding its treatment, specifically on the indication and use of inhaled corticosteroids (IC).

Objectives. This document aims to generate updated recommendations on the use of ICs in order to optimize the treatment of patients who come to the medical office of the primary care professionals.

Materials and methods. Pneumologists and primary care (PC) physicians have participated in this project in all of the national territory, sharing clinical experiences in order to gather information on the situation of the management of ICs in patients with COPD in each region, analyzing and validating the recommendations previously elaborated by the Scientific Committee after a comprehensive review of the existing scientific evidence.

Results. The majority of the participants expressed their approval with the recommendations. Training should be increased on concepts such as exacerbation of the disease and safety of the ICs. It is important to tailor the treatments and decrease the variability of criteria. The number of regular reviews needs to be increased as well as the need to update the treatment protocols and to place emphasis on the recommendations of the clinical practice guidelines on the LABA/IC treatment patients with asthma-COPD overlaping1-4 or with elevated eosinophil count. Involvement of all the health care professionals participating in the treatment of the patients with COPD should be encouraged and more economic resources must be invested in the health care education of the patients.

Conclusions. A series of validated, discussed and agreed upon recommendations by the PC physicians are proposed in this project in relationship with the correct identification of patients with COPD who are candidates for treatment with inhaled ICs (exacerbator or ACO patients) and the safety of the use of these, which we hope will be of help in the decision making of the health care professionals.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

El tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable está destinado al mejor control de los síntomas del paciente y a la reducción del riesgo futuro, en el que desempeña un papel fundamental la reducción de la frecuencia y de la gravedad de las exacerbaciones. En este aspecto, las guías nacionales e internacionales sitúan a las combinaciones de broncodilatadores de acción prolongada y corticoides inhalados (CI) como la mejor opción para pacientes cuyo fenotipo es exacerbador o ACO (asthma-COPD overlap)1-4.

En estos últimos años los avances en el abordaje de la EPOC van encaminados a la individualización del tratamiento a través de la evaluación del riesgo y la caracterización del fenotipo con el fin de establecer la terapia que más beneficie al paciente3. Para ello, al ser una enfermedad tan heterogénea, se está investigando el uso de diversos biomarcadores que permitan determinar qué tipos de pacientes se pueden beneficiar de cada terapia5. En este ámbito, el recuento de eosinófilos en sangre periférica puede predecir la respuesta a CI en la reducción de exacerbaciones1.

En la práctica clínica, el manejo de los CI en el tratamiento de la EPOC no siempre ha sido el adecuado, debido a la falta de una correcta identificación de los pacientes y a la inercia terapéutica. Actualmente, para un correcto abordaje clínico es indispensable realizar la caracterización del fenotipo clínico y la evaluación del beneficio-riesgo de cada paciente de forma individual3-6.

En este sentido, sabemos que el uso de CI tiene asociado una serie de efectos adversos, algunos de gravedad, como la neumonía. Esto hace que se deba valorar siempre su indicación y la relación beneficio-riesgo en su utilización en los pacientes con EPOC, y así plantearnos su uso3-6.

La identificación de la dosis más adecuada en el paciente susceptible de mejorar con CI debería ser una línea de investigación prioritaria en la EPOC, ya que el perfil de seguridad está relacionado en gran medida con la dosis empleada7.

En el ámbito de la atención primaria (AP) es donde se atiende a la gran mayoría de los pacientes con EPOC8. Por todo ello, con el fin de poder ayudar a estos especialistas en el abordaje de los pacientes, y debido a que existen áreas de incertidumbre y controversia acerca de la eficacia y seguridad de los CI, se plantea este proyecto.

 

Objetivos

La finalidad de este proyecto es elaborar un documento de recomendaciones actualizadas acerca del uso de CI y la atención integral del paciente con EPOC en AP; también validar las recomendaciones generales regionales para optimizar el tratamiento con CI de los pacientes que acuden a la consulta de los profesionales de AP.

Material y métodos

Neumólogos y médicos de AP de todo el territorio nacional han participado en el proyecto “Tips en EPOC”; han compartido y ampliado experiencias clínicas sobre el empleo de los CI en EPOC, para elaborar unas recomendaciones generales con el fin de mejorar la práctica clínica actual en su tratamiento, y en concreto, sobre el manejo de los CI en EPOC.

Bajo la supervisión del Comité Científico, los autores realizaron una revisión de la evidencia científica disponible para identificar los aspectos sobre los que era necesario establecer recomendaciones con el objetivo de mejorar la práctica clínica (Tabla 1).

Tabla 1 – Módulos de trabajo “Tips en EPOC”.

Un primer bloque de contenido se centró en el abordaje del paciente con EPOC para, una vez definido el papel de AP en esta patología, abordar en los siguientes bloques la adecuada identificación del paciente candidato al tratamiento con CI, los distintos tratamientos con CI en pacientes con EPOC y la seguridad en el uso de los mismos en dichos tratamientos de la EPOC.

Con el fin de conocer en el ámbito regional la aplicabilidad clínica de las recomendaciones propuestas por los autores, se realizaron 4 reuniones. En ellas se presentaron las evidencias revisadas y las consecuentes recomendaciones. Cada una de las reuniones estuvo liderada por uno de los autores con la asistencia aproximada de 15 médicos de AP por reunión. En primer lugar, los asistentes valoraron las recomendaciones mediante un cuestionario en el que mostraron su grado de acuerdo, utilizando una escala de Likert (1: totalmente en desacuerdo; 9: totalmente de acuerdo). Por otro lado, se trabajaron las recomendaciones en grupos para conocer la situación actual en sus regiones, las barreras con las que se encuentran los médicos a la hora de su puesta en práctica y posibles actuaciones a desarrollar para mejorar su práctica clínica actual.

Asimismo, se recogieron en informes regionales las opiniones de los asistentes sobre las recomendaciones propuestas con el fin de consensuarlas y hacer unas recomendaciones finales que sean reales y factibles.

Resultados

Las recomendaciones fueron elaboradas por el Comité Científico con la evidencia científica existente y posteriormente validadas. Se propusieron recomendaciones sobre el abordaje del paciente con EPOC en AP, recomendaciones sobre la identificación del paciente con EPOC candidato a tratamiento con CI, recomendaciones sobre los tratamientos con CI y recomendaciones sobre la seguridad en el uso de CI en el tratamiento de la EPOC.

Las recomendaciones sobre el abordaje del paciente con EPOC en AP fueron las siguientes:

  • Para reducir el infradiagnóstico, el médico de AP debe actuar ante los pacientes con síntomas respiratorios crónicos y con hábito tabáquico.
  • Las exacerbaciones, incluso leves, empeoran la calidad de vida y la progresión de la enfermedad del paciente con EPOC, por lo que conocerlas y prevenirlas es clave en estos pacientes.
  • Es necesario conocer los factores pronósticos de la EPOC para un mejor tratamiento del paciente.
  • El tratamiento del tabaquismo es el principal objetivo terapéutico en los pacientes con EPOC.
  • La educación de los pacientes para mejorar la adherencia terapéutica es una herramienta clave en el abordaje del paciente con EPOC.

En relación con la identificación del paciente con EPOC candidato a tratamiento con CI se consideraron las siguientes recomendaciones:

  • Es importante realizar una correcta identificación de los pacientes para la toma de decisiones en el uso de los CI.
  • Ante la sospecha clínica de EPOC se debe realizar al paciente una valoración que incluya la escala de disnea mMRC (Modified Medical Research Council, por sus siglas en inglés), una espirometría y una analítica.
  • Debe tenerse en cuenta el recuento de eosinófilos en sangre periférica como dato importante para la identificación de los pacientes ACO (eosinófilos ≥ 300 células/µl).
  • Para un correcto empleo de los CI es necesario hacer un seguimiento adecuado a los pacientes con EPOC.
  • La retirada del CI debe realizarse de manera meditada y con seguimiento estrecho del paciente por parte de Neumología y Medicina de Familia.

Las recomendaciones sobre los tratamientos con CI en pacientes con EPOC fueron las siguientes:

  • Los CI en monoterapia no están recomendados en el tratamiento de la EPOC, ya que no aportan beneficios clínicos significativos4.
  • El uso de LABA/CI debe tenerse en cuenta en la población exacerbadora, ya que reduce la tasa de exacerbaciones9.
  • El mayor beneficio de los CI se observa en los pacientes con antecedentes de exacerbaciones frecuentes y recuentos de eosinófilos altos (> 300 células/µL)10.
  • El uso de triple terapia, LABA/CI en combinación con LAMA, reduce significativamente la tasa de exacerbaciones en pacientes con EPOC sintomática y mayor riesgo de exacerbaciones11.

Por último, en relación con la seguridad en el uso de CI en tratamiento de la EPOC se consideraron las siguientes recomendaciones:

  • A la hora de prescribir un tratamiento con CI es necesario tener en cuenta el beneficio-riesgo de este tratamiento.
  • Evitar dosis altas de CI, especialmente en pacientes de más edad y con más comorbilidades.
  • Se recomienda monitorizar a los pacientes en tratamiento con CI en previsión de los posibles efectos adversos (neumonía, osteoporosis, procesos oftalmológicos…).
  • Para un mejor resultado en los tratamientos con CI se debe optimizar la técnica inhalatoria.

Los resultados del análisis de grado de acuerdo de dichas recomendaciones se muestran en la tabla 2. La mayoría de los participantes consideran adecuadas las recomendaciones y otorgan una media total de 8,4 en el grado de acuerdo.

Los resultados del análisis regional sobre la situación actual de la EPOC y las barreras que encuentran en la aplicación de las recomendaciones se muestran de manera global, junto con las posibles actuaciones para mejorarlas, en la tabla 3.

Tabla 2 – Valoración media de los asistentes sobre las recomendaciones.
Tabla 3 – Conclusiones sobre las posibles actuaciones, en función de la experiencia regional sobre la situación actual de la EPOC y sobre las barreras para la aplicación de las recomendaciones.

En general, destacaron las siguientes actuaciones propuestas: aumentar la formación sobre algunos conceptos, como el de exacerbación y la seguridad de los CI, y la importancia de individualizar los tratamientos mediante la disminución de la variabilidad de criterios en la elección de tratamiento, en concreto en el uso de los CI; aumentar el número de revisiones periódicas y actualizar los protocolos de tratamiento y seguimiento de los pacientes con EPOC en cada centro de salud también fueron actuaciones destacadas en todas las reuniones, y se hizo hincapié en la recomendación de las guías de práctica clínica del tratamiento LABA/CI en pacientes ACO o con recuento elevado de eosinófilos.

Otros aspectos a resaltar fueron la necesidad de fomentar la implicación de todos los profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento y seguimiento del paciente con EPOC e invertir más recursos económicos en la educación sanitaria de los pacientes.

Comentarios

El importante desarrollo farmacológico en el campo de la EPOC ha permitido disponer de diferentes opciones de tratamiento y combinaciones de estas, que han puesto de manifiesto que la respuesta clínica puede ser diferente según determinadas características de la enfermedad. En líneas generales, se propone un tratamiento personalizado, condicionado por el fenotipo clínico y a su vez modulado por la gravedad.

En relación con el abordaje del paciente con EPOC en las consultas de AP, la mayoría de los asistentes a las reuniones muestran su acuerdo con las recomendaciones elaboradas. La necesidad de unificar los criterios sobre el concepto de exacerbación y aumentar la formación sanitaria tanto de los profesionales sanitarios como de los pacientes fueron puntos clave que se obtuvieron repetidamente en todas las regiones.

Otros aspectos que destacaron por su unanimidad entre los asistentes fueron la necesidad de realizar los mayores esfuerzos desde AP para evitar que los pacientes diagnosticados de EPOC continúen fumando y disminuir el infradiagnóstico de la enfermedad. En ambos aspectos se coincidió en la importancia de incrementar los recursos destinados a tales fines.

Una cuestión recurrente en las distintas regiones fue la falta de tiempo en consulta para la atención de los pacientes crónicos con pluripatología y la necesidad de mejorar la formación específica en determinados aspectos del abordaje del paciente crónico complejo para el correcto tratamiento del paciente con EPOC en muchos centros de salud. En ambas cuestiones existe un consenso total entre todos los participantes.

Tras la revisión de las principales guías recomendadas para la identificación del paciente con EPOC candidato al tratamiento con CI, los autores destacaron que GesEPOC fue la primera guía clínica en EPOC en proponer un tratamiento guiado por fenotipos y modulado a su vez por las agudizaciones3, un enfoque que posteriormente fue adoptado por otras guías nacionales de EPOC. Según GOLD 2019 el tratamiento de la EPOC está condicionado por los síntomas y las agudizaciones4.

En relación con el tratamiento con CI hay que considerar que los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de su asociación a los broncodilatadores de acción prolongada (LABA) incluyen aquellos con12: antecedentes de exacerbaciones múltiples (≥ 2 al año) o graves (que requieren hospitalización) a pesar del uso apropiado de los broncodilatadores de acción prolongada, eosinófilos en sangre ≥ 300 células/µL1 (el mayor beneficio se observa en pacientes exacerbadores con recuentos altos de eosinófilos3), y antecedentes de asma. Al paciente con fenotipo ACO se le debería dar la mínima dosis eficaz de CI para el control de la enfermedad. No es recomendable dejar a estos pacientes con LABA sin IC3.

Es importante destacar la creciente importancia de la eosinofilia como predictor de la respuesta a CI en el diagnóstico de los pacientes ACO y exacerbadores10, ya que predice el riesgo de exacerbaciones y la respuesta al tratamiento con LABA/CI.

En un estudio reciente, se observó que la mortalidad fue mayor en los exacerbadores con bronquitis crónica13. Por tanto, es fundamental la identificación de los perfiles clínicos, ya que permite un tratamiento más personalizado14.

Gran parte de los asistentes a las reuniones regionales mostraron su acuerdo con estas premisas y con las recomendaciones sugeridas en el segundo módulo; no obstante, hubo discrepancias basadas en las distintas interpretaciones de las recomendaciones de las guías que se debatieron en las reuniones.

Los diferentes tratamientos con CI en los pacientes con EPOC también supusieron inicialmente un debate entre los asistentes. A pesar de que todos tuvieron claro desde un principio que los CI en monoterapia no están recomendados en EPOC, debido a que no se han demostrado los beneficios sobre la mortalidad global ni de causa respiratoria15, solo hubo acuerdo parcial sobre la combinación LABA/CI. Sin embargo, la evidencia científica demuestra que la combinación LABA/CI produce una reducción significativa de la tasa anual de exacerbaciones comparado con LABA en monoterapia9. La combinación LABA/CI ha demostrado un aumento en la función pulmonar y en la mejora de la calidad de vida en comparación con LABA en monoterapia y CI en monoterapia16.

Asimismo, la nueva evidencia científica demuestra que en pacientes exacerbadores el uso de la triple terapia (LABA/LAMA/CI) reduce las tasas de exacerbaciones frente a la doble terapia broncodilatadora con LABA/LAMA17. Esto supone un nuevo cambio en las guías, sustentado en una reducción significativa de la tasa anual de exacerbaciones comparada con la terapia de doble broncodilatación17 y una reducción significativa de la tasa anual de exacerbaciones comparado con la monoterapia LAMA11.

Otros aspectos importantes sobre el empleo de los CI en los pacientes con EPOC son los efectos adversos derivados de su uso. Se destacó en las reuniones que estos son dosis-dependientes, afirmación con la que estuvieron la mayoría de los asistentes de acuerdo. Es necesario hacer un balance beneficio-riesgo previo a su prescripción, con el fin de mejorar los síntomas, reducir la gravedad y riesgo de las exacerbaciones, disminuir la incidencia de efectos secundarios y retrasar la progresión de la enfermedad7. El beneficio-riesgo en el uso de los CI es muy favorable en los pacientes exacerbadores, independientemente del aumento del riesgo de padecer efectos adversos7.

Según la guía GesEPOC 2017, el incremento del tratamiento con CI en los casos que sean necesarios está bien establecido según la progresión de la enfermedad o su gravedad. Sin embargo, un posible desescalado dirigido a la retirada del CI en pacientes EPOC que consiguen la mejoría o estabilidad clínica no es recomendable3, debido a que dicha retirada supone un aumento en la incidencia de exacerbaciones graves en los pacientes con fenotipo exacerbador o ACO3,7. Por tanto, usar bajas dosis de CI es una opción mejor que su completa suspensión. No obstante, se debe utilizar la mínima dosis de CI necesaria para control de síntomas y número de agudizaciones18.

El efecto adverso más importante en los pacientes con EPOC en tratamiento con CI es el riesgo de padecer neumonía. El riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que usan CI es mayor en aquellos con edad avanzada, mayor número de comorbilidades, menor IMC, mayor fragilidad general, que reciben mayores dosis de CI y en aquellos con eosinófilos en sangre <100 células/µL-112,17.

Los pacientes con EPOC ya tienen un riesgo aumentado de fracturas óseas osteoporóticas (sedentarismo y tabaquismo)19. Por ello, es un efecto adverso para valorar en pacientes mayores de 70 años y con tratamientos prolongados de manera continuada de CI20.

Hay que considerar el riesgo de cataratas en pacientes mayores y con muchos años de uso21.

En relación con el glaucoma, no existe una relación clara. Hay que tener precaución en pacientes expuestos a altas dosis de CI o con antecedentes familiares22.

Conclusiones

El objetivo (que ahora tiene un valor numérico) de este estudio fue identificar el porcentaje de apego a las recomendaciones que propone la GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la NAC. Tenía como propósito incentivar la capacitación médica continua para que en la práctica clínica diaria se facilite la toma de decisiones relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y prevención para finalmente mejorar la calidad de la atención médica en general. Ahora se sabe que el valor de dicho objetivo es de 42,89 % en relación al apego a la GPC. Sin duda será un buen precedente para futuras investigaciones.

Conflicto de intereses

Estudio patrocinado por AstraZeneca.

José Luis Izquierdo. Ha recibido honorarios por asesoramiento, proyectos o ponencias de AstraZeneca, Almirall, Bayer, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Grifols, Menarini, Novartis, Orion, Pfizer, Sandoz, y Teva.

Juan Antonio Trigueros. Ha recibido honorarios por asesoramiento, proyectos o ponencias de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Esteve, GSK, Mundipharma, Novartis, Pfizer y Teva.

José Tomás Gómez Sáenz. Ha recibido honorarios por asesoramiento, proyectos o ponencias de AstraZeneca, Chiesi, Esteve, GSK, BIAL, Mylan y Reig-Jofre y Teva.

Enriqueta Quesada Yáñez. Ha recibido honorarios por asesoramiento, proyectos o ponencias de AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Menarini, Novartis, Pfizer, y Teva.

Raúl Piedra Castro. Ha recibido honorarios por asesoramiento, proyectos o ponencias de AstraZeneca, Almirall, Bial, Boethringer Ingelheim, Chiesi, Ferrer, GSK, MundiPharma, Novartis, Orion, Pfizer y Teva.

Francisco Martín Luján. Ha recibido honorarios por asesoramiento, proyectos o ponencias de AstraZeneca, Almirall, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Esteve, GSK, Novartis, Pfizer, Teva y Zambon.

Anexo I – Listado expertos participantes en Tips en EPOC

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