Qué hacer ante un caso de rabia

María Varela Patiño, Natalia Gallego Artiles, Rodrigo Santos Santamarta, Beatriz Torres Blanco, María Teresa Jorge Bravo*

Centro de Salud Arturo Eyries. Valladolid. Miembros del Grupo de enfermedades infecciosas de SEMG.

Resumen

El Centro Nacional de Microbiología diagnosticó en junio de 2018 el primer caso de rabia en un murciélago de Castilla y León, que dio positivo para Lyssavirus tipo 1, tras morder en una mano a una mujer de Valladolid¹. ¿Qué hacer ante esta situación?

La mayor parte de los casos de rabia se transmiten por animales rabiosos a través de una mordedura y el riesgo aumenta cuando las mordeduras son múltiples o cerca del sistema nervioso central. Para prevenir la infección es importante informar a la población sobre el lavado urgente de la herida y acudir al centro sanitario más cercano, donde se efectuará la evaluación del riesgo. La profilaxis posexposición debe administrarse a todos los pacientes que hayan tenido una exposición conocida o probable a la rabia, lo que incluye a pacientes que recibieron profilaxis previa a la exposición que, sin embargo, no necesitarán inmunoglobulina antirrábica.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

What to do when there is a case of rabies

Abstract

In June 2018, the National Center of Microbiology diagnosed the first case of rabies in a bat from Castilla y Leon, that was positive for Lyssavirus type 1, after it bit a hand of a women from Valladolid¹. What should be done in this situation?

Most of the cases of rabies are transmitted by rabid animals by a bite and the risk increases when the bites are multiple or near the central nervous system. To prevent infection, it is important to inform the population on the urgent need to wash the wound and to go to the closest health care center, where the evaluation of the risk will be conducted. Post-exposure prophylaxis should be administered to all the patients who have had a known or probable exposure to rabies, this including patients who received prophylaxis prior to the exposure who, however, will not require anti-rabies immunoglobulin. 

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

La rabia es una de las infecciones humanas más antiguas y temidas; tiene una elevada tasa de mortalidad. Está causada por varias especies diferentes de virus neurotropos de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus².

En España (excepto Ceuta y Melilla) desde 1978 no se había declarado ningún caso de rabia, excepto uno importado de Marruecos en junio de 2013, hasta que el Centro Nacional de Microbiología detectó dos casos de rabia en murciélagos que mordieron a una joven de 19 años en Huelva capital y a una mujer en Valladolid en junio de 2018; este caso se remitió a estudio y dio positivo a Lyssavirus europeo de murciélago tipo 1 (EBLV1).

Los casos en humanos han disminuido constantemente desde la década de 1950, lo que responde a la inmunización generalizada de los perros y a la disponibilidad de una profilaxis efectiva después de la exposición².

Etiología

Existen diferentes Lyssavirus capaces de producir rabia: uno es el Lyssavirus, de distribución mundial, con reservorio en animales carnívoros, y otros de distribución Europea, llamados Lyssavirus europeo de murciélago tipo 1 y tipo 2, cuyo reservorio son los murciélagos².

El virus puede ser inactivado por calor, pH extremo, radiación ultravioleta y antisépticos de uso común; sin embargo presenta gran resistencia a otros factores ambientales, lo que le permite sobrevivir en cadáveres de animales previamente infectados^3-6.

Epidemiología

La rabia es una zoonosis. La trasmisión al hombre se produce por la mordedura de un animal rabioso. El virus se replica en las células musculares, o se trasmite a través del tejido nervioso hasta llegar al sistema nervioso central (SNC); de ahí, por el sistema nervioso periférico hacia las glándulas salivares, hígado, piel… El periodo de incubación es variable; lo más frecuente son 1 o 2 meses.

Los reservorios de la rabia son múltiples; el más clásico son los perros, que en nuestro medio, gracias a las campañas de vacunación, han sido relevados por reservorios salvajes, como los murciélagos. En otras zonas del mundo cobran importancia los mapaches, las mofetas y los zorros^7,8.

Figura 2 –

Clínica

El curso de la enfermedad está influido por la extensión de la mordedura, la proximidad a la cabeza y la cantidad de secreciones inoculadas.

El ascenso del virus por las células nerviosas provoca parestesias, que comienzan en el lugar de la mordedura y son experimentadas como hormigueos, picor o sensación de calor. Estos síntomas prodrómicos duran pocos días; tras ellos comienzan los síntomas propios de la fase neurológica aguda, en la que se distinguen tres presentaciones clínicas:

• La rabia encefalítica, presentación clásica que incluye fiebre, hidrofobia, espasmos faríngeos e hiperactividad que puede llegar al coma y a la muerte.
• La rabia paralítica: parálisis ascendente similar a la clínica del síndrome de Guillain-Barré.
• La rabia no clásica, que cursa como una encefalitis indistinguible de las producidas por otros virus.

La hidrofobia es la particularidad más característica de la rabia. Ocurre en 33-50 % de los pacientes. La aerofobia es también patognomónica, aunque sólo ocurre en 9 % de los casos.

La exploración física muestra notables cambios del estado mental (pueden estar agresivos, maniacos, alternando con periodos de calma), aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, con respuesta plantar extensora, y fasciculaciones⁹.

La mayoría de los pacientes con rabia mueren a las dos semanas del comienzo del coma, estadio final de cualquiera de las presentaciones. Han sido descritos pocos casos de supervivencia desde 2004.

Diagnóstico

Requiere una historia clínica completa y alto índice de sospecha.

Los análisis de rutina de laboratorio son inespecíficos. A menudo hay leucocitosis.

La punción lumbar puede demostrar pleiocitosis linfocítica (unas 60 células/µl) y proteínas característicamente elevadas.

La TAC con frecuencia es normal en la fase temprana de la enfermedad. En estadios tardíos puede verse edema cerebral.

En países desarrollados, algunas personas pueden tener una exposición que pase desapercibida, o por no ser conscientes de los riesgos, por lo que no reciben profilaxis posexposición⁹.

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras infecciones más comunes (como herpes simple) y patologías no infecciosas (por ejemplo, vasculitis del SNC, encefalopatías tóxicas o metabólicas). Sugestivo de rabia es la presencia de hidrofobia, disfagia, dolor, parestesias o debilidad localizada.

La rabia paralítica puede confundirse con el síndrome de Guillain-Barré, la poliomielitis y la mielitis aguda transversa.

Tratamiento

En los pacientes con rabia confirmada o sospechada, las opciones de abordaje incluyen un enfoque paliativo o agresivo según las probabilidades de sobrevivir o la supervivencia con secuelas neurológicas graves. Son factores de mal pronóstico la edad avanzada, las comorbilidades, los antecedentes de vacunación contra la rabia, la infección transmitida a través de perros y las pruebas de diagnóstico positivas para el antígeno/ARN del virus de la rabia y negativas para neutralizar los anticuerpos contra la misma^9,10.

Es razonable administrar la vacuna contra la rabia si el paciente no ha recibido un ciclo completo de profilaxis posterior a la exposición; sin embargo, se desconoce si es ventajoso administrar la vacuna a un paciente con la enfermedad.

Ninguna vacuna viva atenuada contra la rabia está autorizada para su uso en humanos.

La inmunoglobulina de la rabia humana no se administra de forma rutinaria a pacientes con rabia, porque no atraviesa la barrera hematoencefálica y, por tanto, no se sabe hasta qué punto facilitaría la eliminación del virus.

La terapia antiviral se utiliza a pesar de la falta de pruebas que respalden la eficacia de cualquier agente disponible. Se debe evitar el uso de corticoides, de minociclina, el coma terapéutico y la profilaxis para el vasoespasmo cerebral, ya que no se ha demostrado su efectividad e incluso pueden desencadenar efectos negativos.

Prevención de la infección

Se aconsejan las precauciones estándar, que consisten en uso de batas, máscaras, guantes y protección para ojos y cara cuando haya riesgo de aerosoles o salpicaduras (por ejemplo, intubación y succión). La exposición percutánea, mucosa o de piel no intacta a los fluidos corporales del paciente, incluidas las secreciones salivales, justifica el inicio de la profilaxis de la rabia posexposición: limpieza de heridas y administración de la vacuna antirrábica y de la inmunoglobulina.

Evaluación del riesgo

Después de una exposición potencial a la rabia, es importante decidir si se debe administrar profilaxis posexposición. Es recomendable consultar con los servicios de medicina preventiva para evaluar el riesgo de transmisión (Tabla 1).

En las categorías II y III el riesgo varía dependiendo de varios factores como la epidemiología de la rabia en la región, la especie animal y el tipo de contacto con el mismo.

No se han documentado casos de rabia en personal sanitario ni en contactos en el hogar a través de pacientes infectados. Tampoco se transmite a través de fómites o superficies ambientales.

Exposiciones a murciélago

La rabia procedente de murciélagos ha sido identificada en todo el mundo; cualquier interacción con los murciélagos debe considerarse como riesgo potencial de exposición a la rabia.

Cuando surge un contacto entre un humano y un murciélago debe valorarse la profilaxis posexposición. Esto incluye a las personas que han estado en una habitación con un murciélago si no pueden descartar cualquier contacto físico (mordedura, rasguños o exposición a mucosas).

Animales domésticos

Después de una exposición a un animal doméstico la decisión de iniciar la profilaxis posexposición, en general si el animal está sano, puede retrasarse mientras se le mantiene en cuarentena durante 14 días. Este enfoque debe utilizarse incluso si el animal está vacunado, ya que se han notificado casos de rabia en animales previamente vacunados.

Los animales que muestran cualquier signo de enfermedad serán evaluados por un veterinario y el caso debe ser notificado. Si el animal desarrolla signos de rabia debe ser sacrificado.

Animales salvajes

Zorros, mofetas, osos, castores, entre otros, deben considerarse rabiosos hasta que no se demuestre lo contrario. La profilaxis posexposición se iniciará inmediatamente en respuesta a cualquier exposición grave.

En mordeduras de roedores pequeños y salvajes, como ardillas, ratas, hámsteres, cobayas, ratones, conejos y liebres, generalmente no está indicada. Nunca ha habido un caso de transmisión a un humano desde uno de estos animales y es probable que estos mueran a causa del incidente de exposición en lugar de sobrevivir para desarrollar la rabia.

Profilaxis

Vacuna contra la rabia

Se utiliza para profilaxis pre y posexposición. Se debe administrar por vía intramuscular en el área deltoidea, nunca en área glútea, porque puede inducir títulos de anticuerpos más bajos; excepto en niños pequeños que puede administrarse en el muslo.

Tras la exposición debe administrarse el día 0 y los días 3, 7, y 14. En inmunocomprometidos se administrará una quinta dosis el día 28. Después deberá evaluarse el título de anticuerpos¹¹.

Inmunoglobulina antirrábica

Se administra como parte de un régimen de profilaxis posexposición a la vez que la vacuna en personas no vacunadas previamente.

La primera dosis se administra el día 0, tan pronto como sea posible; las siguientes, tres días más tarde, por vía intramuscular en un sitio diferente al de la vacuna.

Profilaxis previa a la exposición

Debe dirigirse a personas con alto riesgo de exposición potencial a un animal rabioso debido a su ocupación o durante un viaje.

Si bien la profilaxis posexposición es necesaria en todo caso, la profilaxis previa a la exposición elimina la necesidad de inmunoglobulina antirrábica.

Los grupos de personas candidatas a la profilaxis previa son veterinarios, estudiantes de veterinaria, técnicos veterinarios, técnicos de laboratorio que trabajan con virus de la rabia o material y muestras que pueden contener virus de la rabia, y otras personas cuya actividad les pone en contacto con especies animales en riesgo de rabia (por ejemplo, oficiales de control de animales y espeleólogos).

Profilaxis posterior a la exposición

Para prevenir la infección por rabia, la profilaxis posexposición debe administrarse a todos los pacientes que hayan tenido una exposición conocida o probable a la rabia. Esto incluye a pacientes que recibieron profilaxis previa a la exposición; sin embargo, tales pacientes no necesitarán inmunoglobulina antirrábica (Tabla 2).

Se considera exposición:

• Una mordedura o rasguño causado por un animal con rabia.
• Una herida abierta o el contacto de mucosas con saliva, líquido cefalorraquídeo o tejido del SNC de un animal con rabia.

No siempre es posible confirmar una exposición a la rabia; la profilaxis se administra empíricamente basándose en la probabilidad de que haya ocurrido una exposición.

La exposición de la piel normal (queratinizada) a material potencialmente infeccioso como saliva, tejido neural o cualquier contacto con sangre, orina, heces, etc., de un animal rabioso no constituye una exposición^11,12.

El periodo de incubación del virus es de unos 45 días. Tras decidir que el paciente debe recibir la profilaxis posexposición, se debe administrar tan pronto como sea posible.

No existen contraindicaciones para la profilaxis ni por edad, embarazo o déficit inmunitario. La pauta vacunal es igual para niños y adultos.

Se considera que una persona ha sido inmunizada previamente si ha recibido una pauta de vacunación preexposición con tres dosis o una pauta posexposición en los últimos 10 años, en ambos casos con vacunas recomendadas por la OMS; o bien tiene, tras realizar serología, un nivel de anticuerpos protectores suficiente¹³.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Jackson A, Johannsen E. Rabia y otras infecciones por rabdovirus. En: Longo D, Kasper D, Jameson J, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ª ed. McGraw-Hill; 2012. p. 1222-6.
2. Trilla A, Martínez M, Echevarría J. Dengue, fiebre amarilla y otras infecciones causadas por virus transmitidos por artrópodos y roedores. Rabia. En: Rozman Borstnar C, Cardellach F, editores. Farreras Rozman Medicina Interna. 17ª ed. Elsevier; 2012. p. 2295-8.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow Book 2018: Health Information for International Travel. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/rabies
4. Vora NM, Basavaraju SV, Feldman KA, Paddock CD, Orciani L, Gitterman S, et al. Raccoon rabies virus variant transmission through solid organ transplantation. JAMA. 2013; 310: 398-407.
5. Birhane MG, Cleaton JM, Monroe BP, Wadhwa A, Orciani LA, Yager P, et al. Rabies surveillance in the United States during 2015. J Am Vet Med Assoc. 2017; 250: 1117-30.
6. Kuzmin IV, Hughes GJ, Botvinkin AD, Orciani LA, Rupprecht CE. Phylogenetic relationships of Irkut and West Caucasian bat viruses within the Lyssavirus genus and suggested quantitative criteria based on the N gene sequence for lyssavirus genotype definition. Virus Res. 2005; 111: 28-43.
7. World Health Organization. WHO Expert Consultation on Rabies, Third Report. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272364/9789241210218-eng.pdf?ua=1 [Acceso: 21 Enero 2019].
8. The World Health Organization. Rabies. Epidemiology and burden of disease. http://www.who.int/rabies/epidemiology/en/ [Acceso: 26 Septiembre 2018].
9. De Maria A. Clinical manifestations and diagnosis of rabies. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Disponible en: https://www.uptodate.com [Acceso: 19 Febrero 2019].
10. De Serres G, Skowronski DM, Mimault P, Ouakki M, Maranda-Aubut R, Duval B. Bats in the bedroom, bats in the belfry: reanalysis of the rationale for rabies postexposure prophylaxis. Clin Infect Dis. 2009; 48: 1493-9.
11. Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM, Franka R, Katz SL, Kerr HD, et al. Evidence for a 4-dose vaccine schedule for human rabies post-exposure prophylaxis in previously non-vaccinated individuals. Vaccine. 2009; 27: 7141-8.
12. Brown CM, Slavinski S, Ettestad P, Soidwa TJ, Sorhage FE; National Association of State Public Health Veterinarians. Compendium of Animal Rabies Prevention and Control Committee. Compendium of Animal Rabies Prevention and Control, 2016. J Am Vet Med Assoc. 2016; 248: 505-17.
13. Chutivongse S, Wilde H, Benjavongkulchai M, Chomchey P, Punthawong S. Postexposure rabies vaccination during pregnancy: effect on 202 women and their infants. Clin Infect Dis. 1995; 20: 818-20.