Abordaje clínico de las náuseas y los vómitos en el embarazo desde la atención primaria: resultados de una encuesta nacional

Med Gen Fam v13n1, Original

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Información del artículo

Historia del artículo:
Recibido el 12 de enero de 2024
Aceptado el 1 de febrero de 2024
On-line el 28 de marzo de 2024

Palabras clave:
Embarazo
Náuseas y vómitos
Atención primaria

*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
jcucalona@semg.es

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2024.002

Keywords:

Pregnancy
Nausea and vomiting
General practitioner

José Manuel Cucalón Arenal

Centro de Salud de Villamayor de Gállego (Zaragoza)

Resumen

Objetivo. Ofrecer una visión general de las náuseas y los vómitos del embarazo que afectan hasta al 90 % de las embarazadas y que empeoran su calidad de vida. Analizar los resultados de una encuesta realizada este año a médicos de familia (MF) y que reporta datos sobre el abordaje de esta situación.

Material y Métodos. Encuesta realizada a MF en toda España, difundida por medio de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) en formato digital, anonimizada y autoenviable. Se valoraron datos tanto del profesional como de las pacientes atendidas, abordaje clínico, diagnóstico y tratamiento de las náuseas y los vómitos.

Resultados. Se encuestó a 251 especialistas. Los datos muestran que las náuseas y los vómitos son relevantes para el profesional (73,3 %). Cursa con náuseas solamente 52,2 % de las embarazadas; con náuseas y vómitos (46,7 %), y a lo largo de todo el día (55,6 %). Se tratan principalmente con medidas higiénico-dietéticas (86,7 %) o tratamiento farmacológico (84,4 %); la combinación doxilamina/piridoxina (Cariban®) es el tratamiento mayoritario (93,3 %). Los factores para esta elección son la experiencia clínica, la experiencia de seguridad y la indicación aprobada en embarazo. La mejora en la calidad de vida, la reducción de la intensidad y el número de episodios son los beneficios principales percibidos (36,1 %).

Conclusiones. Las náuseas y los vómitos en el embarazo suponen un reto para el médico de familia. Existen divergencias en el abordaje terapéutico farmacológico. La combinación de doxilamina/piridoxina (10/10 mg) es la más utilizada. La intervención temprana, el abordaje farmacológico adaptable y la experiencia clínica son factores de elección del MF para el control de estos síntomas del embarazo.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

A clinical approach to nauseas and vomiting in pregnancy in primary care: results of a national survey

Abstract

Objective. To offer an overview of nausea and vomiting during pregnancy, that affect up to 90% of pregnant women and impact on their quality of life during pregnancy. To analyze the results of a survey carried out this year among general practitioners (GP), and which reports data on the management of this situation.

Material and Methods. National survey conducted on GPs through the Spanish Society of General and Family Physicians (SEMG) in a digital, anonymized and self-sending format. Data from both professional and patients, clinical management, diagnosis and treatment of nausea and vomiting were assessed.

Results. 251 specialists were surveyed, revealing that nausea and vomiting are relevant for the professional (73.3%), present with nausea only (52.62%), nausea and vomiting (46.7%), and throughout the day (55.6%). Patients are mainly treated with hygienic-dietary measures (86.7%) and pharmacological treatment (84.4%), with the doxylamine/pyridoxine combination (Cariban®) being the main first-line treatment (93.3%). The factors for this choice are clinical experience, evidence of safety and the approved indication in pregnancy. Improvement in quality of life, reduction in intensity and number of episodes are the main benefits perceived (36.1%).

Conclusions. Nausea and vomiting in pregnancy represent a challenge for the GP. There are divergences in pharmacological therapeutic management, with the doxylamine/pyridoxine (10/10 mg) combination being the drug most commonly used. Early intervention, flexible drug posology and clinical experience are factors of choice for the GP to control these pregnancy symptoms.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

Uno de los problemas más prevalentes que afrontan las mujeres embarazadas son las náuseas y los vómitos que aparecen al inicio del embarazo1. Hasta un 90 % de las embarazadas deberá luchar contra estos molestos, cuando no serios, síntomas que cercenan la calidad de vida de la mujer2.

En general suponen un trastorno leve o moderado, que les lleva a consultar con su médico de familia u obstetra2. En casos más graves, puede llegar a desembocar en hiperémesis gravídica (HG). Afortunadamente supone un escaso porcentaje de casos (0,3-3,6 %), que en un breve periodo de tiempo desarrollan complicaciones clínicas como vómitos repetitivos, pérdida ponderal, deshidratación con alteraciones del equilibrio ácido-base y alteraciones metabólicas y neurológicas que comprometen la vida de la mujer embarazada, lo que hace necesario su ingreso hospitalario3.

La etiología de estos síntomas es multifactorial y se han planteado diferentes hipótesis. La más consistente establece que es una alteración hormonal, bien por aparición de niveles altos en sangre de hormona gonadotropa, bien por variaciones en estrógenos o progesterona, bien por la congruencia de diferentes relaciones endocrinas. Asimismo se deben considerar factores digestivos, inmunológicos, alimenticios e incluso psicológicos4. Se han descrito diferentes factores de riesgo que favorecen su aparición, como la raza (caucásica más frecuente), situaciones obstétricas como embarazo múltiple, malformación fetal, enfermedad trofoblástica… (3). Por su lado, la HG suele darse con más frecuencia en mujeres obesas, nulíparas, adolescentes, de raza negra, portadoras de trisomías, con antecedentes previos de HG…5. Recientemente, se ha descubierto la posible implicación de la hormona GDF15 en esta patología6.

Clínicamente las náuseas y los vómitos se presentan con más frecuencia e intensidad de forma matutina, al despertar, pero hasta en un 80 % de los casos aparecen a cualquier hora del día3,7. Las náuseas son más frecuentes que los vómitos, en una relación 3/18. Los síntomas se presentan desde la cuarta semana y pueden mantenerse hasta el cuarto mes2. Si continúan a partir de este momento, habrá que pensar en otros diagnósticos. Las náuseas suelen mejorar con la comida sólida y en pequeñas cantidades; sin embargo, se ven agravadas por olores, visiones o posturas diversas9.

El diagnóstico del problema es únicamente clínico, mediante una adecuada anamnesis y exploración. Para la correcta valoración de estos síntomas se puede utilizar la escala PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis), que valora en 3 preguntas la frecuencia de aparición de ambos síntomas10. Puede ayudarnos a cuantificar el problema y a valorar la presentación de hiperémesis gravídica (HG) con puntuaciones altas.

Encontramos diferentes medidas de abordaje en función de la clínica presentada11:

Medidas no farmacológicas

Alimentación

Deberemos aconsejar comer en cuanto tengan hambre para evitar el estómago vacío. Deben ser comidas de pequeñas cantidades y frecuentes (cada 2-3 horas)12. Se deben evitar alimentos grasos o estimulantes como el café, picantes, olorosos, ácidos y muy dulces; hay que favorecer la ingestión de alimentos proteicos, cereales, tostadas, caramelos de menta suaves, líquidos fríos… Existen escasos datos en cuanto al papel de la alimentación en esta patología13,14.

Jengibre

Está indicado y documentado con un nivel de evidencia bajo. Un metaanálisis de ensayos aleatorios concluyó que el jengibre mejora las náuseas sin obtener mejoría significativa en los vómitos. Se recomienda el consumo de alimentos que contengan 1 y 1,5 g de jengibre por vía oral al día15.

Acupuntura y acupresión

Existen escasas fuentes de evidencia en cuanto a estas técnicas. En una revisión sistemática no se demostró que la presión sobre el punto P6 fuera más eficaz que placebo. Carecen de efectos adversos o nocivos para la embarazada. Tienen un componente psicológico reseñable16.

Otras técnicas

Hipnosis, cánnabis, NZU (remedio africano) o psicoterapia disponen de evidencia de utilidad muy limitada para este problema11.

Medidas farmacológicas

Piridoxina (vitamina B6)

Dada su inocuidad y ausencia de efectos adversos puede ser una opción oportuna al inicio. La dosis recomendada se sitúa en los 10-25 mg por vía oral cada 8 horas. Se deberá tener precaución con la sobredosis, pues puede provocar neuropatía sensorial. Diversos estudios demuestran mejoría de las náuseas, así como ausencia de efectos fetales o neonatales adversos17.

Piridoxina/doxilamina

Es el tratamiento farmacológico de elección en las diferentes guías de tratamiento de náuseas y los vómitos en el embarazo3,13,18,19. Ha sido ampliamente estudiado20. Generalmente, se presenta en dosis fijas (10/10 mg) de la combinación21. Varios ensayos aleatorizados controlados con placebo, así como estudios observacionales, han demostrado su eficacia temprana y sostenida 10/10 mg en la reducción de las náuseas y los vómitos20,22. Acorde a su ficha técnica23, la dosis máxima recomendada son 2 cápsulas al acostarse, una cápsula al desayuno y otra en la comida; esta dosis 1-1-2 es la que proporciona los niveles más constantes, pues evita fluctuaciones y picos plasmáticos a lo largo de todo el día24. Esta posología no ha mostrado mayor riesgo de efectos adversos y ha sido bien tolerada por las mujeres embarazadas20,21. Las guías de práctica clínica más relevantes, como la de la Sociedad Española Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Canadiense de Obstetras y Ginecólogos y el American College of Obstetric and Gynecology corroboran su elección3,13,18,19. Recientemente se ha introducido también una combinación con dosis superior25.

Otros antieméticos

Se han publicado algunos ensayos en donde aparecen algunos riesgos de malformaciones con el uso de metoclopramida17,26 y de malformaciones orales y cardiovasculares con ondansetrón26,por lo que deberán restringirse en lo posible, ya que estos efectos adversos pueden complicar el embarazo. Se reservan para casos en los que no se haya podido controlar eficazmente la sintomatología.

Antihistamínicos

Pueden utilizarse tanto dimenhidrinato como difenhidramina. Ambos cuentan con algún ensayo clínico que demuestra su eficacia y seguridad17. Sin embargo, deben evitarse en pacientes que toman ondansetrón u otros fármacos que prolongan el intervalo QT.

Otros

Se pueden utilizar antiácidos tanto para el posible reflujo como para la acidez que provocan los vómitos. Los compuestos de aluminio o calcio se consideran seguros en el embarazo y se prefieren a los de bismuto o bicarbonato por sus efectos adversos27.

Objetivo

Para conocer cómo aborda el médico de familia (MF) esta situación clínica, se realiza una encuesta en este colectivo médico, con el fin de aportar información relevante y actualizada de este desafío clínico, cómo acude la paciente a ellos, cómo se traslada la información sobre el problema, como se remite al siguiente nivel y qué datos sobre la paciente y el profesional se pueden obtener para definir mejor el perfil de cada uno de ellos.

Material y métodos

Estudio no intervencionista basado en una encuesta cuantitativa online, realizada entre abril y mayo de 2023.

Participaron MF que ejercieran su práctica clínica el ámbito público o privado nacional. Para su inclusión en el estudio, debían realizar el control del embarazo en su centro de trabajo.

El cuestionario comprendía 28 preguntas con respuestas cerradas (algunas de elección múltiple), sobre la incidencia y prevalencia de las náuseas y los vómitos, perfil y abordaje terapéutico (anexo 1). También se recogieron las características sociodemográficas de los participantes (especialidad, edad, sexo, ámbito y localización de la práctica clínica).

Se contactó con todos los profesionales pertenecientes a la base de datos de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y socios de la misma. Los sujetos que aceptaron participar en el estudio accedieron al cuestionario online.

Todos los participantes fueron identificados con un código anonimizado. Los cuestionarios incompletos fueron invalidados. No se realizó la imputación de valores perdidos para ninguna variable.

El número de casos y el porcentaje se utilizaron para describir las variables categóricas. Se utilizó la media, la desviación estándar, la mediana, los cuartiles (Q1 y Q3), el mínimo y el máximo para describir las variables continuas. Se realizó un análisis descriptivo para el total de la muestra mediante hoja Microsoft Excel.

Resultados

Las siguientes tablas y figuras muestran los principales resultados de la encuesta de 28 preguntas realizada a los MF. Un total de 251 profesionales completaron la encuesta y fueron incluidos en el análisis. Los médicos que respondieron eran su mayoría mujeres (71,7 %) de más de 40 años de edad (76,1 %), que trabajan en el sector público (91,6 %) y que llevan el control de los embarazos (35,9 %) (tabla 1).

La medicina de familia es mayoritariamente el primer contacto de las pacientes que cursan con náuseas y vómitos; allí se realiza su abordaje y seguimiento de forma habitual (87,8 %), a menudo en menos de 15 días (50 %).

Los resultados muestran que la mayoría de los especialistas (73,3 %) preguntan siempre o frecuentemente sobre las náuseas y los vómitos. Esta condición generalmente se presenta a lo largo de todo el día (55,6 %); las náuseas aisladas se dan en 52,2 % de los casos y asociadas a vómitos en 46,7 % (figura 1). Para el 25,5 % de profesionales, al menos el 50 % de estas mujeres precisa baja laboral.

Prácticamente la totalidad de estos profesionales sanitarios recomiendan siempre o frecuentemente medidas higiénico-dietéticas (96,7 %) seguido de tratamiento farmacológico (84,4 %) y, en menor medida, apoyo psicológico (48,9 %) y acupresión (20,0 %) (figura 2A).

El tratamiento de primera línea mayoritariamente reportado para tratar las náuseas y los vómitos es la combinación de doxilamina/piridoxina (Cariban ®) (93,3 %) (figura 2B). Se prescribe en gran medida cuando aparecen los síntomas (38,9 %) o cuando estos tienen una intensidad de moderada a grave (45,6 %). Los factores clave para elegir el tratamiento de primera línea son la experiencia de seguridad (71,1 %), la experiencia clínica con el uso del fármaco (61,1 %), la eficacia (33,3 %) y su indicación aprobada en el embarazo (71,1 %). El tratamiento de primera línea es considerado el único fármaco para tratar las náuseas y los vómitos (42,2 %), aunque hay algunos especialistas que consideran alternativas, bien en coadyuvancia al tratamiento de primera línea (16,7 %) o como opción de rescate (37,8 %).

Existe variabilidad en la posología (figura 2C) y duración del tratamiento, si bien los criterios para escoger la pauta se basan principalmente en la intensidad (73,3 %) y el momento del día en que aparecen los síntomas (50,0 %). Los profesionales evaluados reportaron hasta 14 posologías diferentes; las más frecuentes fueron la (1-1-1) (32,2 %) o la (1-1-2) (14,4 %). El tratamiento se pauta mayoritariamente hasta la desaparición de los síntomas, a criterio de la paciente (61,1 %), aunque un porcentaje menor de especialistas (26,7 %) realizan un tratamiento continuado (5-15 días), en función de la intensidad de los síntomas. Los MF consideraron que el inicio precoz (52,2 %) y la adhesión al tratamiento (50 %) son los factores más importantes para evitar complicaciones.

Hay ciertas reticencias de las pacientes a utilizar tratamiento farmacológico (71,1 %), en gran medida por reserva frente al uso de medicación durante el embarazo (50,0 %) y desconocimiento de la seguridad del fármaco (46,2 %). Esta percepción mejora considerablemente cuando el MF informa a la mujer de la eficacia y seguridad del medicamento (94,4 %).

Por último, cabe destacar que la reducción global del número de episodios es el beneficio principal percibido tras el tratamiento farmacológico (52,2 %), seguido de la mejora en la calidad de vida (47,8 %) y la disminución de intensidad de los síntomas (43,3 %).

Tabla 1 – Características sociodemográficas (los datos se muestran como porcentaje).
Figura 1 – Cuestiones relacionadas con el perfil de paciente que presenta náuseas y vómitos (los datos se muestran como porcentaje).

Figura 1 – Cuestiones relacionadas con el perfil de paciente que presenta náuseas y vómitos (los datos se muestran como porcentaje).

Figura 2 – Cuestiones relacionadas con el abordaje terapéutico de la gestante con náuseas y vómitos (los datos se muestran como porcentaje).

Figura 2 – Cuestiones relacionadas con el abordaje terapéutico de la gestante con náuseas y vómitos (los datos se muestran como porcentaje).

Comentario

Las náuseas y los vómitos del embarazo son un problema muy prevalente en el embarazo y ocasiona gran quebranto en la calidad de vida de las gestantes; incluso, puede suponer un problema grave. El MF es el profesional que está en contacto directo con la comunidad y, por tanto, con las embarazadas. En el presente trabajo se ratifica que es el primer nivel de asistencia a estas mujeres y llega a resolver prácticamente el 90 % de las náuseas y los vómitos del embarazo.

Interesa conocer cuáles son las características de los profesionales que atienden esta patología, el perfil de las mujeres y su patología, así como el abordaje de esta situación clínica. Hasta nuestro conocimiento, la presente encuesta es el primer estudio de sus características realizada entre los MF españoles, realizada además a través de una Sociedad Médica nacional, lo que garantiza la representatividad de todo el territorio.

La encuesta arroja datos interesantes que conviene conocer y difundir por cuanto existe una gran variabilidad en la forma de afrontar este problema. Es necesaria una reflexión para poder mejorar nuestra práctica clínica e intentar acercarnos a las recomendaciones de las diferentes guías que afrontan esta patología.

Los resultados de este trabajo han mostrado que algo más del 50 % de los especialistas preguntan siempre sobre las náuseas y los vómitos. Pese a que este porcentaje es relevante, cabe destacar que esta condición clínica ocurre en el 50-90 % de las embarazadas, lo que deja con casi total seguridad mujeres que presentan estos síntomas fuera del abordaje clínico.

El MF reportó que los síntomas suelen aparecer en forma de náuseas aisladas o acompañadas de vómitos, que se presentan en cualquier momento del día (55,6 %). No obstante, cabe destacar que, aunque clásicamente denominada como náuseas matutinas, una proporción de hasta el 80 % de las mujeres con náuseas y vómitos experimentan síntomas durante todo el día, con un pico en las primeras horas de la mañana, lo que es acorde con la literatura7. Por ello, es importante adecuar el abordaje terapéutico a partir de esta fisiopatología.

El MF utiliza prácticamente con unanimidad medidas higiénico-dietéticas, seguidas en frecuencia de tratamiento farmacológico (el 84,4 % lo recomiendan siempre o frecuentemente). Otras opciones terapéuticas, como acupresión o apoyo psicológico, se utilizan con menor frecuencia.

No hay una tendencia clara acerca de cuándo se comienza con un tratamiento farmacológico. Un porcentaje notable de especialistas tratan cuando aparece cualquier síntoma (38,9 %); o bien cuando los síntomas tienen una intensidad de moderada a grave (18,39 %); o bien si hay una mala prognosis (21,1 %); un 31,1 % de los encuestados comienza con un tratamiento farmacológico a petición de la paciente.

El 93 % de los encuestados considera como tratamiento de primera elección la combinación de doxilamina/piridoxina (Cariban®), fundamentalmente por su perfil de seguridad, experiencia clínica e indicación aprobada en el embarazo. Este tratamiento, como se ha indicado anteriormente, ha demostrado ser eficaz y seguro en el embarazo20.

La elección de la posología es un punto de divergencia en el abordaje terapéutico (14 posologías diferentes seleccionadas). Las más utilizadas son 1-1-1 (32,2 %), 1-1-2 (14,4 %), 1-0-1 (12,2 %) y 0-0-1 (10 %). En general, observamos cómo los distintos encuestados se decantan por distintas pautas posológicas, lo que revela la necesidad de un tratamiento con posología flexible. Algunos intensifican la medicación, posiblemente al asociarse con la mayor prevalencia e intensidad de las náuseas matutinas7. También se puede apreciar cómo las posologías elegidas combinan las tomas de 10 y 20 mg totales durante el día, lo que hace necesario disponer de combinaciones que permitan ambas administraciones. Mayoritariamente, los MF se decantan por prescribir 3 tomas diarias. La pauta 1-1-2 es la de elección, según la ficha técnica de la combinación fija de doxilamina/piridoxina (10/10 mg) en pacientes que necesiten aumentar la dosis para conseguir aliviar los síntomas23, y es la que ha demostrado mantener los niveles de principios activos de manera más constante, pues evita picos plasmáticos24.

La duración del tratamiento queda mayoritariamente a criterio de la paciente: cuando los síntomas comienzan a remitir (61,1 % de los casos). Solo un 26,7 % de profesionales realiza un tratamiento durante un periodo determinado (5-15 días). Esta práctica difiere de las recomendaciones de las guías, que instan a prescribir un tratamiento continuado y no a demanda, para maximizar la eficacia del mismo13.

Cabe destacar que aún hoy en día cierto porcentaje de pacientes se muestran reticentes al uso de fármacos durante el embarazo, por reservas o desconocimiento de la experiencia en cuanto a la seguridad. Esta reticencia disminuye cuando el MF informa a la mujer, lo que pone de manifiesto la relevancia de la labor de educación médica de la paciente en nuestra área.

Todos estos datos sugieren que aún es posible mejorar en el abordaje de estos síntomas, por cuanto debemos disminuir la variabilidad terapéutica, acordar la utilización de la combinación, implementar medidas higiénico-dietéticas (tal y como nos indican las Guías de práctica más relevantes), utilizar tratamientos de forma escalonada hasta el adecuado control de los síntomas y manejar la dosificación más estudiada, segura y acordada para estos tratamientos.

Este mismo año se pública por parte de los ginecólogos, en su revista “Progresos en Ginecología y Obstetricia”11, un artículo que recomendamos al tratar desde su ámbito profesional este mismo cuadro clínico. También presenta una encuesta nacional, realizada entre sus especialistas. En él se afirma implementar siempre medidas higiénico-dietéticas y proponer tratamiento con la combinación referida; otras terapias son muy residuales. Del mismo modo, es de destacar que, a la pregunta del factor de decisión para su elección, informan a partes iguales, experiencia, datos de eficacia, datos de seguridad e indicación clínica. También presentan cierta variabilidad en la dosificación, tal y como se recoge en nuestro estudio. Por último, el artículo se refiere a los criterios para la posología y la duración del tratamiento, que están en consonancia con los pautas de los MF. Por tanto, es interesante la constatación de cierta variabilidad en el abordaje de esta situación clínica, así como el diferente manejo de la dosificación que se demuestra en ambas encuestas.

Conclusiones

Las náuseas y los vómitos en la embarazada son una entidad clínica muy prevalente. Más del 80 % de las embarazadas padecerán este problema. El MF, como primer contacto con la población, debe hacerse cargo de ellas y aliviar en lo posible esta molestia que altera su calidad de vida y puede llegar a empeorar seriamente la salud de la mujer en un 0,5-2 % de los casos (hiperémesis gravídica).

El abordaje por parte del MF requerirá la aplicación de medidas higiénico-dietéticas a todas estas mujeres, así como establecer una terapia escalonada hasta la resolución de las náuseas y los vómitos. El tratamiento farmacológico con mayor experiencia y seguridad es la combinación piridoxina/doxilamina a dosis fijas (10/10 mg). La pauta posológica más adecuada es comenzar con 2 cápsulas nocturnas, a la que se añadirá otra en el desayuno, incluso otra en la comida hasta resolver el cuadro clínico. Solo en casos graves se debe ampliar el tratamiento farmacológico con otras moléculas.

Los datos de la encuesta realizada a los MF ponen de manifiesto una gran variabilidad en terapias y dosis, que es necesario disminuir mediante la formación y el consenso, siempre basado en las Guías de Práctica Clínica y en la experiencia científica actualizada. Estas encuestas aportan información relevante para seguir avanzando en el abordaje clínico de esta situación fisiopatológica y proponen puntos de mejora en nuestro ejercicio diario.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Fuente de financiación

Italfarmaco S.A.

Anexo 1 – Cuestionario sobre el perfil de paciente, manejo y abordaje terapéutico de la embarazada con náuseas y vómitos.
Anexo 1 – (Cont.) Cuestionario sobre el perfil de paciente, manejo y abordaje terapéutico de la embarazada con náuseas y vómitos.

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