Ántrax o forunculosis por Staphylococcus aureus: abordaje de las infecciones de partes blandas desde atención primaria

Javier Bustamante Odriozolaa,*, Álvaro Pérez Martína, Nuria San Miguel Martínb, Daniel Martínez Revueltac, Janire Villar Ramosd, Meryam Maamar El Asrie, Itziar Ostolaza Tazónf

aCentro de Salud Isabel II-Centro. Santander.bCentro de Salud Dobra. Torrelavega. cCentro de Salud Camargo Costa. Camargo. dCentro de Salud Doctor Morante. Santander. eCentro de Salud José Barros. Santander. fCentro de Salud Sardinero. Santander.
(Cantabria)

Resumen

El ántrax es una infección cutánea producida por estafilococos (generalmente Staphylococcus aureus) formada por una agrupación de forúnculos con extensión de la infección al tejido subcutáneo.

El diagnóstico del ántrax o forunculosis por Staphylococcus aureus se basa en el cultivo del microorganismo, bien de la zona afectada o bien de hemocultivos en caso de cuadros sistémicos.

El tratamiento será con antibióticos betalactámicos, salvo en casos de resistencia a meticilina, en que se emplearán otros grupos como aminoglucósidos o glucopéptidos, entre otros.

En atención primaria es fundamental el conocimiento de los microorganismos causantes de las infecciones de partes blandas para pautar de forma empírica el tratamiento dirigido a los mismos.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Forunculosis and Staphylococcus aureus anthrax: approach to soft tissue infections from primary care

Abstract

Anthrax is a cutaneous infection caused by staphylococci (usually Staphylococcus aureus) formed by a grouping of boils with spread of infection to the subcutaneous tissue.

The diagnosis of anthrax or furunculosis by Staphylococcus aureus is based on the culture of the microorganism either from the affected area or from blood cultures in case of systemic symptoms.

The treatment will be with beta-lactam antibiotics except in cases of resistance to methicillin in which case the treatment will be with other groups such as aminoglycosides or glycopeptides among others.

At the Primary Care level, knowledge of the microorganisms that cause soft tissue infections is essential to guide empirically the treatment directed to them.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Paciente de 39 años de edad, sin antecedentes de interés ni tratamiento habitual. Presenta un cuadro de un mes de evolución de molestias óticas izquierdas e hipoacusia, por lo que ha acudido en varias ocasiones a su centro de atención primaria y urgencias. Ha sido tratado con amoxicilina-clavulánico oral, después con ciprofloxacino ótico y, por último, con gentamicina-dexametasona ótica; con ninguna de las pautas ha habido mejoría.

Se decide remitirle al Servicio de Urgencias para valoración, dada la falta de mejoría y la aparición de dos lesiones inflamatorias en las últimas 48 horas, una en el segundo dedo de la mano izquierda, eritematosa, no fluctuante, ni supurativa, y otra en muslo derecho, eritematosa, caliente y supurativa.

En la exploración física el paciente se encuentra consciente y orientado, afebril con buen estado general. En la otoscopia se objetiva edema del conducto auditivo izquierdo, doloroso, con signo del trago positivo y con dificultad para visualizar el tímpano. No se palpan adenopatías regionales.

En las extremidades se objetiva un pequeño absceso eritematoso en el segundo dedo de la mano izquierda, no supurativo ni fluctuante, y otra lesión en el muslo derecho, fluctuante, caliente y eritematosa, que ocasionalmente ha supurado desde su aparición (Fig. 1). No se palpan adenopatías regionales.

En el cultivo del exudado del oído externo izquierdo aparece Staphylococcus aureus (S. aureus).

En la analítica se objetiva una discreta leucocitosis sin desviación izquierda y sin alteración de otros parámetros.

Dada la respuesta a tratamiento antibiótico por vía oral se decide ingreso y se pauta antibioterapia endovenosa con amoxicilina-clavulánico.

El paciente ingresa en planta de enfermedades infecciosas. La evolución es buena y no precisa drenaje quirúrgico de la lesión en la pierna derecha, pero se realizan drenajes por compresión y se toma muestras, cuyo resultado es el mismo microorganismo que en el oído externo.

Al reinterrogar al paciente refiere una picadura, probablemente por mosquito; tras haberse rascado ha comenzado la aparición de la lesión. Dado que se trata del mismo microorganismo, con las mismas sensibilidades, la etiología más probable ha sido transmisión en el propio paciente del S. aureus del oído a dichas zonas.

Tras una buena evolución con mejoría de las lesiones y sin fiebre, se decide alta para completar tratamiento antibiótico oral con clindamicina durante ocho días más.

Durante el mismo ingreso es valorado por el Servicio de Otorrinolaringología que completa tratamiento con neomicina, polimixina B y fluocinolona óticas durante 7 días.

En consultas posteriores se objetiva la resolución completa del cuadro.

Figura 1 – Ántrax (forunculosis por S. aureus).

Comentario

El término ántrax puede hacer referencia, principalmente, a dos situaciones clínicas diferentes: carbunco (producido por B. anthracis) y forunculosis (infección cutánea producida por estafilococos). La forunculosis consiste en la inflamación o infección de las capas superficiales de la piel y de los folículos pilosos¹. 

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de forunculosis encontramos los traumatismos, la isquemia, la cirugía previa o lesiones malignas, así como situaciones favorecedoras como las heridas por mordedura humana, úlceras por decúbito en la zona perineal o el quiste pilonidal². Otros factores identificados son la diabetes, la obesidad, la inmunosupresión, la hospitalización reciente, la anemia por déficit de hierro, el uso de antibióticos previos, la pobre higiene personal y ciertos trastornos hematológicos. Sin embargo, en la mayoría de los adultos jóvenes no se detecta ninguno de estos factores^3,4.

A pesar de todos los factores de riesgo expuestos, el contagio endógeno es más frecuente que el exógeno. Hay que tener en cuenta que aproximadamente el 30 % de los adultos están colonizados por S. aureus; este se encuentra con mayor frecuencia en la mucosa nasal⁴.

En un estudio realizado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, se analizó la prevalencia de microorganismos como causantes de infecciones nosocomiales y comunitarias. En el estudio participaron 313 hospitales y se obtuvo información de 61.673 pacientes desde 1990 hasta 2017. Los resultados demostraron que de los 10.636 microorganismos aislados, 983 fueron S. aureus (9,24 % del total de infecciones); fue responsable de 9,26 % de las infecciones nosocomiales y de 8,96 % de las comunitarias⁵.

La causa más frecuente de infección cutánea es el estreptococo beta-hemolítico (con mayor frecuencia Streptococo del grupo A o Streptococcus pyogenes); S. aureus (incluidas las cepas resistentes a la meticilina) es una causa notable, pero menos común⁶. Los bacilos aerobios gramnegativos se identifican en una minoría de casos.

El diagnóstico de las infecciones de la piel y de partes blandas se basa generalmente en las manifestaciones clínicas. Los hemocultivos son positivos en menos del 10 % de los casos⁷. El examen radiológico puede ser útil para el diagnóstico de un absceso cutáneo (mediante ecografía) y para distinguir la celulitis de la osteomielitis (mediante resonancia magnética)⁸.

Desde atención primaria es fundamental el abordaje de las infecciones de la piel y partes blandas, así como el conocimiento de los criterios de antibioterapia endovenosa. Constituyen criterios de remisión al hospital al paciente: aparición de síntomas sistémicos (fiebre mayor de 38 °C, hipotensión o taquicardia sostenida), rápida progresión del eritema, progresión de los hallazgos clínicos después de 48 horas de tratamiento antibiótico oral, incapacidad para tolerar la vía oral o proximidad de la lesión a un dispositivo médico permanente (prótesis articular o injerto vascular entre otros). Además, la decisión de iniciar la terapia por vía parenteral debe basarse también en las características individuales del paciente, así como en la gravedad de la presentación clínica y las comorbilidades que éste presente. Como ejemplo, la coexistencia de una infección de partes de blandas en un paciente inmunocomprometido (neutropenia, trasplante reciente de órganos, infección avanzada por VIH, deficiencia de células B o células T o uso de agentes inmunosupresores) debería sugerir pautar la terapia parenteral más precozmente⁹.

La duración del tratamiento depende de la evolución clínica de las lesiones: deben ser revisadas a las 48 horas para valorar la evolución de las mismas. Según el tipo de infección de partes blandas (celulitis, erisipela, ectima, impétigo, hidrosadenitis, forunculosis…) las medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas varían de manera importante.

Entre las infecciones de la piel y de partes blandas cabe destacar la celulitis, que requiere estrecho control evolutivo por la posibilidad de diseminación hematógena. La localización periorbitaria obliga a derivación hospitalaria.

Los antibióticos de elección son la cloxacilina y la amoxicilina-clavulánico. Entre sus alternativas se encuentran principalmente la clindamicina y el levofloxacino. Esta elección es aplicable también a la erisipela, excepto el levofloxacino como alternativa. Todos ellos son de elección en el ectima, la forunculosis, el ántrax, la hidrosadenitis y el impétigo bulloso; el impétigo contagioso inicialmente se trata con mupirocina o ácido fusídico de forma tópica, y se relega a tratamiento alternativo la cloxacilina, la amoxicilina-clavulánico y la clindamicina^9,10.

Protección de personas y animales

Los autores declaran tener el consentimiento verbal del paciente para la publicación de la imagen en revista científica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Ferri FF. Folliculitis. In: Ferri ‘s clinical advisor 2019. 1^st ed. Elsevier; 2019. p. 551.
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3. El-Gilany AH, Fathy H. Risk factors of recurrent furunculosis. Dermathol Online J. 2009; 15: 16.
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9. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious disease’s society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59: e10-52.
10. Salgado Ordóñez F, Arroyo Nieto A, Lozano Serrano AB, Hidalgo Conde A, Verdugo Carballeda J. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Infecciones de piel y partes blandas. Med Clin (Barc). 2009; 133: 552-64.