Apego a la guía de práctica clínica en el tratamiento de la neumonía

Timoteo Mesino Armentaa,*, Andrea Socorro Álvarez Villaseñorb

aHospital General de Zona más Medicina Familiar No. 1. Instituto Mexicano del Seguro Social. La Paz, Baja California Sur, México. bCoordinación Auxiliar Médica de Investigación en Salud. Delegación Baja California Sur, México.

Resumen

Objetivo general. Identificar el porcentaje de apego a la Guía de Práctica Clínica (GPC) en el tratamiento de neumonías.

Material y métodos. Estudio observacional, descriptivo y transversal. Se realizó en el Hospital General de Zona más Medicina Familiar No. 1, en la Paz Baja California Sur. Se realizó revisión de expedientes médicos electrónicos con diagnóstico de neumonía desde enero a junio de 2016. La muestra fue de 95 expedientes médicos. Se evaluó la nota médica donde se estableció el diagnóstico de neumonía y se identificó el apego a la recomendación sugerida por la GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad mediante la aplicación de la Cédula de Verificación de la propia guía. Este estudio fue sometido a revisión y autorización previas por el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. 301.

Resultados. Los resultados arrojaron que el porcentaje de apego fue del 42,89 % (mínimo 21 % y máximo 71 %, ambos con un solo caso). La moda en relación con el porcentaje de apego fue de 50 %, pues se repitió en 26 casos. En 4 casos el paciente acudió dos o más veces al Servicio de Urgencias solicitando la atención médica por algún síntoma o signo relacionado con la neumonía.

Conclusiones. El valor de dicho objetivo es de 42,89 % en relación con el apego a la GPC. Sin duda será un buen precedente para futuras investigaciones.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Adherence to the clinical practice guideline in the treatment of pneumonia

Abstract

General objective. Identify the percentage of adherence to the Clinical Practice Guideline (CPG) in the treatment of pneumonias.

Material and methods. Observational, descriptive and cross-sectional study. It was performed in the Area Hospital General plus Family Medicine 1, in la Paz Baja California Sur. A review from January to June 2016of the electronic medical dossiers with a diagnosis of pneumonia was performed. The simple included 95 medical dossiers. The medical note in which the diagnosis of pneumonia was made was evaluated, identifying the adherence to the recommendation suggested by the CPG Prevention, Diagnosis and Treatment of Community Acquired Pneumonia by the application of the Identification Card of the guide itself. This study was subjected to previous review and authorization by the Local Ethics Committee in Health Care Research No. 301.

Results. The results showed that the percentage of adherence was 42.89% (minimum 21% and maximum 71%, both in a single case). The mode in relationship with the adherence percentage was 50%, since it was repeated in 26 cases. In 4 cases, the patient came to the Emergency Department two or more times requesting medical care for a symptom or sign related with the pneumonia.

Conclusions. The value of said objective is 42.89% in regards to adherence to CPG. However, it will provide a good precedent for future research.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

La neumonía se define como enfermedad aguda con opacidades radiográficas en uno o más lóbulos, de aparición reciente, de causa infecciosa, asociada al menos a uno de los siguientes signos o síntomas: tos de inicio reciente, fiebre, hipotermia, leucocitosis o leucopenia.

Se clasifica en dos grupos: neumonía adquirida en la comunidad (NAC) e intrahospitalaria o nosocomial.

La NAC se diagnostica en términos de si el paciente no tiene antecedente de hospitalización dos semanas previas a su admisión, o bien en hospitalizados que presenten la infección aguda en las 2448 horas siguientes a su internamiento.

La nosocomial es la diagnosticada al menos 48 horas después del ingreso¹.

Con la finalidad de mejorar el desenlace de pacientes con NAC, desde 1993 sociedades médicas de Estados Unidos y otros países han desarrollado diferentes guías clínicas para la atención de estos pacientes, en las que se proponen recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la NAC, y cuyo cumplimiento ha evidenciado un impacto positivo sobre su desenlace. Por lo regular, dichas guías son gratuitas y de fácil acceso. Sin embargo, con frecuencia existe una brecha entre el proceso de atención del paciente con NAC, cuando se compara con las recomendaciones basadas en la experiencia científica disponible².

No se ha demostrado que la mortalidad debida a neumonía disminuya significativamente desde la utilización rutinaria de antibióticos; no obstante, ahora que disponemos de herramientas suficientes para su diagnóstico y tratamiento, esta patología constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en México y en el mundo. Por ello la Sociedad Americana del Tórax (ATS por sus siglas en inglés) recomiendan que el tratamiento de la NAC se base en su gravedad en el momento del diagnóstico, en la historia clínica y en especial sobre la base de una puntuación de riesgo de mortalidad, para lo que existen diferentes escalas predictoras³:

• Una es el Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI por sus siglas en inglés).
• La otra es el CURB-65 [Confusión (alteración del estado de conciencia en prueba mental específica o desorientación); nitrógeno Ureico mayor de 20 mg/dl; frecuencia (Rate) respiratoria mayor de 30 por minuto; presión arterial (Blood pressure) sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menor de 60 mmHg; y edad mayor de 65 años].

Ambas proveen de ayuda para decidir el lugar de tratamiento, ya sea extra o intrahospitalario. Esta objetividad está plasmada como experiencia en las GPC, al alcance del personal de salud^4-6.

La estadística global demuestra que las infecciones de vías respiratorias (IVR), como la NAC, constituyen una de las principales diez enfermedades causantes de mortalidad en todo el mundo. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, las IVR bajas ocasionaron la muerte a 3,1 millones de personas entre los años 2000 y 2012, último año con estadísticas definitivas (5,5 % del total de muertes), lo que las coloca en el cuarto lugar después de la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular y las enfermedades pulmonares obstructivas. La tasa global de NAC es de 8-15 por 1.000 personas cada año⁷.

En Baja California Sur, México no existe información local sistematizada que evalúe los indicadores de calidad para la atención de la NAC. Y en su capital la Paz, el Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1 (HGZ + MF No. 1) en 2015 reportó la NAC en su estadística local dentro de los 20 principales diagnósticos de egreso hospitalario anual, lo que la situó en el séptimo lugar (126 casos), con un discreto predominio en varones (51,5 %), al menos la mitad de ellos adultos mayores de 60 años de edad. Resulta interesante saber si el apego a la GPC para el tratamiento de neumonía en adultos se cumple al menos en 80 % de los casos⁸.

El objetivo general del presente estudio fue identificar el porcentaje de apego a la GPC en el tratamiento de neumonías.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional y descriptivo en 95 expedientes electrónicos de pacientes con diagnóstico de NAC, que ingresaron en el Servicio de Urgencias del HGZ + MF no. 1, durante el periodo comprendido entre enero y junio de 2016.

El tamaño de la muestra se obtuvo por la fórmula de una sola proporción. El muestreo fue probabilístico simple y no hubo pérdidas durante el seguimiento.

Se hizo un análisis descriptivo mediante la revisión de las notas médicas de dichos expedientes y se les aplicó la cédula de verificación para medir el porcentaje de apego sugerido por la Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. La cédula de verificación viene implícita en uno de los apartados de la GPC y tiene el siguiente código del catálogo maestro de GPC: IMSS-234-09.

Las variables demográficas que se estudiaron fueron sexo, edad y comorbilidades identificadas en el momento del diagnóstico; otras variables que se consideraron fueron la mortalidad asociada a neumonía, número de veces que el paciente solicitó la atención médica relacionada con el mismo cuadro clínico (se identificó como atención médica de primera vez o dos o más veces). La variable de “apego” se determinó como el cumplimiento igual o mayor de 80 % de los ítems evaluados por la cédula de verificación. La variable de “porcentaje” de apego se consideró como la calificación global obtenida por el expediente evaluado (Tabla 1).

Se realizó estadística descriptiva de las variables numéricas, con medidas de tendencia central (media, moda y mediana) y de dispersión (rango, desviación estándar); para las variables cualitativas (dicotómicas y categóricas) se utilizaron frecuencias (%) con cálculo de intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Previo a la realización del presente trabajo, se requirió de la autorización y del número de registro ante el Comité Local de Investigación y Ética de Investigación en Salud número 301, con sede en el mismo hospital donde se llevó a cabo el estudio.

Resultados

De un total de 95 expedientes electrónicos revisados, se obtuvo un caso para cada extremo de edad, con una mínima de 26 y la máxima de 100 años. El promedio de edades fue de 68 años y la moda fue de 69 años, con una frecuencia absoluta de 6 casos. Del total, el 52,6 % (50) correspondieron al sexo masculino y el 47,36 % al femenino (45).

En 85 expedientes se identificaron comorbilidades, lo que supone el 89,4 % de la muestra. La edad igual o mayor de 65 años fue la comorbilidad más frecuente en 65 casos, lo que representó el 68,4 % de la muestra. Ocupando el segundo lugar, se encontró que la hipertensión arterial sistémica estuvo presente en 48 casos, es decir en 50,52 % de la muestra; en tercer lugar, 35 pacientes (36,84 %) con diagnóstico de diabetes mellitus. Para cada una se identificaron 16 casos de neumopatía e insuficiencia renal aguda o crónica, lo que representó el 16,84 % de los expedientes analizados.

En el 60 % de la muestra (57 pacientes) estuvieron presentes otras comorbilidades, de las cuales destacan cardiopatía, artritis reumatoide, asma, tuberculosis pulmonar, enfermedad de Parkinson, algún tipo de demencia, cáncer de pulmón, hipotiroidismo, alcoholismo, insuficiencia cardiaca y enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Hubo registro de 12 defunciones (12,6 %) por causa directa o indirectamente relacionada con la neumonía. Además, en 4 casos, hubo registro de que el paciente acudió dos o más veces al Servicio de Urgencias solicitando la atención médica por algún síntoma o signo relacionado con la neumonía.

En el 100 % de la muestra la cédula de verificación aplicada a la nota médica del expediente electrónico arrojó que no hubo apego a las recomendaciones que propone la GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la NAC, pues sus recomendaciones se cumplieron en menos del 80 %; la media del porcentaje de apego fue de 42,89 % (mínimo 21 % y máximo 71 %, ambos con solo caso). La moda en relación con el porcentaje de apego fue de 50 %, pues se repitió en 26 casos.

Comentarios

La neumonía ocupa una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, en gran medida debido a la gravedad de la infección del aparato respiratorio, lo que confiere a este grupo de la población el mayor riesgo de complicaciones, fallecimientos y demanda de los recursos de salud^9,10.

De acuerdo con lo reportado por el Global Burden of Disease Study, en 2013 las infecciones del tracto respiratorio inferior fueron la segunda causa de muerte y de años de vida perdidos. Por ello el apego a las recomendaciones que propone la GPC es de suma importancia; la información que reúne el presente proyecto invita a reflexionar sobre su implementación en la práctica clínica rutinaria^9,11.

La institución prestadora de los servicios de salud tiene claro que la calidad de la atención médica es un tema primordial para ellos; con ello se reconoce lo que resaltan tanto Huijts y Delgado con sus respectivos colaboradores de que las guías clínicas que incluyen escalas de valoración de la gravedad en el momento del diagnóstico ayudan al médico a decidir sobre el tratamiento más apropiado, ya sea intrahospitalario o ambulatorio, lo que debería tener una influencia favorable en los indicadores del proceso y en el resultado de la NAC. Así mismo, la mayoría de las guías sugiere que el tratamiento antimicrobiano esté basado en una puntuación de riesgo pronóstico; por ello es importante la correcta clasificación de los pacientes^5,12,13.

Sligl y colaboradores publicaron en 2014 los resultados de la revisión sistemática de un metanálisis de 9.850 casos de NAC. En él reportan que la edad promedio fue de 58-78 años, con ligero predominio en varones (51 % de los casos); concluyen que la neumonía afecta especialmente a los adultos mayores. Lo reportado en el presente trabajo se suma a lo anterior, ya que la edad igual o mayor de 65 años fue la comorbilidad más común, pues se presentó en 65 casos, lo que supone el 68,4 % del total de expedientes revisados; también existió un discreto predominio en varones (52,6 %)¹⁴.

Se observó que en el 100 % de los expedientes las recomendaciones propuestas por la GPC no se cumplieron en el 80 % de sus parámetros, que califican el diagnóstico y tratamiento de la NAC de acuerdo con la cédula de verificación: la media del porcentaje de apego fue de 42,89 % (mínimo 21 % y máximo 71 %, ambos con un solo caso). La moda en relación con el porcentaje de apego fue 50 %, pues se repitió en 26 casos. Estos resultados se sitúan por debajo de lo reportado por Báez Saldaña y colaboradores, quienes en 2013 publicaron una actualización sobre la NAC adecuada al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER), en la Ciudad de México, con la perspectiva de la calidad de la atención médica. Su objetivo fue evaluar el abordaje diagnóstico y terapéutico en pacientes hospitalizados con NAC, de acuerdo con los estándares internacionales de calidad de la atención médica. Sus resultados mostraron que de los 268 casos estudiados, y en términos generales, la frecuencia del cumplimiento de los indicadores de calidad fue de 2,0380,6 %. Finalmente concluyen que el porcentaje de cumplimiento fue variable; desde un punto de vista de la crítica constructiva, lo ven como un área de oportunidad para mejorar la calidad de la atención médica de estos pacientes⁷.

El conocimiento en pro de mejorar la prevención, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, surge de los estudios de investigación clínica, en los que se ha demostrado que existe una brecha entre el proceso de atención médica del paciente con NAC y las recomendaciones basadas en la mejor experiencia científica de que se dispone. Esto nos lleva a compartir la conclusión expresada por Aleaga Hernández y colaboradores en su trabajo de investigación titulado «Neumonía adquirida en la comunidad: aspectos clínicos y valoración del riesgo en ancianos hospitalizados», publicado en 2015; en él se resalta que el auxilio de guías de práctica clínica y la clasificación de la enfermedad basada en escalas pronósticas contribuyen a “perfeccionar” la calidad de la atención médica y decidir sobre el tipo de tratamiento, ya sea intra o extrahospitalario¹⁵.

Conclusiones

El objetivo (que ahora tiene un valor numérico) de este estudio fue identificar el porcentaje de apego a las recomendaciones que propone la GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la NAC. Tenía como propósito incentivar la capacitación médica continua para que en la práctica clínica diaria se facilite la toma de decisiones relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y prevención para finalmente mejorar la calidad de la atención médica en general. Ahora se sabe que el valor de dicho objetivo es de 42,89 % en relación al apego a la GPC. Sin duda será un buen precedente para futuras investigaciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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