“Doctora, he empezado a andar raro”: un caso de alteración de la marcha por mielopatía compresiva

Patricia Martínez Arias*, Blanca Sanz Pozo, José Antonio López Freire

Centro de Salud Las Américas. Parla (Madrid).

Resumen

Presentamos un caso clínico de un paciente de 67 años de edad, con clínica de alteración de la marcha y parestesias.

Tras excluir el daño cerebral y causas farmacológicas, existe un amplio abanico de enfermedades neurológicas medulares que pueden cursar al inicio con dichos síntomas.

En este artículo se describe una de ellas, la mielopatía cervical espondilótica, como causa más frecuente de daño medular en adultos mayores de 55 años.

© 2018 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

“Doctor, I have begun to walk in a rare way:” a case of gait alteration due to compressive myelopathy

Abstract

We report a case of a 67 year old patient with clinical gait alteration and paresthesias.

After exclusion of brain damage and pharmacological causes, there is a wide range of medullary neurological diseases that could be present at the beginning with these symptoms.

This article describes one of them, spondylotic cervical myelopathy, as the most frequent cause of spinal cord injury in adults over 55 years.

© 2018 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by Ergon Creación, S.A.

Introducción

Varón de 67 años de edad, que acude porque desde hace 20 días presenta parestesias y pérdida de fuerza en ambas manos. Comenta que incluso se le caen los objetos de las manos; igualmente, refiere que desde entonces no anda bien y que se desvía hacia los lados.

No presenta alergias medicamentosas. Está diagnosticado de hipertensión arterial, en tratamiento con hidroclorotiazida (25 mg), y dislipemia, en tratamiento con simvastatina (10 mg). Además, presenta un síndrome del túnel carpiano bilateral de grado leve, diagnosticado recientemente mediante electromiografía, por el que desde hace un mes está en tratamiento con pregabalina (75 mg diarios). No toma ninguna otra medicación.

Durante la exploración neurológica está consciente y orientado en las tres esferas; funciones superiores conservadas; pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz; pares craneales sin alteraciones; no dismetría ni disdiadococinesia; sensibilidad táctil conservada, con hipoestesia referida en las extremidades superiores e inferiores; fuerza de 4/5 en los miembros superiores; fuerza conservada y simétrica en los miembros inferiores, con reflejos rotulianos exaltados; alteración de la marcha, tipo pareto-espástica, pero no claudica con la marcha de puntillas-talón; prueba de Romberg negativa; no rigidez de nuca.

Ante dichos hallazgos, y pensando en efectos secundarios de la medicación (la pregabalina puede asociarse a alteraciones de la marcha y la toma es coincidente en el tiempo), se decide la suspensión gradual de pregabalina y se cita para ver la evolución.

Al cabo de una semana persisten los síntomas. Se decide contactar con Neurología, que indica que sea derivado de forma preferente.

Allí se realiza analítica con hemograma, bioquímica con perfil hepático y coagulación, cuyos resultados son normales.

En la TAC de cráneo se aprecia microangiopatía supratentorial moderada.

En la RMN presenta una estenosis degenerativa del canal raquídeo cervical, más marcada a la altura de C4-C5, con signos de mielopatía compresiva probablemente crónica; no se puede descartar componente edematoso agudo.

Se le remite a Neurocirugía para tratamiento.

El paciente es diagnosticado finalmente de mielopatía cervical espondilótica secundaria a estenosis del canal cervical a la altura de C4-C5.

Se inicia tratamiento médico conservador, rehabilitación y gimnasia cervical. Se propone laminectomía, que el paciente acepta.

Tras la intervención quirúrgica, el paciente presenta notable mejoría. En el momento actual se mantiene una leve alteración residual de la marcha.

Comentario

La mielopatía cervical espondilótica es la causa más común de daño medular en adultos mayores de 55 años. Causa deterioro progresivo y alteración de la calidad de vida^1,2.

Los cambios degenerativos que se producen en la columna cervical son frecuentes en personas mayores. Pueden llegar a causar compromiso del canal medular cervical y, por tanto, afectación medular.

La compresión medular puede causar debilidad en los miembros superiores, en los inferiores o en ambos; además, puede apreciarse pérdida de la sensibilidad o disfunción de esfínteres, dependiendo del nivel de compresión. También pueden resultar dañadas las raíces nerviosas y causar también déficits de motoneurona inferior. Otros síntomas posibles son el dolor cervical o la marcha espástica, así como el signo de Lhermitte (sensación transitoria de descarga eléctrica irradiada a lo largo de la médula o hacia las extremidades, frecuentemente provocada por la flexión del cuello), que aparece con mayor frecuencia en la esclerosis múltiple, pero también puede asociarse a otras lesiones medulares.

Los síntomas suelen iniciarse de forma insidiosa; habitualmente la alteración de la marcha es el primero que aparece².

Por tanto, siempre que se evidencie alteración de la marcha hay que hacer un amplio diagnóstico diferencial y excluir patologías, como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), el síndrome de Guillain-Barré, la hidrocefalia normotensiva u otras enfermedades que afecten a la médula espinal (infecciones, alteraciones vasculares, tumores, radiación, siringomielia, degeneración combinada subaguda…).

Puede haber factores de confusión: el síndrome del túnel del carpo bilateral diagnosticado en este paciente, podía haber sido la causa de los síntomas en los miembros superiores, si bien no de la clínica en los inferiores. Esto es debido a que los hallazgos en la electromiografía no son específicos de una enfermedad, sino que pueden orientar a un determinado diagnóstico o no aportar información relevante, como ocurre en el caso de la mielopatía cervical espondilótica³.

El diagnóstico definitivo se realiza, por tanto, mediante pruebas de imagen. La RMN es de elección⁴.

El tratamiento conservador es controvertido y se reserva para casos leves: no existe experiencia de la eficacia de la inmovilización con collarín ni de la rehabilitación.

Por tanto, el tratamiento quirúrgico descompresivo es el más recomendado. Aunque no hay consenso sobre el momento más adecuado para intervenir, está descrita una mejoría en torno a 50-80 % de los pacientes, mientras que 5-30 % presentan empeoramiento⁵, lo cual se debe advertir siempre al paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

4. Sadasivan KK, Reddy RP, Albright JA. The natural history of cervical spondylotic myelopathy. Yale J Biol Med. 1993; 66: 235-42.
5. Chiles BW 3rd, Leonard MA, Choudhri HF, Cooper PR. Cervical spondylotic myelopathy: patterns of neurological deficit and recovery after anterior cervical decompression. Neurosurgery. 1999; 44: 769-70.
6. Kim HJ, Tetreault LA, Massicotte EM, Arnold PM, Skelly AC, Brodt ED, et al. Differential diagnosis for cervical spondylotic myelopathy: literature review. Spine (Phila, Pa, 1976). 2013;38(suppl 1): S78-S88
7. Toledano M, Bartleson JD. Cervical spondylotic myelopathy. Neurol Clin. 2013; 31: 287-305.