“Doctor, me duele la pierna”

Jorge Luis Orihuela de la Cal

Centro de Salud El Doctoral. Santa Lucía de Tirajana. Las Palmas de Gran Canaria 

Resumen

Se presenta un caso clínico portador de úlcera de características arteriales, también llamadas isquémicas, asociado a claudicación intermitente de la marcha. El diagnóstico inicial y posterior seguimiento ambulatorio se desarrolló en el nivel primario de atención, con una duración de todo el proceso superior a un año. Se obtuvieron favorables resultados al final, a pesar de necesitar ingresos reiterados por múltiples complicaciones.

Resaltamos una asociación estrecha y efectiva entre la atención primaria y la hospitalaria, así como la importancia de continuar utilizando cada vez más en la consulta el índice tobillo-brazo, una técnica sencilla y eficaz para el diagnóstico y cribado de la enfermedad arterial periférica y predictora también de riesgo cardiovascular. 

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

“Doctor, my leg hurts”

Abstract

We present a clinical case with an ulcer with arterial characteristics, also called ischemic, associated with intermittent gait claudication. The initial diagnosis and subsequent outpatient follow-up were carried out at the primary level of care, with a duration of the entire process exceeding one year; favorable results were obtained in the end, despite requiring repeated admissions for multiple complications.

We highlight a close and effective association between primary and hospital care, as well as the importance of continuing to use the ankle-braquial index more and more in the consultation, a simple and effective technique for the diagnosis and screening of peripheral arterial disease, being also a predictor of cardiovascular risk.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

Varón de 60 años de edad, soltero y desempleado. Acude a consulta de atención primaria (AP) por dolor de larga evolución en la pierna derecha, resistente a analgésicos habituales, que le hace detener la marcha en muchas ocasiones; presenta además una úlcera que no mejora, a pesar de las terapias por su cuenta con povidona yodada y pomada de mupirocina.

Antecedentes personales: fumador de 40 cigarrillos/día; diabetes mellitus tipo 2 (DM2), mal controlada; incumplidor de la dieta y del tratamiento con metformina. 

Examen físico: úlcera muy dolorosa, de 2-3 cm de diámetro, localizada en la cara anterior de la pierna derecha, de bordes eritematosos, definidos y fondo amarillento con detritus (Fig. 1); piel seca, ausencia de vello y de pulsos poplíteos; tibial posterior y pedios indetectables; valoración analgésica 7-8/10; presión arterial 180/100 mmHg.

Pruebas complementarias: glucemia aleatoria 210 mg/dl; índice tobillo-brazo (ITB) menor de 0,5 (Tabla 1).

El paciente es remitido de forma preferente a Cirugía Vascular. También es valorado por enfermería, que comienza las curas tras la toma de muestra para exudado.

Hemograma: leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentación 50 mm, hemoglobina glucosilada 10 %, colesterol total 280 mg/dl.

Cultivo de la secreción: Staphylococcus aureus, sensible a cefalosporinas.

Electrocardiograma: signos de sobrecarga ventricular. 

El juicio clínico es el de úlcera secundaria a enfermedad arterial periférica (EAP) obstructiva grave; DM2 descompensada, hipercolesterolemia e hipertensión arterial. 

Se pauta tratamiento inicial con antibióticos, analgesia, losartán/hidroclorotiazida (40/12,5 mg/día), metformina/empaglifozina (1.000/12,5 mg cada 12 horas), atorvastatina (40 mg/día) y ácido acetilsalicílico (100 mg/día). 

Se debe establecer el diagnóstico diferencial con úlceras de origen venoso y neuropáticas, tromboangeítis obliterante, angiodisplasias, vasculitis asociada a afecciones del colágeno, eritema nudoso…

Tras valoración en el hospital, queda ingresado y se lleva a cabo la ampliación del estudio.

Arteriografía: eje ilíaco derecho obstruido desde su origen; luz vascular arterial inferior a 50 % más calcificación.

Se procede a inmediata revascularización y colocación de 2 stents. Se pauta insulinoterapia. 

La evolución es desfavorable, con múltiples complicaciones: anemia grave (con varias transfusiones) y reiteradas infecciones (riesgo potencial de osteomielitis). Precisa tratamientos en quirófano para retirada de tejidos infectados y necróticos, pues se amplía considerablemente la zona de lesión cutánea inicial (Fig. 2). Se llegan a plantear la amputación.

Tras largos ciclos de antibióticos y autocuidados, incluyendo seguimiento de forma ambulatoria, con estabilización de la situación clínica y analíticas, se realizan injertos cutáneos que resultan efectivos (Fig. 3) y se logra salvar la extremidad.

Con ajustes de los tratamientos, cambios en estilo de vida, alimentación saludable y deshabituación tabáquica, se consigue un adecuado control de la presión arterial, la dislipemia y la DM2. 

Figura 3 – Realización de injertos cutáneos.

Comentario

Resulta relevante identificar las úlceras sugestivas de origen arterial o isquémico. Estas lesiones son el resultado de un flujo sanguíneo insuficiente en la extremidad afectada, provocado por una arteriopatía generalmente crónica^1,2.

Su etiología puede ser variada: desde causa no precisada (enfermedad de Buerger)³, hasta angiopatía diabética^4,5, obstrucción por ateromas, embolígena e isquemia hipertensiva (úlcera Martorell)⁶.

Tiene una mayor incidencia en el sexo masculino y prevalencia entre 3 y 10 casos nuevos por 10.000 habitantes^1,2,7. Es preciso sospecharlas clínicamente, asociadas incluso a claudicación intermitente, para definir la conducta adecuada lo más precozmente posible.

Tienden a ser pequeñas, bien delimitadas, con costras negruzcas en la superficie, muy dolorosas y producen claudicación intermitente².

Para el acercamiento diagnóstico, podemos utilizar en la propia consulta el ITB^7-10. Se trata de un procedimiento barato, objetivo y de fácil realización, que puede aportar muy útiles resultados con valor también pronóstico.

Debemos fomentar acciones de educación para la salud e intentar alcanzar objetivos que incluyan una adecuada estabilización de las enfermedades crónicas y control de los factores de riesgo cardiovascular.

Es importante resaltar el papel del médico y de la enfermería de cabecera en el diagnóstico y abordaje precoces de la EAP, frecuente en pacientes diabéticos, así como la estrecha y efectiva coordinación entre AP y la atención hospitalaria para un mejor tratamiento del paciente. Es fundamental conseguir una mayor divulgación y el empleo del ITB en la consulta en caso de riesgos potenciales, pues constituye un procedimiento valioso, rápido y no invasivo que orienta para una conducta inicial adecuada en la EAP.

Incrementar la prevención y la promoción sanitaria en la comunidad es el objetivo fundamental en el nivel primario de salud, además de potenciar hábitos saludables y mejor control de enfermedades crónicas. Debemos apoyarnos en todos los recursos disponibles, incluidos los medios de comunicación, para evitar con ello situaciones como las dadas en este caso clínico. 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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