Estimación de fibrosis hepática y obesidad en población laboral española durante la pandemia COVID-19: variables relacionadas

María Teófila Vicente-Herrero^a,*, María Victoria Ramírez-Íñiguez de la Torre^b, Ángel Arturo López González^c

^aEspecialista en Medicina del Trabajo. Grupo Obesidad y Trabajo-Asociación española de especialistas en Medicina del Trabajo-AEEMT. Grupo ADEMA-SALUD del Instituto Universitario de Ciencias de la Salud-IUNICS. ^bEspecialista en Medicina del Trabajo. SPP Grupo Correos-SEPI-Albacete y Cuenca. Grupo Obesidad y Trabajo-Asociación española de especialistas en Medicina del Trabajo-AEEMT. ^cEspecialista en Medicina del Trabajo Servei de Salut de les Illes Balears. Escuela Universitaria ADEMA.

Resumen

Introducción. El hígado graso no alcohólico es la enfermedad hepática más común en el mundo. Habitualmente es asintomática y está relacionada, entre otros factores, con la obesidad.

Método. Estudio descriptivo transversal en 815 trabajadores de entre 18-66 años durante la vigilancia de la salud de las empresas participantes, desde marzo de 2020 a junio de 2021.

Se utiliza la calculadora FIB-4 Index for liver fibrosis y se establecen relaciones con variables sociodemográficas, índices de adiposidad, hábitos de alimentación y actividad física con el uso de los cuestionarios PREDIMED e IPAQ. 

Resultados. La obesidad grado 2 se correlaciona con riesgo intermedio de evolución a fibrosis hepática estimada con FIB-4. Las variables que muestran relación con significación estadística con mayor riesgo de fibrosis hepática según FIB-4 son: la edad, el nivel de estudios y el nivel de grasa visceral.

Conclusiones. Los hombres presentan mayor prevalencia de valores intermedios de FIB-4, pero no se muestra relación significativa con adhesión a dieta mediterránea ni con la práctica de actividad física en los dos sexos. La edad por encima de 50 años multiplica por 8,16 la posibilidad de tener valores intermedios en FIB-4 y el índice cintura-cadera elevado se relaciona con 1,82 veces más riesgo de desarrollar fibrosis hepática con FIB-4. 

© 2022 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Calculation of liver fibrosis and obesity in the Spanish working population during the COVID-19 pandemic: related variables 

Abstract

Introduction. Non-alcoholic fatty liver is the most common liver disease in the world, usually asymptomatic and related, among other factors, to obesity.

Method. Cross-sectional descriptive study in 815 workers between 18-66 years old, during the health surveillance of the participating companies from March 2020-June 2021. The FIB-4 Index for liver fibrosis calculator is used and relationships with sociodemographic variables, adiposity indices, eating habits and physical activity are based on the use of PREDIMED and IPAQ questionnaires.

Results. Grade 2 obesity correlates with intermediate risk of progression to hepatic fibrosis estimated with FIB-4. The variables that show a statistically significant relationship with a higher risk of liver fibrosis according to FIB-4 are age, level of education and level of visceral fat.

Conclusions. Men have a higher prevalence of intermediate values ​​of FIB-4, but it does not show a significant relationship with adherence to the Mediterranean diet or with the practice of physical activity in both genders. Age over 50 YEARS multiplies by 8.16 the possibility of having intermediate values ​​in FIB-4 and a high waist-hip ratio is related to a 1.82-fold higher risk of developing liver fibrosis with FIB-4.

© 2022 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es la enfermedad hepática más común en el mundo occidental, con una prevalencia del 20 %. La fibrosis hepática avanzada (estadio F3) y la cirrosis (estadio F4) son características histológicas que predicen con mayor precisión el aumento de la mortalidad en enfermedades cardiovasculares y relacionadas con el hígado. Los pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis tienen riesgo de complicaciones como carcinoma hepatocelular y varices esofágicas y, por tanto, deben incluirse en los programas de vigilancia.

Sin embargo, la enfermedad hepática y la fibrosis a menudo no se reconocen en pacientes con fibrosis hepática no alcohólica (FHNA), lo que posiblemente lleve a un diagnóstico tardío de las complicaciones. Por tanto, el diagnóstico temprano de fibrosis avanzada en la EHGNA es crucial y se puede lograr utilizando biomarcadores séricos como el índice FIB-4, o técnicas de imagen no invasivas. El cribado de grupos de riesgo, como pacientes con obesidad o diabetes mellitus tipo 2, para el desarrollo de FHNA con estos métodos no invasivos puede detectar la fibrosis avanzada en una etapa temprana. Además, se pueden identificar pacientes con bajo riesgo de fibrosis avanzada y se puede minimizar la necesidad de biopsias de hígado¹.

Por otro lado, la obesidad es una epidemia mundial con más de mil millones de adultos con sobrepeso y al menos 300 millones de pacientes obesos en todo el mundo. Tanto la obesidad como la glucosa elevada en ayunas son factores de riesgo para la enfermedad del hígado graso no alcohólico, un espectro de enfermedades que incluye esteatosis hepática (hígado graso no alcohólico), esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), fibrosis y cirrosis. El aumento de la adiposidad y la resistencia a la insulina contribuyen a la progresión de la EHNA a la fibrosis².

Los pequeños cambios hacia el estilo de vida mediterráneo, junto con la pérdida de peso, pueden ser una opción de tratamiento para los pacientes con EHGNA³.

Es objetivo de este trabajo establecer la relación entre la obesidad y sus grados y el riesgo detectado con FIB-4 de evolución a fibrosis hepática y su relación con indicadores de adiposidad y hábitos de vida saludables.

Metodología

Estudio descriptivo transversal en 815 trabajadores, entre 18 y 66 años, de empresas del sector servicios en España, desde marzo de 2020 hasta junio de 2021, con participación voluntaria y consentimiento informado para uso epidemiológico de los resultados.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Área de Salud de Baleares (IB 4383/20). 

Para determinar peso y altura se utilizó la báscula SECA 700 y tallímetro telescópico SECA 220. El IMC se dividió en los rangos-OMS: normopeso < 25; sobrepeso ≥ 25-< 30; obesidad grado 1 ≥ 30-< 40; obesidad grado 2 ≥ 40⁴.

Los perímetros de cadera (PCA) y cintura (PCI) se midieron con cinta métrica modelo SECA 20.

La composición corporal se determinó con analizador TANITABC-420MA, estimando porcentaje de grasa corporal (GC) y grasa visceral (GV).

Indicadores de adiposidad (IA), valores estimados: PCI hombre < 94 cm y mujer < 80 cm; ICC: hombre < 0,94 cm y mujer < 0,84; ICA: < 0,5 para ambos sexos; GC: hombre < 10 y mujer < 20; GV: < 10 para ambos sexos.

Variables sociales y laborales: edad- rangos 18-39; 40-50; 51-66. Sexo: mujer u hombre.

Clase social y tipo de trabajo: se partió de la Clasificación Nacional de Ocupaciones del año 2011 (CNO-11) y propuesta del grupo de determinantes sociales de la Sociedad Española de Epidemiologia⁵. Para este trabajo se ha utilizado la clasificación reducida de tres categorías:

• Clase I. Directores/gerentes, profesionales universitarios, deportistas y artistas.
• Clase II. Ocupaciones intermedias y trabajadores por cuenta propia sin asalariados.
• Clase III. Trabajadores/as no cualificados/as. Tipo de trabajo: manual (blue collar) y no-manual (white collar).

Nivel de estudios, atendiendo al sistema educativo vigente en España⁶: estudios elementales, medios y superiores.

Hábitos de vida: alimentación encuesta PREDIMED, adhesión a dieta mediterránea (MedDiet): <  9 baja adhesión, ≥ 9 buena adhesión⁷. Actividad física (AF) encuesta IPAQ-reducida actividad física moderada como mínimo 600 MET y alta, al menos 3000 MET⁸. 

Estimación de fibrosis hepática: calculadora FIB-4 Index for liver fibrosis, algoritmo basado en la edad, recuento de plaquetas y transaminasa glutámico oxalacética (GOT) o niveles de γ-glutamiltransferasa (GGT). En EHNA utilizando el valor de corte más bajo de 1,45, una puntuación FIB-4 < 1,45 tiene un valor predictivo negativo del 90 % para la fibrosis avanzada (puntuación de fibrosis Ishak de 4 a 6, que incluye fibrosis puente temprana a cirrosis). Por el contrario, un FIB-4 > 3,25 tendría una especificidad del 97 % y un valor predictivo positivo del 65 % para la fibrosis avanzada⁹.

Análisis estadístico

Análisis descriptivo de variables categóricas, calculando la frecuencia y distribución de las respuestas para cada una de ellas. Para variables cuantitativas se calculó media y desviación estándar. Para las cualitativas el porcentaje. Se realizó análisis de asociación bivariante mediante el test de 2 (con una corrección con el test estadístico exacto de Fisher, cuando las condiciones lo requerían) y prueba t de Student para muestras independientes. Para valorar la concordancia entre las escalas se aplica el test Kappa de Cohen.

Se utilizó el programa SPSS 27.0 y el valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Existen diferencias en riesgo de fibrosis hepática según estimación FIB-4 entre hombres y mujeres, con riesgo más elevado en varones, pero con diferencias poco significativas (p< 0,047)

La obesidad grado II se correlaciona con riesgo intermedio de fibrosis hepática estimada con FIB-4 con diferencias significativas. En el resto de rangos de IMC (normopeso, sobrepeso y obesidad grado 1), el porcentaje de trabajadores con riesgo intermedio de fibrosis hepática se mantiene estable, entre el 17 y el 20 % (tabla 1 y figura 1).

No se encuentra relación estadísticamente significativa entre la adhesión a dieta mediterránea y mayor riesgo de fibrosis hepática en ninguno de los dos sexos (p< 0,069). Tampoco entre la actividad física realizada y mayor riesgo de fibrosis hepática en ninguno de los dos sexos (p< 0,742) (tabla 2). Los valores porcentuales son más elevados en las mujeres en adhesión a la dieta y en hombres en actividad física.

En el estudio bivariante, las variables que muestran relación significativa con mayor riesgo de fibrosis hepática según FIB-4 son la edad a partir de los 50 años (p< 0,0001), el nivel de estudios en trabajadores con estudios primarios (p=0,005) y el nivel de grasa visceral en relación con GV alta (p=0,034) (tabla 3).

En el estudio multivariante, la edad por encima de 50 años multiplica por 8,16 la posibilidad de tener valores intermedios en FIB-4 (riesgo medio de fibrosis hepática). Entre los indicadores de adiposidad, solo el índice cintura-cadera elevado se relaciona con incremento del riesgo de desarrollar fibrosis hepática (1,82 veces más riesgo) (tabla 4 y figura 2).

Figura 1 – Riesgo de desarrollar fibrosis hepática FIB-4 según valores obtenidos de IMC.

Figura 2 – Estimación del riesgo de evolución a fibrosis hepática en obesidad (FIB-4: variables con significación)..

Comentario

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha supuesto un reto sanitario y social en todos los países del mundo. Los resultados conocidos hasta el momento indican que se asocia a resultados adversos en personas con factores de riesgo, entre los que se incluye la elevación de las enzimas hepáticas; no obstante, su importancia clínica sigue siendo difícil de alcanzar.

En estudios realizados en este periodo se ha utilizado la puntuación de FIB-4 para una cohorte de pacientes hospitalizados con COVID-19 y se mostró que se asocia a mortalidad en COVID-19, independientemente de las condiciones subyacentes, incluidas las enfermedades del hígado. FIB-4 puede ser un enfoque simple y económico para estratificar el riesgo de individuos con COVID-19¹⁰.

Nuestro estudio se ha realizado durante la pandemia, pero en trabajadores sanos y relacionándolo con su estilo de vida en alimentación y actividad física durante este tiempo en el que la población ha visto modificado su estilo de vida, especialmente por el confinamiento y la limitación en la práctica de actividad física.

Estudios previos al nuestro en pacientes sometidos a chequeos médicos generales integrales no han mostrado diferencias entre hombres y mujeres en el índice FIB-4, excepto una diferencia significativa en el índice FIB-4 entre los pacientes con y sin hígado graso leve, o hígado graso en la ecografía entre los hombres, pero no las mujeres. Por ello concluyeron que FIB-4 fue significativamente menor en hombres, pero no en mujeres, con hígado graso. El índice FIB-4 debe calcularse por separado durante los controles médicos y evaluarse junto con los hallazgos de la ecografía¹¹. Estos resultados muestran coincidencia con los de nuestro trabajo, si bien los nuestros muestran diferencias en el riesgo de fibrosis hepática estimado con FIB-4 con valores algo más elevados en varones.

Los resultados de obesidad cuantificada con el IMC nos muestran que el riesgo detectado con FIB-4 se incrementa en obesidades graves (tipo II), si bien hay que considerar en nuestro trabajo el sesgo del escaso número de trabajadores con IMC tan elevados.

La evaluación de la fibrosis hepática ha ganado importancia desde la progresión de la EHGNA. De hecho, la descripción de la asociación entre fibrosis hepática no detectada y estilo de vida en términos de dominios de hábitos antioxidantes, comorbilidad y calidad de vida puede ayudar en la caracterización de personas con FHNA. En trabajos realizados en el ámbito de la medicina interna incluyen, entre otras variables, las relacionadas con el estilo de vida relacionado (FIB-4) y evalúan las interacciones entre ambas. Los resultados han mostrado que FIB-4 se asocia a la interacción entre el estilo de vida antioxidante, la comorbilidad y los aspectos físicos, sociales y generales de la calidad de vida en individuos aparentemente libres de enfermedad hepática, lo que genera una prueba de concepto para el empoderamiento de la salud y de forma personalizada¹². 

En nuestro trabajo los resultados no son tan claros y no se encuentra relación estadísticamente significativa entre la adhesión a MedDiet y mayor riesgo de fibrosis hepática en ninguno de los dos sexos; ni tampoco entre la actividad física realizada y mayor riesgo de fibrosis hepática en ninguno de los dos sexos. No obstante, vistos los valores porcentuales, se observa una tendencia a valores más elevados en las mujeres en adhesión a MedDiet y en hombres en relación con la actividad física en grado moderado/alto.

El factor edad ha sido objeto de controversia en la literatura científica en cuanto al valor predictivo de fibrosis con las puntuaciones obtenidas tanto con FIB-4 como con NFS. En nuestro trabajo se observa que la edad es un factor determinante y que los trabajadores con edades por encima de 50 años multiplican por 8,16 la posibilidad de tener riesgo medio de fibrosis hepática. Sin embargo, en algunos estudios se afirma que las puntuaciones NFS y FIB-4 tienen una precisión similar para la fibrosis avanzada en pacientes mayores de 35 años. Sin embargo, la especificidad de la fibrosis avanzada es inaceptablemente baja en pacientes de al menos 65 años, lo que da como resultado una alta tasa de falsos positivos. Se proponen nuevos umbrales para su uso en este rango de edad para abordar este problema¹³, y se apoya y propone validar nuevos valores de corte para la fibrosis avanzada, pero requerirán validación externa¹⁴.

En nuestro trabajo, de entre los indicadores de adiposidad incluidos en el estudio, solo el índice cintura-cadera elevado se relaciona con incremento del riesgo de desarrollar fibrosis hepática (1,82 veces más riesgo), si bien la grasa visceral muestra en el estudio bivariante relación significativa con el riesgo de desarrollar fibrosis hepática según FIB-4. Los estudios de otros autores muestran que los valores altos de grasa visceral a subcutánea predijeron un mayor riesgo de FHNA y riesgo de fibrosis avanzada y que el valor predictivo de la grasa visceral para riesgo indeterminado a alto de fibrosis avanzada fue mayor en personas obesas que en no obesas¹⁵. En otros trabajos, utilizando varios indicadores de adiposidad, se apoya la idea de que el uso de índices de adiposidad abdominal basados ​​en la tomografía, además de otras técnicas de imagen, puede mejorar la detección de FHNA. Los mejores indicadores predictivos fueron la grasa visceral en hombres y la subcutánea en mujeres¹⁶.

El índice cintura cadera ha sido un factor de gran importancia predictiva en nuestro trabajo y coincide con lo destacado en otros, algunos de ellos específicos en mujeres. Estos muestran que la relación cintura-cadera, pero no el índice de masa corporal predice la cirrosis hepática en mujeres en las que una distribución desfavorable del tejido adiposo es más importante para el desarrollo de la cirrosis hepática que la grasa corporal total per se. Al evaluar el riesgo de desarrollar cirrosis hepática en mujeres, la relación cintura-cadera es un mejor predictor que el índice de masa corporal¹⁷. Así lo confirman otros trabajos realizados con todas las medidas de composición corporal y que se relacionan con el riesgo de enfermedad hepática grave. Sin embargo, las medidas de obesidad abdominal fueron las mejores para predecir el desarrollo de enfermedad hepática grave¹⁸.

Conclusión

El valor predictivo de fibrosis hepática realizado con FIB-4 muestra relación con la obesidad, especialmente en la de grado extremo; no muestra diferencias significativas entre hombres y mujeres ni con el estilo de vida valorado mediante adhesión a MedDiet y con actividad física cuantificada con el cuestionario IPAQ.

La grasa visceral, el índice cintura/cadera y, especialmente, la edad por encima de 50 años se relaciona de forma significativa con el riesgo de fibrosis hepática cuantificado con FIB-4.

Financiación

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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