Linfoma no Hodgkin: abordaje de síndromes linfoproliferativos desde atención primaria

Javier Bustamante Odriozola^a,*, Álvaro Pérez Martín^a, Daniel Martínez Revuelta^b, Rosalía López Sánchez^c, Janire Villar Ramos^c, Pedro Bermúdez Martí^d, Meryam Maamar El Asri^e

^aCentro de Salud Isabel II-Centro. Santander. ^bCentro de Salud Camargo Costa. Camargo. ^cCentro de Salud Doctor Morante. Santander. ^dCentro de Salud El Alisal. Santander. ^eCentro de Salud José Barros. Camargo. Cantabria.

Resumen

Los síndromes linfoproliferativos engloban una gran variedad de subtipos cuyo diagnóstico y abordaje difiere en función del subtipo.

El diagnóstico de los síndromes linfoproliferativos se basa en criterios que abarcan tanto clínica como analítica. Algunas de las pruebas solo pueden realizarse desde el Servicio de Hematología, por lo que la sospecha a partir de la clínica es fundamental en atención primaria para completar estudio en el hospital.

El tratamiento varía en función del subtipo de síndrome linfoproliferativo: desde tratamiento conservador en determinados subtipos asintomáticos hasta quimioterapia.

En atención primaria es fundamental sospechar dichas patologías, por lo que es importante el conocimiento de la clínica a partir de una buena anamnesis y exploración física.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Non-Hodgkin lymphoma: approach to lymphoproliferative syndromes from primary care

Abstract

The lymphoproliferative syndromes include a wide variety of subtypes whose diagnosis and management vary depending on the subtype.

The diagnosis of lymphoproliferative syndromes is based on criteria that include both clinical and analytical. Some of the tests can only be performed from the Hematology Service, so the suspicion from the clinic is essential in Primary Care to complete a hospital-level study.

The treatment will vary depending on the subtype of lymphoproliferative syndrome and may range from conservative treatment in certain asymptomatic subtypes to chemotherapy.

At Primary Care level it is basic to suspect such pathologies, being important the knowledge of the clinic with a good anamnesis and physical examination.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 37 años de edad, que acude a su centro de salud por malestar general, pálida, con dolor abdominal de predominio en el flanco izquierdo, náuseas y vómitos, de 4 días de evolución, con empeoramiento progresivo. La paciente no tiene antecedentes personales de interés.

A la auscultación cardiopulmonar se objetiva tercer ruido, rítmica, taquicárdica con soplo sistólico panfocal y murmullo vesicular conservado. En la exploración abdominal se palpa esplenomegalia de 25-30 cm y hepatomegalia de 2-3 cm.

Ante la situación de la paciente, que impresiona de gravedad, se decide derivar al Servicio de Urgencias para valoración.

En Urgencias se corrobora la exploración realizada en el centro de salud y se completa el estudio con analítica y prueba de imagen.

En la analítica se objetiva bicitopenia con leucopenia (2,3 x 10³/µl) y anemia (hemoglobina 4,9 g/dl). En el frotis se objetiva anisocitosis con predominio de dacriocitos y esquistocitos (menor de 1 %). En las pruebas de coagulación se objetiva una actividad de protrombina del 17 % y un tiempo de tromboplastina parcial activada de 60 segundos. Las pruebas de función hepática son normales. Se completa la analítica con Paul-Bunnel que resulta positivo.

Las serologías posteriores son negativas, incluyendo la carga viral de citomegalovirus y de virus Ebstein-Barr.

Se solicita tomografía axial computarizada (TAC) abdominal, en la que se objetiva grave esplenomegalia, con diámetros máximos de la víscera de 30 x 20 x 8 cm (Fig. 1).

Se decide el ingreso en la planta.

Allí se realizan diferentes estudios, que incluyen, entre otros, biopsia de la médula ósea. Es diagnosticada inicialmente de síndrome linfoproliferativo crónico tipo linfoma B, estadio IV-A-S, con afectación de la médula ósea y la sangre periférica, que plantea el diagnóstico diferencial entre linfoma marginal y linfoma del manto; posteriormente se acaba diagnosticando como linfoma no Hodgkin B marginal esplénico, estadio IV-A-S, IPI (índice pronóstico internacional de linfomas no Hodgkin) alto (4).

Dada la agresividad de la presentación, la alta carga tumoral y la presencia de anticoagulante lúpico, que aumenta el riesgo trombótico, se desestima inicialmente la esplenectomía.

Se inicia tratamiento con rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorrubicina (hidroxidaunorrubicina), sulfato de vincristina y prednisona (esquema R-CHOP). 

Posteriormente se sigue a la paciente en las consultas tras el alta por mejoría de la clínica con 8 ciclos solo con rituximab.

Se encuentra en remisión parcial con una disminución del bazo hasta los 15 cm y asintomática en el momento actual. Se observa recuperación analítica con hemoglobina de 15,6 g/dl y leucocitos 6.300.

Figura 1 – Esplenomegalia en la TAC.

Los síndromes linfoproliferativos (SLP) son un grupo heterogéneo de trastornos de origen clonal, que afectan a las células linfoides, linfocitos T, linfocitos B o células plasmáticas, y que tienen en común la proliferación de células linfoides; además presentan tendencia a invadir órganos linfoides, como los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea y la sangre periférica¹.

Clásicamente las neoplasias linfoides que afectaban a la médula ósea y a la sangre (leucemias) han sido diferenciadas de las que se presentan preferentemente con afectación ganglionar (linfomas). No obstante, se ha objetivado que cualquier linfoma se puede presentar o evolucionar hacia una leucemia y que cualquier leucemia se pueda presentar con afectación predominantemente ganglionar simulando un linfoma.

La clasificación de los SLP se realiza según los criterios de la OMS y de la Revised European-American Classification of Lymphoidneoplasm (REAL)². Algunos estudios permiten clasificar los subtipos histológicos de acuerdo con el comportamiento clínico habitual de cada una de las neoplasias linfoides; pueden ser agrupadas en:

• Indolente. La supervivencia de las neoplasias linfoides indolentes no tratadas generalmente se mide en años. Representan el 35-40 % de los linfomas no Hodgkin (LNH). Los subtipos histológicos más comunes son el linfoma folicular, la leucemia linfocítica crónica/linfoma de linfocitos pequeños, algunos casos de linfoma de células del manto, el linfoma de la zona marginal, el linfoma linfoplasmocítico, la micosis fungoide y el linfoma esplénico de la zona marginal³.
• Agresivos. Su supervivencia si no se tratan se mide en meses. El 50 % aproximadamente de los LNH son agresivos³. Los subtipos más comunes incluyen el linfoma difuso de células B, el linfoma periférico de células T y el linfoma anaplásico de células grandes⁴.
• Altamente agresivos. La supervivencia de las neoplasias linfoides altamente agresivas no tratadas se mide en semanas. Como grupo, representan aproximadamente el 5 % de los LNH. Son poco comunes y pueden surgir a partir de linfocitos B o T³.

Es fundamental sospechar la presencia de un SLP. Para ello es imprescindible conocer las manifestaciones que pueden presentar.

Entre los síntomas clásicos destacan la presencia de adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia, y los síntomas constitucionales. Entre los síntomas y signos que se relacionan con la variedad histológica, el tamaño de la masa tumoral y la localización nodal o extranodal, destacan: fiebre, infecciones de repetición, linfedema, síndrome de la vena cava superior, dolor óseo, dolor en las adenopatías tras la ingestión de alcohol (se presenta en algunos casos aislados de linfoma de Hodgkin), manifestaciones en la piel (dermatitis, eritrodermia, vasculitis e infiltración nodular o en placas), manifestaciones pulmonares (derrame pleural, atelectasias y nódulos o condensaciones), manifestaciones renales (síndrome nefrótico), manifestaciones digestivas (dolor abdominal y masa palpable en el examen físico) y manifestaciones neurológicas (paraparesias) entre otras.

Para un diagnóstico definitivo se requiere la presencia de los dos criterios obligatorios y un criterio accesorio primario. Un diagnóstico probable se basa en la presencia de ambos criterios requeridos más un criterio accesorio secundario⁵.

Los criterios obligatorios son: presencia de linfadenopatías crónicas (más de 6 meses) que no sean malignas ni infecciosas, esplenomegalia o ambas; número elevado (más de 2 % o más de 68 células/µl) de células T de sangre periférica, que expresan el receptor de células T alfa beta (TCR), pero que carecen tanto de CD4 como de CD8 (células alfa beta DNT) en el contexto de normal o elevado recuento total de linfocitos.

Los criterios accesorios primarios son: apoptosis de linfocitos defectuosos (ensayo repetido al menos una vez) y mutaciones patógenas somáticas o de la línea germinal en FAS, FASLG o CASP10.

Los criterios accesorios secundarios son: niveles plasmáticos elevados de ligando Fas soluble (FasL), interleucina 10, vitamina B12 o IL-18; hallazgos inmunohistológicos típicos (diagnosticados por hematólogo); citopenias en sangre autoinmunes con niveles elevados de IgG (policlonales) e historia familiar positiva de SLP.

El tratamiento de los SLP se centra en tres aspectos: tratamiento de las manifestaciones de la enfermedad, prevención y tratamiento de las complicaciones, y la terapia curativa (trasplante de células hematopoyéticas^6,7).

Las manifestaciones de la linfoproliferación se pueden suprimir mediante el uso de agentes inmunosupresores, como corticoides, ciclosporina, sirolimus, tacrolimus o micofenolato mofetil^1,8.

Este abordaje variará en función del tipo de SLP: desde tratamiento conservador (leucemias linfáticas crónicas asintomáticas) hasta esquemas de quimioterapia prolongados (linfomas no Hodgkin agresivos).

El abordaje preventivo y el tratamiento de las complicaciones está principalmente orientado a las infecciones de repetición, que pueden llegar a requerir tratamiento profiláctico con antifúngicos, antibióticos, antivirales e incluso terapia inmunosupresora.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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