Medicación cardiovascular potencialmente inapropiada en el adulto mayor

Vicente Otero Egocheaga^a.*, Juan Antonio Cotillas Soria^b, Carlos Miranda Fernández-Santos^c, María Isabel Egocheaga Cabello^c, en nombre del Grupo de Trabajo en Cardiovascular y Diabetes de la SEMG

^aFacultad de Farmacia. Universidad CEU-San Pablo. ^bCentro de Salud Ontur. Albacete. ^cResponsable del Área de Cardiovascular y Diabetes de SEMG.

Resumen

El aumento de la esperanza de vida va asociado a un mayor consumo de fármacos, lo que conlleva un aumento de efectos adversos. Es conveniente valorar el uso de los medicamentos en los adultos mayores para adecuar la terapia a cada paciente y evitar usar mediación potencialmente inapropiada para ese rango de edad. Para ello hemos revisado dos guías que se han actualizado en 2023 y que establecen unos criterios de manejo de fármacos potencialmente inapropiados para su uso en el área cardiovascular y en la diabetes en mayores de 65 años: los Criterios Beers, de la Sociedad Americana de Geriatría, y los Criterios STOPP/START, de la European Geriatric Medicine.

© 2023 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Potentially inappropriate cardiovascular medication in the elderly

Abstract

The increase in life expectancy is associated with a greater consumption of drugs, which lead to an increase in adverse effects. It is convenient to assess the use of medications in the elderly in order to better adapt the therapy to each patient, avoiding the use of potentially inappropriate mediation for that age range. To do this, we review two guidelines that were updated in 2023 and that establish criteria for the use of potentially inappropriate drugs for use in the cardiovascular area and diabetes in people over 65 years of age: the Beers Criteria, of the American Geriatrics Society, and the STOPP/START Criteria, of the European Geriatric Medicine.

© 2023 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

En los últimos años existe una preocupación global en el abordaje del tratamiento adecuado para las personas mayores de 65 años. A medida que aumenta la esperanza de vida, se incrementa la cantidad de fármacos que toman estos pacientes, con lo que crece la posibilidad de efectos adversos secundarios a la polifarmacia y a la presencia de comorbilidades.

Desde la Organización Mundial de la Salud (OMS) se fomenta el abordaje apropiado de la polimedicación en pacientes adultos mayores para mejorar la seguridad de las personas en este grupo etario.

En 2023 se han actualizado los criterios de recomendaciones de uso de medicamentos en personas mayores de 65 años. En concreto dos importantes referentes para la práctica clínica habitual:

• Criterios STOPP/START (de sus siglas en inglés: Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right) para la prescripción potencialmente inapropiada en personas mayores, que realiza la European Geriatric Medicine¹. Recomiendan no usar fármacos potencialmente inapropiados (criterios STOPP) y detectar posibles omisiones de uso de fármacos especialmente indicados en pacientes de ese rango de edad (criterios START).
• Criterios Beers, de la Sociedad Americana de Geriatría². Recomiendan evitar el uso o bien emplear con precaución algunos fármacos en función de sus efectos adversos, de las interacciones farmacológicas y del deterioro de la función renal.

El presente trabajo comprende la revisión de los criterios relacionados con el área cardiovascular y la diabetes en pacientes mayores de 65 años de estos dos documentos y desde la perspectiva de la Atención Primaria. La finalidad de estas guías es adecuar la medicación a utilizar, considerar los factores individuales de cada persona y evitar la medicación innecesaria o menos conveniente; todo ello sin reemplazar el juicio clínico, pero sirviendo de guía para mejorar la calidad de la prescripción de medicamentos en personas mayores. Tener en consideración ambas referencias terapéuticas (Criterios STOPP/START y Criterios Beers), tal y como recogemos en este trabajo, permite complementar el rango de reflexión, alerta y precaución a la hora de escoger nuestra terapia, y aplicar a cada paciente lo que puede ser adecuado para la mejora de su salud.

Dentro del área cardiovascular y de la diabetes se exponen:

• Fármacos potencialmente inapropiados en el adulto mayor de 65 años, donde debemos valorar la conveniencia o no de usar alternativas terapéuticas en la farmacopea de la que disponemos. Hacemos una clasificación dividiendo por grupos terapéuticos (tablas 1, 2 y 3).
• Fármacos cuyo uso conviene adecuando su manejo cuando sea posible como primera opción según sus indicaciones o evitando la omisión de su uso. Son los llamados criterios START (tabla 4).

Durante la redacción de esta revisión se publicó la “Versión en español de los criterios STOPP/START 3”³, en la que se presenta una lista explícita (según indican sus autores, mediante traducción correcta de la versión en inglés) y se recogen aspectos de cómo se actualizaron los criterios, con la referencia a los artículos empleados para valorar su utilidad, y mostrando la aplicabilidad de su uso en el trabajo diario.

Fármacos potencialmente inapropiados en adultos mayores de 65 años

Diabetes

Ambos documentos destacan la importancia de prevenir las hipoglucemias en los pacientes diabéticos acianos y llaman la atención especialmente sobre las sulfonilureas de vida media larga. Sin embargo, únicamente los Criterios Beers mencionan las insulinas de acción rápida. Fármacos ampliamente indicados, no solo en diabetes [inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2)], deben ser utilizados con precaución para evitar la hipotensión en pacientes que reciben tratamiento diurético intensivo o que presentan hipotensión sintomática⁴. Aunque en los últimos años se revisó en pacientes con filtrado glomerular estimado (FGe) disminuido, los criterios también reflejan la contraindicación de la metformina en pacientes con FGe < 30, situación frecuente en adultos mayores^5,6.

Cardiovascular (tabla 2)

En este apartado es importante incidir en la necesidad de deprescribir determinados grupos terapéuticos, fundamentalmente por ausencia de indicación, por presencia de interacciones o por ser resultado de prescripciones en cascada.

Sobre todo, se prevé la posible interacción entre algunos fármacos y la insuficiencia cardiaca y se ajustan las dosis o se valora evitar como primera opción algunos medicamentos.

Se nos hace reflexionar sobre el uso de las estatinas en prevención primaria en pacientes mayores de 85 años, o con fragilidad, o con esperanza de vida corta; no queda claro su beneficio en estas situaciones, por lo que se debería valorar su deprescripción⁷.

En diferentes secciones, los criterios STOPP hacen referencia al ajuste de dosis y duración de tratamiento conforme a la función renal del adulto mayor. Con elevada frecuencia, este subgrupo de pacientes presenta enfermedad renal crónica⁸.

Antitrombóticos (tabla 3)

Ambos documentos destacan que no hay beneficio en usar ácido acetilsalicílico en la prevención primaria de episodios cardiovasculares. Se destaca el incremento de riesgo de sangrado en esta población y los Criterios STARR inciden en que la dosis no sea superior a 100 mg/día de este antiagregante.

Los Criterios STOPP (antagonistas de la vitamina K, en general) y los Criterios Beers (warfarina) coinciden en la idea de no emplear estos fármacos como primera opción en la fibrilación auricular no valvular o en tromboembolismo venoso; la opción alternativa preferida son los anticoagulantes orales de acción directa. No obstante, los Criterios Beers abren la puerta a seguir usando warfarina si el paciente está bien controlado.

Otra diferencia entre ambos es que los Criterios Beers señalan que se deben emplear con precaución los anticoagulantes orales de acción directa rivaroxabán y dabigatrán; es preferible apixabán (siempre individualizando tratamientos). En cambio, en los Criterios STOPP se habla en general de estos fármacos valorando sobre todo su clara indicación terapéutica y tiempo de uso, sin indicar precauciones especiales en función del fármaco. Además, es importante evitar la asociación de varios antitrombóticos por el riesgo asociado de hemorragias.

Fármacos que no deben omitirse si existe indicación clínica (Criterios START) (tabla 4)

Cuando un medicamento está claramente indicado, se considera apropiado en el contexto clínico particular y no existe una contraindicación clara, ese medicamento debe iniciarse según las condiciones de su ficha clínica en dosis y duración adecuadas. No obstante, si se trata de un paciente anciano al final de sus días, requerirá un enfoque paliativo de la farmacoterapia^1,3. Los Criterios Beers revisan exclusivamente la medicación potencialmente inapropiada; por tanto, no abordan los fármacos que deben utilizarse en adultos mayores cuando existe indicación².

En estos criterios de inicio destacan las indicaciones para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, que se mantienen en este tramo etario, dado que origina fragilidad y la necesidad de un nivel de intervención mayor; no obstante, debe optimizarse su tratamiento independientemente de la edad^9,10.

Conclusión

La idea de los documentos analizados es apoyar (no reemplazar) la toma de decisiones a los que nos enfrentamos en la práctica clínica diaria: intentar mejorar la selección de medicamentos para reducir sus posibles efectos adversos en adultos mayores de 65 años.

En el caso de un adulto mayor polimedicado, debemos reflexionar sobre la indicación de la medicación que vamos a proporcionar y plantearnos repasar los tratamientos fijándonos en:

• Evitar los medicamentos prescritos sin la adecuada indicación clínica.
• No mantener un medicamento recetado más allá de la duración recomendada, cuando la duración del tratamiento esté claramente definida.
• Evitar la duplicación de medicamentos de la misma clase farmacológica de uso diario habitual y optimizar la monoterapia en una clase farmacológica antes de asociar diferentes fármacos.
• Valorar las interacciones fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad.
• Evitar la omisión de usar un fármaco indicado clínicamente.
• Valorar las alternativas terapéuticas eficaces y seguras.

Además, la toma de decisiones en la revisión de la utilización de medicamentos en el adulto mayor es mucho más efectiva si se hace de forma compartida con el paciente o su cuidador. Es importante valorar incluso no realizar el cambio de un fármaco por otro, sino cambiar a tratamientos no farmacológicos, según las circunstancias del paciente.

No hay que olvidar individualizar los tratamientos, usar el sentido común y buscar la actitud más coherente con los criterios clínicos que plantea cada caso. La multimorbilidad compleja y la fragilidad que presentan los adultos mayores hacen que cada persona tenga riesgos propios de daño en relación con los tratamientos, marcadamente diferentes a los posibles en otros. En atención primaria manejamos un amplio arsenal terapéutico que debemos conocer para adecuar los tratamientos de forma individualizada, realizar una adecuada conciliación de la medicación y evitar riesgos de seguridad por el uso de fármacos potencialmente inadecuados para el adulto mayor.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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