Utilización de los servicios sanitarios por los pacientes polimedicados

María Sanz Almazána,*, Mª Teresa Jorge Bravob, Pilar Rodríguez Ledoc, Sara del Amo Ramosd, María López Villare

aCentro de Salud de Riaza. Segovia. bCentro de Salud Arturo Eyries. Área de Salud Valladolid Oeste. cGerencia de gestión integrada de Lugo. Cervo, Monforte. dCentro de Salud de Medina de Rioseco. Valladolid. eCentro de Salud de Villayón. Área I Sanitaria. Asturias.

Resumen

Objetivo. Conocer el impacto de la polimedicación en el uso de los servicios sanitarios.

Diseño. Estudio observacional descriptivo transversal.

Población. Pacientes polimedicados (PM) del centro de salud (CS) Arturo Eyries (Valladolid). Criterios de inclusión: constar como PM en el registro de CONCYLYA desde el 1 octubre 2014 al 31 diciembre 2014; tener 14 años o más; cumplir la definición de PM (5 o más principios activos prescritos de forma crónica durante al menos 3 meses).

Mediciones principales. Variables: sexo, edad, número de fármacos, de enfermedades y de médicos prescriptores; utilización de los servicios sanitarios.

Resultados. 2.722 (16,6 %) personas del CS fueron PM. Edad media: 70,2 años (DE 12,4). 61,5 % mujeres y 38,5 % varones. El número medio de fármacos prescitos fue 7,22 (DE 2,08). El 61,5 % tenían dos o más prescriptores. El número medio de enfermedades fue 4,93 (DE 1,78). El 22,7 % acudió al Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) y el 19,9 % ingresó. A mayor número de fármacos, de enfermedades y de prescriptores, mayor fue la asistencia a los SUH y los ingresos hospitalarios (p<0,005). La media de consultas a atención especializada fue de 3,88 (DE 4,4). Las especialidades más consultadas fueron oftalmología, traumatología y cardiología. La media de consultas a demanda al médico de familia fue 7,63 (DE 5,70) y a enfermería 8,54 (DE 5,71).

Conclusiones. La polimedicación tiene importantes repercusiones en el uso de los servicios sanitarios, pues aumenta el número de visitas a los SUH, el número de ingresos hospitalarios y la asistencia a consultas de atención primaria y especializada.

Conclusiones. Se desconoce el perfil del paciente incumplidor. Hay que seguir investigando sobre el incumplimiento y sus factores determinantes, por la repercusión clínica y socioeconómica que conlleva, al impedir el adecuado control de la enfermedad.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Use of the health care services by polymedicated patients

Abstract

Objective. To know the use of health services by polymedicate patients.

Design. Observational descriptive transversal study.

Location. Primary care.

Participants. Population: polypharmacy patients from Arturo Eyries health center (Valladolid). Inclusion criteria: patients included on the CONCYLYA polypharmacy (PM) register from the first October to the 31 of December 2014; older than 14 years that met the criteria of PM (“five or more active principles prescribed chronically for at least 3 months”) 

Variables. Sex, age, number of drugs, diseases and prescribers; and use of health services.

Results. 2.722 (16,6%) people from health center were PM.  Average age: 70,2 years (SD 12,4). 61,5% female and 38,5% male.  Average number of drugs: 7,22 (SD 2,08). 61,5% of the PM had two or more prescribers. Average number of diseases: 4,93 (SD 1,78). 22,7% were attended in the Emergency Hospital and 19,9% were hospitalized. The higher number of drugs, diseases and prescribers are the greater the use of emergency service and hospital admissions (p <0.005). Average number of consultations to specialized attention was 3,88 (SD 4,4). The most consulted specialties were ophthalmology, traumatology and cardiology. Average number of consultations to the family doctor was 7,63 (SD 5,70) and nursing 8,54 (SD 5,71).

Conclusions. Polypharmacy has important impact on the use of health services, increasing the number of visits to the emergency services, the number of hospital admissions and the assistance to primary and specialized care consultations.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

El envejecimiento progresivo de la población¹ se ha visto reflejado en un aumento de las patologías crónicas y en el número de pacientes pluripatológicos (pacientes con enfermedades crónicas incluidas dentro de dos o más categorías diferentes predefinidas)². Como consecuencia de ello la prevalencia de polimedicación es mayor³.

El término polimedicación se puede definir de forma cualitativa como la toma de más medicamentos de los clínicamente apropiados y de forma cuantitativa proponiendo un número exacto de fármacos prescritos. El número más extendido es el uso de 5 medicamentos o más de forma crónica⁴.

La polimedicación supone un aumento de la aparición de reacciones negativas a medicamentos, interacciones farmacológicas, duplicidades y falta de adherencia al tratamiento⁵. Como consecuencia, aumentan las tasas de fracaso terapéutico, el número de consultas a los Servicios de Urgencias⁶, de ingresos hospitalarios^7,8, peor calidad de vida, caídas accidentales y la morbimortalidad⁹.

El mayor uso de fármacos y sus efectos negativos, también tiene repercusión en el Sistema Sanitario y en la sociedad debido al coste económico que representa.

Analizar el uso de los servicios sanitarios por parte de los pacientes polimedicados (PM) permitirá establecer áreas de mejora en el seguimiento del paciente crónico o pluripatológico y planificar un uso adecuado de los recursos sanitarios.

Por todas estas razones se diseñó el presente estudio, cuyo objetivo principal fue conocer el impacto de la polimedicación en la utilización de los servicios sanitarios.

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio observacional descriptivo transversal.

Ámbito del estudio

Centro de Salud (CS) Arturo Eyries. Se trata de un CS urbano perteneciente al Área de Salud Valladolid Oeste. Tiene una población asignada de 19.116 personas (16.841 adultos y 2.275 en edad pediátrica).

Población estudiada

Pacientes adscritos a los cupos de los médicos de familia (MF) del CS Arturo Eyries que constaban como PM en el registro de CONCYLIA (Sistema de Información de Farmacia de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León) desde el 1 de octubre de 2014 al 31 de diciembre de 2014. La población estudiada fue de 2.722 adultos.

Muestra

Se estimó necesario un tamaño muestral de 412 personas PM, con un nivel de confianza del 95 % y una precisión del 5 % calculado para la peor de las situaciones posibles (p < 0,05) en la utilización de los servicios sanitarios y un porcentaje de pérdidas esperado del 15 %. La selección de pacientes se realizó de forma aleatoria desde la lista codificada de pacientes PM.

Criterios de inclusión

• Constar como PM en el registro de CONCYLYA desde el 1 de octubre de 2014 al 31 de diciembre de 2014.
• Pacientes de 14 o más años.
• Cumplir la definición de PM: “pacientes con 5 o más principios activos prescritos de forma crónica durante al menos 3 meses. Quedan excluidos los fármacos utilizados en tratamientos agudos, tratamientos tópicos, absorbentes, productos nutricionales, ortopédicos o de compresión, sondas, bolsas/colectores orina, apósitos…”.
• Estar adscritos al cupo de los MF del CS Arturo Eyries.

Criterios de exclusión

Falta de registro en la historia clínica que impidiera recoger los datos necesarios para el estudio.

Mediciones e intervenciones

Se creó una base de datos encriptada y con códigos de acceso solo para los investigadores autorizados; al finalizar el estudio se anonimizó. Los datos se obtuvieron durante los meses de marzo y abril de 2015 de forma manual mediante revisión de la historia clínica informatizada. Los datos de la asistencia sanitaria en Atención Primaria (AP) fueron facilitados por la Dirección General de Atención Primaria de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

De las historias seleccionadas, se recogieron las siguientes variables:

• Variables sociodemográficas: sexo, edad.
• Variables farmacológicas: número de fármacos, número de prescriptores.
• Variables clínicas: número de enfermedades.
• Variable de utilización de los servicios sanitarios (variable principal), definida como los pacientes PM que utilizaron los servicios sanitarios del CS de Arturo Eyries y del hospital de referencia (Hospital Universitario Río Hortega) entre el 1 de marzo de 2014 y el 28 de febrero de 2015: número de visitas a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH), motivo de consulta a los SUH, número de ingresos hospitalarios, ingreso programado (sí/no), número de interconsultas solicitadas por AP, número de consultas externas a Atención Especializada (AE), especialidades demandadas, número de consultas a AP (MF y enfermería) a demanda, programadas y visitas domiciliarias.

Análisis estadístico

Los datos, tras depuración exhaustiva, se analizaron mediante el programa SPSS v.15.0.

En primer lugar se realizó un análisis descriptivo (media y desviación estándar –DE- para las variables cuantitativas, frecuencias absolutas y proporciones para las variables cualitativas), seguido de un análisis univariable de la relación de las variables farmacológicas y clínicas con la variable principal de utilización de los servicios sanitarios, utilizando la prueba de Chi cuadrado para la asociación entre variables cualitativas y la prueba de t Student o ANOVA para la comparación de medias. El nivel de significación se estableció en una p < 0,05.

Para determinar la relación de dependencia o asociación entre variables cuantitativas se utilizó la Correlación de Pearson con significación p < 0,01.

Aspectos éticos

El proyecto de investigación “Descripción del impacto de la polimedicación y la pluripatología en la utilización de los servicios sanitarios” fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Área Oeste de Valladolid con fecha 31 de marzo de 2015.

Resultados

Población

La población de adultos PM del CS Arturo Eyries estuvo constituida por 2.722 personas (16,6 % del total). De los 412 pacientes de la muestra, finalmente se incluyeron 322 (78,15 %). Las causas de no incluir a los 90 restantes se reflejan en la figura 1.

Eran mujeres 198 (61,5 %) y varones 124 (38,5 %). La edad media fue de 70,2 años (DE 12,4), en varones 69,5 años (DE 12,4) y en mujeres 70,7 años (DE 12,4). La distribución por grupos de edad fue: menores de 65 años 103 (32,0 %), entre 65 y 80 años 144 (44,7 %) y mayores de 80 años 75 (23,3 %). La distribución por sexos de los diferentes grupos de edad se recoge en la tabla 1.

Las características farmacológicas y clínicas de los pacientes fueron las siguientes:

Fármacos

El número medio de fármacos prescritos de forma crónica fue de 7,22 (DE 2,08); no existen diferencias estadísticamente significativas por sexo y grupo de edad. El 25,2 % tenían prescritos 5 fármacos; el 19,3 %, 6 fármacos; el 18,0 %, 7 fármacos; el 14,0 %, 8 fármacos; el 9,0 %, 9 fármacos; el 5,9 %, 10 fármacos; el 4,0 %, 11 fármacos y el 4,7 %, 12 o más fármacos.

Prescriptores

A 124 pacientes (38,5 %) sólo les prescribía tratamiento su MF. Tenían dos médicos prescriptores el 48,4 %; tres el 10,6 % y 4 o más un 2,5 %. Los médicos de AE que con mayor frecuencia prescribían tratamiento crónico eran cardiólogos (22,4 %), neurólogos (7,6 %), psiquiatras (7,3 %), urólogos (6,3 %), endocrinos (4,3 %), nefrólogos (3,6 %).

Enfermedades

El número medio de enfermedades era de 4,93 (DE 1,78), sin diferencias estadísticamente significativas respecto al sexo; los menores de 65 años tenían una media de 4,40 enfermedades (DE 1,59), entre 65-80 años, 5,11 (DE 1,68) y los mayores de 80 años 5,33 (DE 2,04), con diferencias estadísticamente significativas [IC 95 % (4,7-5,1) (p = 0,001)]; los pacientes PM con un mayor número de fármacos prescritos tenían más prescriptores y presentaban mayor número de enfermedades, con una asociación estadísticamente significativa (correlación de Pearson, p < 0,01).

Utilización de los servicios sanitarios

Atenciones en los SUH. Acudieron 121 personas (22,7%) al SUH; la media de atenciones por paciente en el periodo de estudio fue de 1,72 (DE 1,16). El 40,5 % fueron varones y el 59,5 % mujeres. Por grupos de edad: menores de 65 años, 37 personas (30,6 %); entre 65-80 años 46 personas (38 %) y mayores de 80 años 38 personas (31,4 %). Los motivos de consulta más frecuentes fueron: traumatológicos (32,3 %), infecciosos (19,9 %), abdominalgia (8,3 %) y reacciones medicamentosas adversas (3,3 %).

Ingresos hospitalarios. El 19,8 % de los pacientes PM precisó ingreso hospitalario. En una ocasión ingresó el 14,3 %, en dos el 3,4 %, en tres el 1,2 % y en cuatro o más el 0,9 %. De los ingresados: 42 fueron mujeres (64,6 %) y 23 varones (35,4 %). De los ingresos por grupos de edad: 13 (20,0 %) eran menores de 65 años, 34 (52,3 %) entre 65-80 años y 18 (27,7 %) mayores de 80 años. Un 50,8 % de los ingresos fueron programados: intervención quirúrgica (faquectomía, prótesis de rodilla o cadera, cirugía plástica…) o estudio de patologías.

Consultas externas en AE. Se cursó interconsulta al 63,9 % de los pacientes PM: una al 28,7 %, dos al 20,9 %, tres al 7,2 %, cuatro al 2,8 %, cinco al 2,5 %, seis o más al 1,8 %. El MF solicitó una media de 1,29 interconsultas (DE 1,47) por paciente PM. No existen diferencias estadísticamente significativas por sexo y grupo de edad. Los pacientes asistieron a un promedio de consultas en AE de 3,88 (DE 4,4). Sólo el 18,7 % no acudió a ninguna consulta. Las especialidades más consultadas fueron oftalmología, traumatología y cardiología (Tabla 2).

Consultas en atención primaria. La media de consultas a demanda al MF fue de 7,63 (DE 5,70), programadas 2,57 (DE 4,03) y a domicilio 0,217 (DE 0,81). La media de consultas a demanda a enfermería fue de 8,54 (DE 5,71), programadas 2,10 (DE 3,04) y a domicilio 0,37 (DE 2,68) (Tabla 3).

Existe asociación estadísticamente significativa entre el uso de los servicios sanitarios con el resto de las variables farmacológicas (número de fármacos, prescriptores) y clínicas (número de enfermedades) (Tabla 4).

También se observó que a medida que aumenta el número de fármacos, de enfermedades y de prescriptores, la asistencia a los SUH y los ingresos hospitalarios era mayor de forma estadísticamente significativa (Tabla 5).

Comentario

La polimedicación tiene importantes repercusiones en el uso de los servicios sanitarios: a medida que aumenta el número de fármacos prescritos, de patologías y de prescriptores, se incrementan el número de visitas a los SUH, el número de ingresos hospitalarios y la asistencia a consultas de AP y AE.

La prevalencia de pacientes PM en el estudio fue casi una quinta parte de la población. En la bibliografía revisada no se han encontrado estudios de PM que incluyan pacientes de todas las edades. Todos ellos se centran en mayores de 65 años, por lo que la prevalencia de pacientes PM en otros trabajos es mayor^10-13, (33,7-71,3 %). Una excepción es el estudio del grupo Polipresact¹⁴, también con pacientes mayores de 65 años, en el que la prevalencia de PM es menor (13,86 %). Es difícil establecer comparaciones entre los diferentes estudios, debido a la heterogeneidad en la metodología: definición de paciente polimedicado, elección de criterios de inclusión, tipo de muestreo…^10-14 .

Más de la mitad de los pacientes PM fueron mujeres; este dato coincide con los de otros estudios^10-12. El sexo femenino predominaba en todos los grupos de edad y duplica al masculino en el de mayores de 80 años. La edad media era de 70 años, cifras inferiores si comparamos con otros trabajos, debido a la inclusión de pacientes de todos los grupos de edad y no solo población mayor de 65 años. Aun así, más de dos terceras partes de la muestra pertenecían a ese grupo de edad.

Tanto el número medio de fármacos prescritos como el número de enfermedades fueron menores a lo observado en otros estudios con pacientes polimedicados^10,14,15. Probablemente se deba a que la edad media de los pacientes incluidos en los otros estudios es mayor.

Más de la mitad de los pacientes PM tenían más de un médico prescriptor. En la bibliografía aparecen trabajos en los que se estudia el número de prescriptores, pero en casi toda la población estudiada son pacientes con patología cardiometabólica^16,17, en los que la prescripción única por el MF supera el 50 % (53 %).

Casi una cuarta parte de la población PM estudiada (23 %) acudió a los SUH. Estas cifras son inferiores a las de otros estudios en polimedicados¹⁷ (28,9 %) y a las de la población general^18-20, con asistencias superiores al 26 %. La media de visitas al SUH por paciente es similar a la de los estudios mencionados.

Una quinta parte de los pacientes estudiados precisaron ingreso hospitalario, de los cuales la mitad fueron ingresos procedentes de los SUH. Este dato es muy similar a las cifras de ingresos desde los SUH en población general de Castilla y León²¹ (18,77 %), y superior al porcentaje de ingresos del estudio CONSIGUE¹⁸ (13,4 %).

No se han encontrado datos en la bibliografía que reflejen el número de consultas en AE en población PM. En nuestro estudio las cifras son más elevadas que las observadas en estudios sobre población general¹⁹ (63,9 % frente a 49,57 %). Las consultas de AE con mayor demanda fueron oftalmología, traumatología y cardiología. En los estudios de población general las especialidades más demandadas son ginecología, traumatología, oftalmología y dermatología, mientras que cardiología tiene escaso número de derivaciones^22,23. Las consultas externas a AE presentaban una clara asociación con el sexo y el grupo de edad, de manera que los varones consultaban con mayor frecuencia en cardiología, urología y neumología; las mujeres lo hacían en psiquiatría y ginecología. Los pacientes más jóvenes consultaron más a psiquiatría, digestivo y ginecología que los de mayor edad.

Respecto a las consultas de AP, la mayor parte fueron a demanda tanto al MF como a enfermería. La media de consultas al MF y enfermería en los pacientes PM del estudio fue superior a la media de consultas en el área de Salud en el año 2013²⁴.

Los pacientes polimedicados menores de 65 años no se tienen en cuenta en ningún estudio^9-15; sin embargo, en nuestro estudio representan un tercio de la muestra.

Este estudio tiene algunas limitaciones que deben de tenerse en cuenta a la hora de extrapolar los resultados. Entre el periodo de inclusión de los pacientes y el de recogida de datos se pudieron producir modificaciones en los tratamientos crónicos; por ello algunos pacientes dejaron de cumplir la definición de PM. Además, se produjeron cambios en el programa informático de receta electrónica. Ambas situaciones propiciaron la disminución del número de pacientes que cumplían criterios de inclusión y no se alcanzó el tamaño muestral necesario. El menor tamaño de la muestra hace que la potencia del estudio pase del 90 al 85 %; aun así, se considera una potencia elevada y suficiente para avalar los resultados obtenidos.

El estudio ha sido realizado sólo con pacientes PM. Es recomendable continuar esta línea de investigación y comparar con una población no PM con la misma distribución de edad y sexo, para que los resultados tengan mayor potencia estadística.

En resumen, este estudio demuestra que la polimedicación tiene importantes repercusiones en el uso de los servicios sanitarios y sirve de reflexión a los profesionales, tanto de AP como de AE, sobre las implicaciones reales de la polimedicación en la práctica clínica. También puede ayudar a establecer áreas de mejora en la atención de los pacientes PM (la reacción adversa medicamentosa fue uno de los motivos de consulta más frecuentes a los SUH) y a los gestores, como guía en la planificación de los Servicios Sanitarios.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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