ISSN: 1889-5433 (papel) ISSN: 2254-5506 (digital) secretaria@mgyf.org

Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 26 de agosto de 2019
Aceptado el 13 de febrero de 2020
On-line el 30 de abril de 2020


Palabras clave:
Insulinoma
Hipoglucemia
Tumor neuroendocrino


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
javier_busta1@hotmail.com

(J. Bustamante Odriozola).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2020.010


Keywords:

Insulinoma
Hypoglycemia
Neuroendocrine tumor

Javier Bustamante Odriozolaa,*, Álvaro Pérez Martína, Nadia Huarachi Bernea, Ana Isabel Suárez Rodrígueza, Nuria San Miguel Martínb, Daniel Martínez Revueltac

aCentro de Salud Isabel II-Centro, Santander. bCentro de Salud Dobra, Torrelavega. cCentro de Salud de Astillero. Cantabria.


Resumen


El insulinoma es un tumor formado por células especializadas beta de los islotes de Langerhans pancreáticos, que segregan constantemente insulina, lo que causa hipoglucemia.

El diagnóstico del insulinoma se realiza mediante la clínica (síntomas neuroglucopénicos y adrenérgicos), la analítica (glucemia, péptido C e insulina) y la prueba de imagen complementaria (normalmente tomografía axial computerizada) que objetiva el insulinoma.

El tratamiento consiste en la intervención quirúrgica mediante enucleación del insulinoma, pancreatectomía parcial o total o cirugía con la técnica de Whipple.

Aunque es cierto que el insulinoma es una patología rara, en atención primaria hay que sospechar su presencia en pacientes con clínica sugestiva y solicitar analítica para completar estudio.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Hypoglycemia in a non-diabetic patient

Abstract


Insulinoma is a tumor formed by specialized beta cells of the islets that are constantly secreting insulin, which causes hypoglycemia.

The diagnosis of insulinoma is made through the clinic (neuroglycopenic and adrenergic symptoms), the analytical (glycemia, C-peptide and insulin) and the complementary image test (usually computerized axial tomography) that targets the insulinoma.

The treatment consists of surgical intervention by enucleation of the insulinoma, partial or total pancreatectomy or surgery with the Whipple technique.

At the Primary Care level, although it is true that insulinoma is a rare pathology, it is necessary to suspect it in patients with suggestive symptoms and order lab tests (or blood tests) to complete the study.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, osteoporosis y depresión, en tratamiento con simvastatina, diltiazem, irbesartan, triflusal, raloxifeno, bromazepam, desvenlafaxina y omeprazol. Reside con su marido, que es diabético.

Ingresa en el Servicio de Cardiología por un episodio de dolor torácico típico en una paciente con coronariografía previa normal.

Se trata de una paciente estudiada previamente en las consultas de Endocrinología por hipoglucemias, con un único cuadro sincopal con hipoglucemia de 40 mg/dl, que se resolvió con tratamiento con glucagón. La paciente refería que tras 5 horas de ayuno (entre comida y cena) aparecían adormecimiento de la boca y sensación de hambre que paliaba comiendo.

Durante su ingreso en planta de Cardiología se objetivan múltiples episodios de hipoglucemia, el más grave de 37 mg/dl, que son tratados con sueros glucosados y ampollas de glucosa al 50 %.

Con el antecedente de coronariografía normal previa, y ante la ausencia de cambios tanto en el electrocardiograma como en la ecografía con dobutamina, la paciente es dada de alta de Cardiología. Se mantiene su tratamiento habitual y se la traslada a la planta de Endocrinología.

La insulina en sangre es elevada, con péptido C en rango alto de la normalidad; no se llega a realizar test de ayuno.

Ante la alta sospecha de insulinoma (aparición de síntomas neuroglucopénicos con hipoglucemias graves que se corrigen con glucosa), se solicita prueba de imagen (angiotomografía axial computerizada). Esta muestra una lesión nodular a la altura de la unión del cuerpo y la cola del páncreas, compatible con tumor neuroendocrino sugestivo de insulinoma (Fig. 1).

Tras el hallazgo se realiza intervención quirúrgica mediante pancreatectomía corporocaudal. El margen macroscópico queda libre.

En posteriores consultas de Cirugía General y de Endocrinología, la paciente no vuelve a referir sintomatología. La TAC de control es normal.

Figura 1 – Insulinoma.

Figura 1 – Insulinoma.

Comentario

El insulinoma es un tumor funcionante que se caracteriza por una hipersecreción de insulina que genera hipoglucemia.

La manifestación clínica común de un insulinoma es la hipoglucemia en ayunas (aunque la hipoglucemia posprandial puede ser una característica o incluso la única manifestación de hipoglucemia en algunos pacientes1), con episodios discretos de síntomas neuroglucopénicos (diplopía, visión borrosa, confusión o alteración del comportamiento, amnesia, convulsiones, síncope o coma), que pueden estar precedidos o no por síntomas autonómicos (debilidad, sudoración, temblor, palpitaciones…).

La aparición de la tríada de Whipple, caracterizada por síntomas de hipoglucemia, nivel de glucosa en sangre menor de 50 mg/dl y alivio de estos con la administración de glucosa, suele ser sugestiva de insulinoma.

El diagnóstico de insulinoma se establece demostrando concentraciones de insulina sérica inapropiadamente altas durante un episodio espontáneo o inducido de hipoglucemia, como por ejemplo a través del test de ayuno de 72 horas o la prueba de comida mixta.

Aunque se realizan múltiples analíticas, la insulina, el péptido C y la proinsulina se miden solo en las muestras en las que la concentración de glucosa en plasma es menor o igual a 60 mg/dl (3,3 mmol/L).

Una concentración de insulina en el plasma de 3 µU/ml (20,8 pmol/L) cuando la concentración de glucosa en plasma es inferior a 55 mg/dl (3,0 mmol/L) indica un exceso de insulina (hiperinsulinemia). El péptido C en el plasma distingue la hiperinsulinemia endógena de la exógena.

Concentraciones de glucosa en plasma inferiores a 45 mg/dl (2,5 mmol/L), acompañadas de una concentración plasmática de péptido C por encima de 0,2 nmol/L, apoyan el diagnóstico de insulinoma4. Episodios de hipoglucemia con valores bajos de péptido C no suelen ser sugestivos de insulinoma.

Para la proinsulina plasmática, el criterio diagnóstico para el insulinoma es 5 pmol/L o más5.

Los procedimientos no invasivos disponibles incluyen tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, ecografía abdominal, imagen 111-In-pentetreotide y tomografía por emisión de positrones con flúor-18-L-dihidroxifenilalanina (PET 18F-DOPA)6. Un alto porcentaje de insulinomas presentan concentraciones elevadas de GLP-1 (glucagon-like peptide 1).

El diagnóstico diferencial incluye la hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia (PHHI), también conocida como hiperinsulinismo familiar, hiperinsulinemia congénita e hipertrofia primaria de células de los islotes (nesidioblastosis); el síndrome de hipoglucemia pancreatógena no insulinoma (NIPHS); anormalidades de los islotes pancreáticos en pacientes con hipoglucemia de bypass gástrico; hipoglucemia secundaria a antidiabéticos; hipoglucemia autoinmune (en pacientes con anticuerpos contra el receptor de insulina se produce hipoglucemia como resultado de la activación de anticuerpos del receptor)7.

El tratamiento de elección es la extirpación del tumor, que puede realizarse mediante distintas técnicas: enucleación, pancreatectomía distal parcial, pancreatectomía total y procedimiento de Whipple (extirpación de la cabeza del páncreas, gastrectomía, duodenectomía y esplenectomía).

En atención primaria es fundamental una correcta interpretación de los síntomas neuroglucopénicos y autonómicos, así como una adecuada asociación con los resultados analíticos. Si bien el insulinoma es una enfermedad rara, de abordaje por parte de Endocrinología y Cirugía debido a las pruebas requeridas y a la interpretación de las mismas, el inicio de la sospecha diagnóstica comienza desde las consultas de atención primaria.

Es importante sospechar la recurrencia, porque la cirugía no siempre es completamente resolutiva.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


  1. Placzkowski KA, Vella A, Thompson GB, Grant CS, Reading CC, Charboneau JW, et al. Secular trends in the presentation and management of functioning insulinoma at the Mayo Clinic, 1987-2007. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 1069-73.
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  3. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 709-28.
  4. Service FJ, O’Brien PC, McMahon MM, Kao PC. C-peptide during the prolonged fast in insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 655-9.
  5. Kao PC, Taylor RL, Service FJ. Proinsulin by immunochemiluminometric assay for the diagnosis of insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78: 1048-51.
  6. Kauhanen S, Seppänen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. Fluorine-18-L-Dihydroxyphenylalanina (18F-DOPA) positron emission tomography as a tool to localizate an insulinoma or β-cell hyperplasia in adult patients. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1237-44.
  7. Lupsa BC, Chong AY, Cochran EK, Soos MA, Semple RK, Gorden P. Autoinmune forms of hypoglycemia. Medicine (Baltimore). 2009; 88: 141-53.