Clínica Cotidiana

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 13 de enero de 2020
Aceptado el 16 de octubre de 2020
On-line el 9 de marzo de 2021


Palabras clave:
Exantema
Rickettsia conorii
Fiebre botonosa


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
aarevalopardal@gmail.com
(Á.M. Arévalo Pardal).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2021.001


Keywords:

Exanthema
Rickettsia conorii
Boutonneuse fever

Ángela María Arévalo Pardal*, Laura Pérez Rubio, Judit Fraile Simón, Ricardo Ignacio Cereceda García, Tomás Martínez Campos

Centro de Salud. Parquesol. Valladolid.


Resumen


La fiebre botonosa mediterránea, o fiebre exantemática mediterránea, es una infección prevalente en la cuenca mediterránea, con mayor incidencia en los meses de verano y en población rural.

Causada por una bacteria gramnegativa, Rickettsia conorii, se transmite al hombre tras la picadura de la garrapata del perro.

Es una enfermedad de declaración obligatoria en muchas comunidades autónomas. Se trata de la rickettsiosis más frecuente en Europa y una alta sospecha clínica es clave en su diagnóstico.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Exanthematic fever in the urban setting

Abstract


Boutonneuse fever, or Mediterranean exanthematic fever, is a prevalent infection in the Mediterranean basin, with greater incidence in the summer period and in the rural population.

Caused by a gram negative bacterium, Rickettsia conorii, is transmitted to human being by means of a dog’s tick bite.

It is a notifiable disease in many autonomous regions. It is the most common rickettsiosis in Europe, and high clinical suspicion is the key on its diagnosis.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Varón de 61 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 10 cigarrillos/día; ingeniero de montes de profesión.

Consulta por malestar y fiebre hasta 39 °C de 5 días de evolución. Previamente ha sido diagnosticado de faringitis en un centro privado, tratado con ibuprofeno (400 mg) y cefuroxima (500 mg) durante 3 días. A pesar de ello continúa con picos ondulantes de fiebre (38-39 ºC), de predominio vespertino, así como aparición de un exantema generalizado, por lo que acude para valoración.

Durante la anamnesis no refiere contacto reciente con animales, domésticos ni salvajes. No viajes recientes a países extranjeros. No artromialgias, ni disnea, ni dolor torácico, ni disfagia, ni odinofagia, ni cualquier otra sintomatología.

Durante la exploración física presenta constantes vitales normales, salvo febrícula (37,5 ºC). Se evidencia un exantema máculo-papular, distribuido en el tórax, las palmas de ambas manos y las extremidades inferiores (Fig. 1). Se objetiva una escara negruzca con halo eritematoso ubicada en la cara interna del muslo izquierdo (Fig. 2), sin adenomegalias locorregionales adyacentes.

Se solicita analítica general, en la que se encuentran elevación de las transaminasas (GPT 206 U/l y GOT 195 U/l), proteína C reactiva 137 mg/l y fibrinógeno 750 mg/dl.

Ante la sospecha de fiebre botonosa mediterránea, se realiza serología específica frente a Rickettsia conorii y se instaura tratamiento con doxiciclina (100 mg cada 12 horas).

La fiebre desaparece a los 3 días y se produce progresiva mejoría.

La serología se positivizó a los 10 días del inicio de la sintomatología.

Figura 1 – Exantema maculopapular en tronco.

Figura 1 – Exantema maculopapular en tronco.

Figura 2 – Mancha negra en cara interna de extremidad inferior izquierda.

Figura 2 – Mancha negra en cara interna de extremidad inferior izquierda.

Comentario

Las enfermedades transmitidas por garrapatas comprenden un variado espectro de afecciones infecciosas de distribución universal, entre las que se encuentran las Rickettsiosis1. Clásicamente se dividen en dos grupos: fiebres manchadas, cuya entidad principal es la fiebre botonosa mediterránea (FBM), producida por Rickettsia conorii; y fiebres tíficas, cuyo representante principal es el tifus marino, originado por Rickettsia typhi2.

La FBM es la rickettsiosis humana exantemática más frecuente en Europa. Fue descrita por primera vez en Túnez en 1910. Es considerada endémica desde la década de los 70-80 en la cuenca mediterránea y enfermedad de declaración obligatoria nacional desde 1996, hoy día solo en algunas comunidades autónomas3.

Aunque el principal vector es Rhipicephalus sanguineus, o garrapata del perro, en ocasiones el ser humano se convierte en huésped accidental.

La tasa de incidencia en España es de 0,36 casos/100.000 habitantes aproximadamente2, que ha aumentado en las últimas décadas como consecuencia de cambios climatológicos (aumento de temperaturas y disminución de precipitaciones)4. Es más frecuente entre los meses de junio y septiembre, en varones, y durante las dos primeras décadas de la vida3. 

La picadura del insecto suele pasar inadvertida en la mayoría de los casos4. La lesión de inoculación presenta unas características específicas: se trata de una escara negra con halo eritematoso, denominada “mancha negra” o “tache noire”, de predominio en extremidades en los adultos y en la cabeza en los niños; está presente en el 73 % de los casos. Junto con fiebre alta súbita de escasa respuesta a antitérmicos y exantema máculo-papular generalizado con afectación palmoplantar que aparece a los pocos días, forman la tríada clásica. Otros síntomas acompañantes son cefalea, fotofobia, mialgias, artralgias, escalofríos, inyección conjuntival y lesiones purpúricas1,2,5,6.

Pueden encontrarse alteraciones analíticas inespecíficas: elevación de proteína C reactiva, transaminasas, VSG, LDH y VSG.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante la serología específica para R. conorii; la IgM puede ser negativa en estadios precoces y se produce seroconversión posterior2.

El pronóstico suele ser benigno y buena la respuesta al tratamiento. Excepcionalmente aparecen complicaciones, especialmente en pacientes con comorbilidades y ancianos. Hay descritas formas fulminantes, con afectación visceral, infiltrados pulmonares, fracaso multiorgánico y coagulación intravascular diseminada con exantema purpúrico4,7,8.

El tratamiento antibiótico precoz, aun solo con la sospecha clínica, es fundamental para evitar las formas más graves9. Las tetraciclinas constituyen la primera elección: la doxiciclina es la más frecuentemente empleada, a dosis de 100 mg cada 12 horas durante 5-7 días, o bien dos dosis de 200 mg un único día; no hay diferencias significativas en cuanto a eficacia entre ambas pautas10. En caso de alergias, intolerancias o embarazo se emplean claritromicina o josamicina1.

Es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otras enfermedades exantemáticas que se asocian a fiebre, como el sarampión, la meningococemia, la sífilis secundaria, las vasculitis, las primoinfecciones por VIH y otras rickettsiosis, especialmente en casos en los que no está presente la mancha negra1. Las toxicodermias, especialmente las asociadas a ingestión medicamentosa, pueden suponer un factor de confusión importante, sobre todo en pacientes en los que se inicia tratamiento antibiótico empírico ante la presencia de un cuadro febril, o hay presencia de foco infeccioso en otras localizaciones, fundamentalmente respiratorio. Una alta sospecha clínica, sumada a una buena exploración física en busca de otros hallazgos, no debe demorar la instauración de un tratamiento específico; de este modo se evitan posibles complicaciones y se disminuye la potencial morbimortalidad asociada a esta patología.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


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