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Historia del artículo:
Recibido el 10 de noviembre de 2020
Aceptado el 27 de noviembre de 2020
On-line el 9 de marzo de 2021


Palabras clave:
Dolor neuropático
Farmacoterapia
Atención primaria
Recomendaciones
Terapias emergentes


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
a.alcantara.montero@hotmail.com
(A. Alcántara Montero).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2021.006


Keywords:

Neuropathic pain
Pharmacotherapy
Primary care
Recommendations
Emerging therapies

Antonio Alcántara Monteroa,*, Sandra Raquel Pacheco de Vasconcelosb

aCentro de Salud Manuel Encinas. Consultorio de Malpartida de Cáceres, Cáceres. bComplejo Hospitalario Universitario de Cáceres. Hospital Universitario, Cáceres.


Resumen


El dolor neuropático es el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial, y representa un problema sociosanitario de gran envergadura, que atañe a un grupo importante de la población. Es el resultado de múltiples etiologías y puede presentarse como una gran variedad de síndromes. Esta situación nos ofrece la oportunidad de actualizar su conocimiento con el fin de tomar las mejores decisiones posibles en su manejo clínico diario.

En esta primera parte analizamos la importancia del diagnóstico, el cual se basa en 3 aspectos: la historia del paciente, el examen físico y el seguimiento de las pruebas de confirmación. En la actualidad, la disponibilidad de algunos cuestionarios fáciles específicos para dolor neuropático periférico ha ayudado en este sentido.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Update in the diagnostic and therapeutic approach of neuropathic pain from primary care (I)

Abstract


Neuropathic pain is pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system, and represents a large social and health problem, which concerns an important group of the population. It is the result of multiple etiologies and can be presented as a great variety of syndromes. This situation offers us the opportunity to update your knowledge in order to make the best possible decisions in your daily clinical management. 

In this first part we analyze the importance of diagnosis, which is based on 3 aspects: the patient’s history, the physical examination and the follow-up of confirmatory tests. At present, the availability of some easy questionnaires specific to peripheral neuropathic pain has helped in this regard.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Definición

En 1994 el dolor neuropático fue oficialmente definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés, International Association for the Study of Pain) como el “dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso”. Esta definición fue ampliamente criticada, principalmente debido a la inclusión de los términos “disfunción” y “sistema nervioso”, que fueron considerados demasiado indeterminados o poco precisos por muchos expertos. 

En este contexto, el Grupo de interés especial en dolor neuropático de la IASP (NeuPSIG, por sus siglas en inglés, Special Interest Group on Neuropathic Pain) propuso una nueva definición en 2008, que recibió el respaldo de la IASP en 2011. Según esta nueva definición, el dolor neuropático es el “dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial”1. En más de la mitad de los casos se localiza y afecta a un área específica y está claramente circunscrito a una zona del cuerpo (y hablamos de dolor neuropático localizado, o DNL)2.

El problema en nuestro medio

Por su elevada intensidad, cronicidad, capacidad de alterar de forma importante la calidad de vida del paciente y por el alto coste que genera, el dolor neuropático representa un problema sociosanitario de gran envergadura, que atañe a un grupo importante de población (5-8 %), tanto en el medio hospitalario como en atención primaria3,4. Sin embargo, estas estimaciones provienen de estudios realizados con diferentes tipos de cuestionarios. Existen estudios sobre afecciones específicas englobadas en este tipo de dolor, como, por ejemplo, la neuropatía diabética dolorosa, con una prevalencia de 16-26 % de las personas que padecen diabetes5. A esto se le suma la frecuente comorbilidad en forma de alteraciones del sueño, cansancio o pérdida de concentración, que puede afectar considerablemente el estado de ánimo, la personalidad y las relaciones familiares y sociales del paciente. Todo ello, junto a la dificultad en el tratamiento, bien por falta de respuesta analgésica o por mala tolerabilidad a los analgésicos utilizados, complica el cuadro clínico6,7. Diferentes publicaciones refieren además que la mayoría de estos pacientes se encuentran infratratados, lo que aumenta el coste sanitario y la frustración de los profesionales y los pacientes8.

Clasificación y etiología

La diversidad de cuadros clínicos que pueden cursar con un componente de dolor neuropático, sobre todo periférico, quedan descritos en las tablas 1 y 29,10.

Tabla 1 – Etiología del dolor neuropático periférico.
Tabla 2 – Causas más frecuentes de dolor neuropático según su localización.

Signos y síntomas

En la tabla 3 se recogen los síntomas y signos del dolor neuropático, así como sus componentes con el dolor espontáneo, que es continuo o intermitente, y el dolor evocado, con sus manifestaciones: alodinia y/o hiperalgesia11.

Tabla 3 – Síntomas y signos de dolor neuropático.

Diagnóstico9,11-14

  • Debemos sospechar un dolor neuropático en cualquier paciente que haya sufrido, o sufra, una enfermedad con posible lesión del sistema somato-sensorial y que presente algunos de los síntomas y signos propios de ésta.
  • Los diferentes cuadros de dolor neuropático están frecuentemente infradiagnosticados. El diagnóstico precoz es muy importante, ya que permitirá frenar con su tratamiento los mecanismos de sensibilización, tanto periférica como central, implicados en la fisiopatología del dolor neuropático.
  • El NeuPSIG de la IASP ha elaborado diversas recomendaciones para la evaluación del dolor neuropático en atención primaria. La anamnesis, el examen clínico, con especial énfasis en la exploración neurológica, y la realización de sencillos test diagnósticos y cuestionarios, son muy importantes para llegar a un diagnóstico de probable dolor neuropático:
  • Objetivos del diagnóstico y valoración del dolor neuropático:
    • Reconocimiento de dolor neuropático.
    • Localización de la lesión (si es en el cerebro, tronco cerebral, médula espinal, raíz nerviosa, plexo, nervio periférico o sus ramas).
    • Diagnóstico de la enfermedad causante o suceso lesivo.
    • Evaluación de las limitaciones funcionales resultantes de dolor.
    • Valorar posibles comorbilidades, tales como alteración de sueño, ansiedad, depresión y discapacidad, así como el deterioro secundario en el trabajo, la familia y la vida social.

Anamnesis

Para facilitar el estudio de un paciente con sospecha de dolor neuropático se ha propuesto la realización de una evaluación escalonada para el diagnóstico, basada en la anamnesis, la exploración y la realización de pruebas diagnósticas. El primer paso para la adecuada valoración del paciente con dolor es la anamnesis, por medio de la cual exploraremos:

  • Localización: anatómicamente coherente, irradiado según inervación del nervio o raíz dañados: en la neuropatía diabética dolorosa se localiza sobre todo en los pies y el tercio inferior de las piernas (a veces en las manos); en las radiculopatías, en la zona de la raíz dañada…
  • Temporalidad: inicio, duración, horario y evolución: en el diabético, dolor nocturno y en la neuralgia del trigémino el dolor es paroxístico con accesos breves e intensos. Lo más frecuente es que sea crónico, de más de 3 meses de duración.
  • Intensidad del dolor (con escalas) y relación intensidad-tiempo.
  • Definición por parte del paciente del dolor con términos subjetivos: con ellos el paciente puede describir este tipo de dolor de difícil explicación: picor, calor, presión, hormigueo, cosquilleo, quemazón, descarga eléctrica, ráfaga de corriente, picazón, comezón, entumecimiento, tirantez, presión, pinchazo, opresión, sensación de frío o calor pulsátil, dolor punzante, congelante…
  • Factores desencadenantes y atenuantes del dolor: posturas, calor, frío, fármacos, reposo, sueño…
  • Antecedentes personales: conducta ante el dolor, tratamientos médicos previos como radio y quimioterapia, traumatismos o cirugía, abuso de alcohol, fármacos o drogas…
  • Afectación psicológica del dolor, afectación de relaciones sociales, laborales, familiares, calidad de vida…

Exploración

  • Inspección (asimetrías, atrofias, posturas antiálgicas…), palpación (puntos dolorosos), percusión de la zona, arcos de movilidad articular.
  • Anatomía: comprobar la distribución coherente del dolor desde el punto de vista neuroanatómico según la inervación cutánea de los nervios periféricos y los dermatomas inervados.
  • Exploración neurológica-somatosensorial:
    • Descartar déficit motor, sensorial o autonómico. 
    • Evaluación motora: alteraciones tróficas musculares, cambios de tono, paresias, movimientos involuntarios, fuerza muscular, coordinación, fluidez de movimientos, trofismo, movimientos anormales, disfunción en movimientos activos y pasivos, reflejos y maniobras radiculares…
    • Examen sensitivo: el más importante. Se explora el tacto, la sensibilidad térmica, el dolor, la vibración con respuesta normal, alta o baja. Puede realizarse sin requerir instrumentos o aparatos complejos: algodón, pincel, alfiler, depresor de madera astillado, diapasón 128 Hz y temperatura 20-40 °C, clip, tubos de vidrio o rodetes de metal, filamento von Frey… Hay que comprobar si el examen neurológico muestra algún signo sensorial positivo o negativo en la zona del posible nervio afectado mediante su valoración:
      • Tacto: con pincel, hisopo, algodón, torunda.
      • Pinchazo: con aguja o imperdible.
      • Vibración: con diapasón de 128 Hz.
      • Calor/frío: con martillo de reflejos, probeta de agua, estetoscopio, hielo, rulo caliente.
      • Presión: con lápiz, jeringa, monofilamento.
      • Se recomienda iniciar la exploración en una zona alejada de la lesión, acercándonos a la de más dolor indicada por el propio paciente, realizando esta exploración 3 veces con un nivel de respuesta para cada estímulo que puede ser clasificado como normal, disminuido o aumentado. Se puede comparar con la zona contralateral sana en trastornos unilaterales y con zona adyacente proximal o distal en los bilaterales. 
      • En ocasiones la respuesta puede ser anormal: por ejemplo, un objeto frío pudiera advertirse como quemante o un objeto indoloro como doloroso (alodinia). Es muy importante conocer que los síntomas varían entre pacientes que padecen el mismo trastorno y pueden modificarse con el transcurso de la enfermedad en un mismo individuo.

Pruebas complementarias

Pueden ser útiles para confirmar la etiología dependiendo de la sospecha diagnóstica. No todas están disponibles en atención primaria: muchas solo pueden ser solicitadas por atención hospitalaria, y algunas solo se emplean en la investigación. 

  • Pruebas de neuroimagen: radiología, ecografía, tomografía axial computarizad (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía de emisión de positrones (TEP), gammagrafía ósea. En la RMN y TEP, en investigación, se ven patrones de activación diferentes en dolor nociceptivo y neuropático.
  • Biopsia cutánea: densidad de fibras nerviosas, utilizado sobre todo en neuropatía sensitiva dolorosa.
  • Pruebas de laboratorio: glucosa, creatinina, urea, vitamina B12, hormonas tiroideas, enzimas hepáticas, serología HIV… según posibles causas en la historia clínica.
  • Pruebas neurofisiológicas: electromiograma, electroneurograma, electroencefalograma, estudios de velocidad de conducción nerviosa, potenciales evocados somestésicos, test sensoriales cuantitativos, microneurografía, neurografía sensitiva y motora, estudio funcional del sistema nervioso autónomo.

Escalas de valoración

Son esenciales para la detección temprana del dolor neuropático, su diferenciación con el dolor nociceptivo y la posible asociación en cuadros como la lumbociatalgia.

  • Escalas generales: escala visual analógica (EVA), escala numérica, escala de rostros…
  • Escalas para la evaluación comorbilidades, limitaciones funcionales y síntomas acompañantes: evalúan aspectos psicosociales, limitaciones y afectación del dolor en el trabajo, familia, vida social, capacidad cognitiva, sueño y comorbilidades (ansiedad y depresión). Entre ellas están el cuestionario del sueño MOS, cuestionario SF12 y SF36 sobre calidad de vida, escala de capacidad funcional BPI…
  • Específicas de dolor neuropático: DN4 (la más empleada en la práctica clínica), ID Pain, LANSS y específica de dolor neuropático localizado: diagnostic tool. 

Algoritmo diagnóstico

Para facilitar el estudio de un paciente con sospecha de dolor neuropático se propone la utilización de una evaluación escalonada que llevará al posible diagnóstico o la confirmación del dolor neuropático (Fig. 1)15.

Figura 1 – Diagrama de flujo para el diagnóstico de dolor neuropático (adaptada de ref. 15).

Figura 1 – Diagrama de flujo para el diagnóstico de dolor neuropático (adaptada de ref. 15).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía


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