Fiabilidad del método de Lane en la evaluación radiológica de la espondiloartrosis

Stefanie Francesca Pini-Valdivieso^a, Valentina Acosta-Ramón^a, Giusi Alessia Sgaramella^b, Emilio Pariente-Rodrigo^a,*, José Manuel Olmos-Martínez^c, José Luis Hernández-Hernández^c

^aEquipo de Atención Primaria “Camargo-Interior”. Muriedas. ^bServicio de Hospitalización Domiciliaria.Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. ^cServicio de Medicina Interna. Unidad de Metabolismo Óseo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-IDIVAL. Santander.

Resumen

Objetivo. La escala de Lane es un método ampliamente utilizado en la evaluación de la espondiloartrosis radiológica. Diseñada para el nivel lumbar, analiza la osteofitosis (OF) y la disminución del espacio intervertebral (DEI). Los escasos datos sobre concordancia interobservador usando este método señalan un acuerdo elevado, que disminuye al evaluar la artrosis torácica. El objetivo ha sido conocer en detalle el grado de fiabilidad que aporta esta escala en la columna torácica (CT) y lumbar (CL).

Material y método. 3 observadores evaluaron 110 radiografías laterales de CT y CL de 55 sujetos. En cada par de observadores fueron analizadas 4 imágenes (OF-CT, OF-CL, DEI-CT, DEI-CL); se calcularon 3 coeficientes: el kappa ponderado (KP) y Tau-B de Kendall (ambos, con valor máximo ideal = 1) y la distancia al máximo kappa alcanzable (DMK) (con valor ideal = 0). Se realizó asimismo un análisis de las discrepancias.

Resultados. El mayor grado de acuerdo fue observado al evaluar la DEI-CL (KP=0,80-0,82; Tau-B=0,73-0,77), mientras que el menor acuerdo fue observado al evaluar la DEI-CT (KP=0,60-0,76; Tau-B=0,50-0,72). El valor de DMK osciló entre 0,06 (OF-CT) y 0,43 (DEI-CT).

Conclusiones. El método de Lane permite una elevada concordancia entre observadores; es más fiable al aplicarse sobre la CL. La fiabilidad disminuye al evaluar la CT, y especialmente la DEI-CT, en que solo cuando la afectación es moderada-grave el acuerdo es similar al observado con las restantes imágenes. Para mejorar el grado de reproducibilidad sobre la CT se puede considerar la utilización de especificaciones descriptivas o de referencias morfométricas radiológicas.

© 2017 Sociedad Española de Médicos Generales y Familia. Publicado por Ergon Creación, S.A.

Reliability of the Lane method in X-ray evaluation of spondyloarthritis

Abstract

Objective. Lane’s scale is a widely used method in the evaluation of radiological spine osteoarthritis on plain radiographs. It was designed for lumbar spine (LS) and is addressed to evaluate osteophytosis (OPH) and disc space narrowing (DSN). Limited data available on reliability of this method indicate a high interobserver agreement, that significantly decreases when evaluating thoracic spine (TS). Our aim was to get a detailed knowledge about the degree of reliability that Lane’s scale provides at TS and LS.

Material and method. 3 raters analyzed 110 lateral thoracic and lumbar spine radiographs from 55 participants. Four images (TS-OPH, TS-DSN, LS-OPH, LS-DSN) were analyzed in each pair of raters, calculating 3 coefficients: Weighted kappa (WK) and Kendall’s Tau-B, with an ideal value of 1, and the difference between kappa and maximum attainable kappa (DMK), with an ideal value of 0. An analysis of discrepancies was also performed.

Results. The highest level of agreement was observed in LS-DSN (WK=0.80-0.82; Tau-B=0.73-0.77), whereas the least level of agreement was observed in TS-DSN (WK=0.60-0.76; Tau-B=0.50-0.72). The DMK values ranged from 0.06 (TS-OPH) to 0.43 (TS-DSN).

Conclusions. Lane’s method allows a high level of interobserver agreement, being more reliable when evaluating the LS. Reliability decreases when assessing the TS, specially TS-DSN. Only a moderate-severe grade in TS-DSN allows a similar agreement than observed with the other images. Descriptive specifications and morphometric radiological references may be of interest to improve the reliability of this scale when evaluating the TS.

© 2017 Sociedad Española de Médicos Generales y Familia. Published by Ergon Creación, S.A.

Introducción

La enfermedad tromboembólica (ETE) constituye un importante problema sanitario en todo el mundo, con unas elevadas mortalidad, morbilidad y consumo de recursos sanitarios.

El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha empleado desde hace años con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. A pesar de ello, recientes estudios multicéntricos internacionales demuestran que la tromboprofilaxis tan solo se administra a la mitad de los pacientes que la requieren, estamos aún lejos de su implementación ideal, especialmente en enfermos no quirúrgicos. Para ello debe mantenerse el nivel de anticoagulación adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clínica y analítica¹.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común encontrada en la práctica clínica y está asociada a una mayor morbilidad y mortalidad, con un significativo aumento del gasto en salud². La prevalencia de FA en la población general española mayor de 40 años es elevada (4,4 %). La prevalencia es similar en varones y mujeres y se incrementa escalonadamente a partir de los 60 años³.

La complicación más temida de esta arritmia es el accidente vascular cerebral (AVC). La presencia de FA constituye un factor de riesgo independiente para AVC, con un incremento de cinco veces en el riesgo de sufrirlo². La FA duplica el riesgo de ictus cuando se hace el ajuste de otros factores de riesgo⁴. Sin tratamiento preventivo, cada año aproximadamente 1 de cada 20 pacientes con FA presentará un episodio de ictus⁵. La FA es responsable de 15 % de todos los ictus, y es la principal causa de ictus embólico⁶.

El conocimiento actual indica que la mayor parte de las complicaciones tromboembólicas pueden ser prevenidas con una adecuada terapia anticoagulante oral: 2 de cada 3 ictus debidos a la FA pueden prevenirse con un tratamiento anticoagulante apropiado con un antagonista de la vitamina K (INR 2-3)^8,20; no obstante, son también un hecho conocido las dificultades y limitaciones que tiene la terapia con los fármacos antagonistas de la vitamina K actualmente utilizados (acenocumarol, warfarina), lo que lleva a una importante subutilización. Además, entre los pacientes que reciben estos fármacos solo una proporción menor logra un INR en rango óptimo.

Un metanálisis de 29 ensayos en 28.044 pacientes demostró que la warfarina a dosis ajustadas reduce la incidencia del ictus isquémico y la mortalidad por cualquier causa⁸.

El ictus isquémico es la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda global en España: en 2009 hubo 31.143 defunciones (INE 2009). Es la primera causa de discapacidad física en los adultos (300.000 españoles/año), la segunda causa de demencia y existirá un aumento progresivo de su incidencia en los próximos años ligado al envejecimiento poblacional⁹.

La estimación del riesgo de sufrir un ictus es esencial para definir qué paciente individual se puede beneficiar de la terapia anticoagulante.

Utilizamos la escala CHADS2 para intentar identificar qué pacientes con un riesgo bajo o intermedio son realmente de bajo riesgo^10-12. La ESC publicó en 2013 una nueva escala con el acrónimo de CHA2DS2-VASC, que incluye otros factores de riesgo adicionales y modifica el riesgo relativo de la edad.

Los ACO son derivados de la cumarina y actúan como antagonistas de la vitamina K (AVK); los más utilizados son acenocumarol y warfarina.

La eficacia y seguridad del tratamiento depende de lograr en cada paciente el nivel de anticoagulación adecuado y mantenerlo en rango terapéutico el máximo tiempo posible¹⁴.

En pacientes con FA no valvular los AVK reducen el riesgo de ictus un 64 % en comparación con placebo; asociados a un seguimiento adecuado, presentan una relación beneficio/riesgo favorable y se consideran coste-efectivos. La anticoagulación oral con AVK es el tratamiento de referencia recomendado en las directrices en vigor para la prevención del ictus en FA en pacientes con riesgo moderado y alto.

Los AVK son muy eficaces cuando los pacientes se mantienen dentro de un intervalo terapéutico apropiado (Índice Internacional Normalizado [INR] 2-3)^8,20 durante la mayor parte del tiempo (60-70 %)¹³.

Los beneficios obtenidos con el tratamiento antitrombótico en la prevención del ictus se deben contraponer con los posibles riesgos de sangrado, en especial la hemorragia intracraneal (HIC).

La escala HAS-BLED incluye un conjunto de factores de riesgo y a cada uno se le asigna una puntuación de manera similar a como se realiza en las escalas CHADS. Los factores de riesgo se corresponden igualmente con las iniciales del acrónimo. El riesgo anual de sangrado varía desde el 1,13 % (0 puntos) al 12,5 % (5 puntos).

Aunque la eficacia de la warfarina como profilaxis para el AVC ha sido establecida inequívocamente, su uso clínico tiene varias limitaciones. Entre ellas se incluyen un estrecho margen terapéutico, lento comienzo y término de acción, farmacocinética y farmacodinamia no predecibles, lo que lleva a variabilidad en la relación dosis-prevención de tromboembolismo en pacientes con FA: variabilidad de respuesta en cada individuo y múltiples interacciones con fármacos y alimentos y principalmente el incumplimiento terapéutico.

Un exceso de anticoagulación (INR > 3) puede incrementar el riesgo de hemorragia, y una anticoagulación deficiente (INR < 2) puede incrementar el riesgo de ictus¹⁴.

El periodo de tiempo en el que el paciente se encuentra dentro del rango terapéutico (time in therapeutic range –TRT–) varía mucho en los diferentes individuos, centros y países, e influye en los resultados en el control de nuestros pacientes. La calidad del control INR en el centro puede influir en los efectos del tratamiento. El TRT con INR de 2-3 con AVK tiende a ser mayor (60-70 %) en entornos bien controlados (ensayos clínicos, por ejemplo), pero desconocemos este dato en nuestro medio, aunque sabemos que el control del INR tiende a ser mucho menor en la práctica clínica^15,18. En una revisión retrospectiva en un contexto de práctica clínica, la reducción del riesgo relativo de ictus fue solo de 38 %¹⁶.

Material y método

Población y muestra

Los sujetos analizados han sido varones de al menos 50 años de edad y mujeres postmenopáusicas, incluidos en un estudio prospectivo de base poblacional: la Cohorte Camargo. Las características de la Cohorte han sido descritas previamente¹⁵.

Dicho estudio se inició en 2006 con el objetivo de conocer la incidencia y la prevalencia de enfermedades metabólicas óseas en la población general. La Cohorte está compuesta por más de 3.000 sujetos, residentes en el Valle de Camargo, en Cantabria, región del norte de España. A todos los participantes se les ha pasado un cuestionario específico sobre enfermedades generales y metabólicas óseas, que incluye factores de riesgo de osteoporosis y fracturas, un estudio de laboratorio general y de metabolismo óseo, un estudio de densitometría ósea mediante absorciometría dual de rayos X en CL, cuello femoral y cadera total, un estudio ultrasonográfico del calcáneo y una radiología simple lateral de CT y de CL. Todos los participantes han dado su consentimiento informado por escrito y el estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica de Cantabria.

En esta investigación han participado 3 médicos asistenciales con diferente grado de experiencia, lo cual reproduce una situación habitual en la clínica. Los 3 observadores han evaluado de forma consecutiva e independiente la escala de Lane sobre las radiografías laterales de CT y de CL de los participantes; permanecieron ciegos a todo dato demográfico o clínico de los mismos. En una fase previa, han recibido un entrenamiento dirigido a la utilización de este método bajo la supervisión de una médico especialista en radiología ósea. Para ello han sido evaluadas 30 radiografías con diferentes grados de espondiloartrosis que posteriormente han sido descartadas para el análisis.

El tamaño muestral se ha obtenido con arreglo a una potencia deseada del 99 % para detectar un valor kappa de 0,95, con una precisión de ± 9,5 %. El muestreo ha sido aleatorio sistemático, a partir de los registros de participantes en la Cohorte Camargo. La evaluación se ha realizado entre los meses de septiembre de 2015 y enero de 2016.

Figura 1 – Evaluación de la espondiloartrosis lumbar según el método de Lane. Radiología simple lateral de columna lumbar de un participante en el estudio y aplicación de la escala de Lane: Osteofitosis moderada (Grado 2) –flecha continua–, y Disminución del espacio intervertebral grave (Grado 3) –flechas discontinuas–. [Reproducida con autorización].

Análisis estadístico

Se han definido los 3 pares de observaciones, Par 1 –Obs1/Obs2–, Par 2 –Obs1/Obs3– y Par 3 –Obs2/Obs3–, y sobre ellos han sido calculados dos parámetros de concordancia y un parámetro de correlación.

• En primer lugar, el kappa ponderado –KP– con su correspondiente intervalo de confianza al 95 %, que está indicado ante variables ordinales y penaliza los desacuerdos en función de su magnitud¹⁷; se ha elegido la ponderación por pesos cuadráticos.
• El segundo parámetro de concordancia ha sido la “distancia al máximo kappa alcanzable” –DMK–, que es la diferencia entre el valor kappa observado y el kappa máximo. El DMK indica el grado de discrepancia más allá del azar¹⁷; en una situación de elevada concordancia tiende a un valor 0.
• Por último, siguiendo la recomendación de combinar varias aproximaciones en los estudios de fiabilidad¹⁸, se ha calculado asimismo el coeficiente de correlación para variables ordinales Tau-B de Kendall, que informa sobre la probabilidad de encontrar pares concordantes. Valores de +1 en los coeficientes KP y Tau-B indican una concordancia y una correlación perfectas, respectivamente.

Los criterios de Landis y Koch han sido utilizados para evaluar la magnitud del grado de acuerdo: se ha considerado que existía un buen grado de concordancia cuando el kappa se encontraba entre 0,61 y 0,80, y un grado excelente si el valor era de 0,81 o superior¹⁹.

Se ha considerado significativo un valor de p< 0,05.

Resultados

Han sido analizadas 110 radiografías simples laterales de CT y de CL, correspondientes a 55 participantes en el estudio –20 mujeres, 35 varones–. La edad media ha sido de 74 (DE 11) años en las mujeres y de 70 (DE 8) en los varones (p= 0,21).

En la densitometría lumbar, el T-score ha sido de -1,6 (DE 0,9) en las mujeres y de -0,5 (DE 1,5) en los varones (p= 0,004). Según los observadores, las prevalencias de osteofitosis y de DEI han sido de 63-84 % y de 65-87 %, respectivamente (Fig. 2).

Sobre un total de 165 observaciones para cada de las 4 imágenes, el número total de discrepancias ha sido de 51 (OF-CT), 54 (OF-CL), 72 (DEI-CT) y 50 (DEI-CL), con una distribución de dichas discrepancias que se muestra en la tabla 1.

La tabla 2 presenta en detalle la evaluación de los 3 parámetros. Los valores de KP más elevados, en el rango 0,79-0,84, han sido obtenidos en las imágenes de la CL, en especial en la DEI-CL. Por el contrario, los valores de KP más bajos, en el rango 0,60-0,77, han sido observados en la CT, en especial en la DEI-CT. La DMK ha mostrado unos valores prácticamente nulos (< 0,1) en la DEI-CL, mientras que en la DEI-CT ha presentado una alta variabilidad (DMK= 0,08, 0,19 y 0,43).

La ordenación del KP en sentido creciente (Fig. 3) muestra que en los 6 puestos iniciales, con los valores más bajos del coeficiente, se sitúan las imágenes de la CT. Por último, en línea con los valores de KP, las correlaciones más elevadas (Tau-B con valores ≥0,70) se han observado en la artrosis lumbar; las correlaciones más bajas, en la artrosis torácica, con unos valores de Tau-B<0,70, exceptuando al Par 1 evaluando DEI-CT (Tau-B=0,72).

Figura 2 – Prevalencia de imágenes de espondiloartrosis en la muestra.

Figura 3 – Valores de kappa ponderado y Tau-B en los pares de observaciones.

Comentario

En la evaluación clínica de la espondiloartrosis, la resonancia magnética aporta una información directa sobre el estado del disco intervertebral y es útil para definir las complicaciones potenciales y el grado de extensión de los cambios degenerativos³. Sin embargo, la radiología simple, mucho más barata que aquélla y con unas imágenes que han demostrado tener una buena correlación con los diferentes grados de DDI²⁰, continúa siendo la técnica inicial de elección^3,21.

Entre los métodos basados en la radiología simple, las escalas de Lane y de Wilke y cols.²¹, en la que se analizan 3 variables –osteofitosis, DEI y esclerosis subcondral– sobre las radiografías póstero-anterior y lateral de CL, son dos procedimientos muy frecuentemente utilizados²². Ambas metodologías cumplen los criterios recomendados de tener una gradación en 3-5 niveles y un comienzo de la escala en el estado normal, al que se asigna el grado 0¹⁰.

En la literatura, la disponibilidad de métodos para la evaluación de la DDI varía según el segmento vertebral considerado. Son muy escasos los procedimientos dirigidos a la columna cervical²³, inexistentes, en nuestro conocimiento, para la CT; por el contrario, son relativamente numerosos los métodos dirigidos a la CL¹⁰.

Las escalas de Lane y Wilke son dos ejemplos de procedimientos diseñados originalmente para la CL. En nuestra opinión, este hecho es de una especial relevancia a la hora de explicar los resultados obtenidos.

Hemos observado un elevado grado de acuerdo en la evaluación de la DEI-CL, con un 70 % de concordancias sobre el total de observaciones; por el contrario, el menor grado de acuerdo se produjo en la DEI-CT, en que las concordancias fueron tan solo de 56 %. Los valores de los 3 coeficientes analizados (KP, DMK y Tau-B) van en la misma línea y los resultados son muy similares a lo publicado.

Lane y cols. reportaron un coeficiente de correlación intraclase (CCI) para la CT de 0,75, inferior a los valores observados en la CL –0,95 para la DEI y 0,91 para la osteofitosis–⁸. Estudios posteriores han demostrado repetidamente un menor grado de concordancia utilizando el método de Lane en la evaluación de la DEI torácica. Sornay-Rendu y cols., en dos investigaciones realizadas sobre la Cohorte OFELY, observaron unos valores de kappa de 0,94 y 0,76 para la OF-CT, 0,53 y 0,66 para la DEI-CT, 0,61 y 0,75 para la OF-CL, y 0,83 y 0,82 para la DEI-CL^7,14. En la misma línea, un estudio previo de la Cohorte Camargo²⁴ demostró unos resultados del coeficiente kappa de 0,87 (OF-CT), 0,65 (DEI-CT), 0,72 (OF-CL) y 0,73 (DEI-CL). Otros autores han reportado un elevado grado de concordancia analizando sólo el nivel lumbar. Bruyere y cols. observaron unos valores de kappa de 0,85-0,92²⁵; Schepper y cols. reportaron un CCI de 0,83 para la osteofitosis y de 0,77 para la DEI²⁶.

El análisis de las discrepancias ofreció información adicional. En la DEI-CT el grado de acuerdo fue similar al observado en las imágenes restantes solo en presencia de una alteración avanzada –esto es, un observador puntuaba “afectación moderada” y el otro, “grave”–; en el mismo sentido, el grado de acuerdo en la DEI-CT es menor respecto al resto de imágenes cuando la afectación es leve o moderada.

El último criterio analizado es la reproductibilidad de resultados independientemente de la experiencia del observador²¹. El análisis de las discrepancias demuestra que cada uno de los 3 pares de observadores era responsable del mayor porcentaje de discrepancias en alguna de las imágenes, lo que confirmaría de forma indirecta que los resultados no dependen de la experiencia clínica del observador.

En la explicación de estos resultados conviene resaltar que el método de Lane fue diseñado para evaluar la DDI lumbar. De hecho, en la publicación original, frente a un análisis exhaustivo de la CL, en la CT los autores sólo evaluaron la concordancia en los dos niveles más afectados, señalados subjetivamente por un observador⁸. Cabe conjeturar que las características anatómicas diferenciales de la CT respecto de la CL (espacios intervertebrales mucho más reducidos, menor altura de los cuerpos vertebrales, el efecto de la curva cifótica sobre las alturas anterior y posterior del espacio discal) pueden ser la causa, en parte, de que una escala diseñada para la CL ofrezca un menor grado de fiabilidad cuando se aplica sobre la CT. Asimismo, hay que considerar que esta escala se basa en términos como “ligero”, “moderado” o “grave”, con tendencia a ser interpretados subjetivamente²¹.

Hay autores que han sugerido especificaciones descriptivas para mejorar la reproductibilidad del método. En esta línea van las propuestas de Roux y cols.¹¹, que sugiere una gradación de la DEI en porcentajes –grado 1 (< 50 %), grado 2 (≥ 50 y < 80 %), grado 3 (≥ 80 %)–, y la de Schepper y cols.²⁶, cuyos autores consideraron reducido el espacio discal L5-S1 cuando su altura era inferior a la del disco L3-L4.

Otra posibilidad es el uso de referencias morfométricas. En un estudio ex-vivo, Kulke y cols. analizaron las alturas de los discos intervertebrales torácicos a partir de la sección sagital y de las radiografías de 72 segmentos de CV de diferentes edades. Su objetivo era obtener datos anatómicos de los discos, sus relaciones anatómicas con las alturas vertebrales y minorar la estimación de error en las mediciones radiográficas²⁷. Dichas referencias morfométricas constituyen una herramienta de interés radiológico que ha demostrado su utilidad en diferentes entornos clínicos^28,29; en nuestra opinión, puede contribuir a mejorar la fiabilidad del método de Lane en la evaluación de la DEI-CT.

El interés principal del estudio es presentar un análisis exhaustivo, en nuestro conocimiento no realizado anteriormente, sobre la fiabilidad del método de Lane en la evaluación radiológica de la espondiloartrosis. Por otro lado, una limitación es haber realizado la investigación sobre radiografías convencionales. Cabe suponer la existencia de un posible sesgo de clasificación, en la medida en que la calidad técnica de alguna radiografía ha podido influir en las puntuaciones. La radiografía digitalizada, con la posibilidad de manipulación de imágenes en el monitor, hubiera minimizado dicho posible sesgo.

En conclusión, nuestros resultados señalan que el método de Lane es, en general, altamente fiable. Sin embargo, fue diseñado originalmente para evaluar la artrosis lumbar y presenta una menor reproductibilidad al aplicarlo sobre el segmento torácico, probablemente debido a sus características anatómicas diferenciadas. Concretamente, el grado de acuerdo disminuye notablemente al evaluar la DEI-CT, en que solo ante una afectación moderada o grave se alcanza una concordancia similar a la observada con el resto de imágenes. El uso de especificaciones descriptivas y de referencias morfométricas, disponibles para la CT, pueden contribuir a mejorar la fiabilidad del método de Lane en la evaluación de la artrosis torácica.

Financiación

El estudio ha sido financiado en parte por el Instituto de Salud Carlos III (PI15/00521) y la Red Temática de Investigación Cooperativa en Envejecimiento y Fragilidad (RETICEF, RD12/0043/0009), que incluye fondos procedentes de la Unión Europea (FEDER).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

Bibliografía

16. Digital Atlas of the Spine. National Institutes of Health. Bethesda, MD, USA. Disponible en:http: //archive.nlm.nih.gov/proj/atlas/index.php.
17. Sim J, Wright C. The kappa statistic in reliability studies:  Use, interpretation and sample size requirements. Phys Ther. 2005; 85: 257-68.
18. Bruton A, Conway JH, Holgate ST. Reliability:  What is it, and how is it measured? Physiotherapy. 2000; 86: 94-9.
19. 19. Landis J, Koch G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33: 159-74.
20. Benneker LM, Heini PF, Anderson SE, Alini M, Ito K. Correlation of radiographic and MRI parameters to morphological and biochemical assessment of intervertebral disc degeneration. Eur Spine J. 2005; 14: 27-35.
21. Wilke HJ, Rohlmann F, Neidlinger-Wilke C, Werner K, Claes L, Kettler A. Validity and interobserver agreement of a new radiographic grading system for intervertebral disc degeneration: Part 1. Lumbar spine. Eur Spine J. 2006; 15: 720-30.
22. Tan TL, Borkowski SL, Sangiorgio SN, Campbell P, Ebramzadeh E. Quantification and classification of lumbar disc degeneration. ORS (Orthopaedic Research Society) 2014 Annual Meeting. Poster No: 0747. Disponible en:http: //www.ors.org/Transactions/60/0747.pdf.
23. Kettler A, Rohlmann F, Neidlinger-Wilke C, Werner K, Claes L, Wilke HJ. Validity and interobserver agreement of a new radiographic grading system for intervertebral disc degeneration:  Part II. Cervical spine. Eur Spine J. 2006; 15: 732-41.
24. Pariente-Rodrigo E. Relación entre la espondiloartrosis y la fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas y varones mayores de 50 años (Tesis Doctoral). Universidad de Cantabria, 2013.
25. Bruyere O, Delferriere D, Roux C, Wark JD, Spector T, Devogelaer JP et al. Effects of strontium ranelate on spinal osteoarthritis progression. Ann Rheum Dis. 2008; 67: 335-9.
26. de Schepper EIT, Damen J, Bos PK, Hofman A, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Disk degeneration of the upper lumbar disks is associated with hip pain. Eur Spine J. 2013; 22: 721-6.
27. Kunkel ME, Herkommer A, Reinehr M, Böckers TM, Wilke HJ. Morphometric analysis of the relationships between intervertebral disc and vertebral body heights:  an anatomical and radiographic study of the human thoracic spine. J Anat. 2011; 219: 375-87.
28. Kishimoto M, Akeda K, Sudo A, Espinoza-Orías AA. Inoue N. In vivo measurement of vertebral endplate surface area along the whole-spine. J Orthop Res. 2016; 34: 1418-30.
29. Robertson EV, Derakhshan MH, Wirz AA, Lee YY, Seenan JP, Ballantyne SA et al. Central obesity in asymptomatic volunteers is associated with increased intrasphincteric acid reflux and lengthening of the cardiac mucosa. Gastroenterology. 2013; 145: 730-9.