Hipertensión refractaria aparente secundaria a no adhesión terapéutica

Isabel María Paúles Cuesta^a,*, Laura Cardona Monzón^b, Paola Martínez Ibáñez^c, María Asunción Gracia Aznar^d, Cristina Ruiz Morollón^e, Jonatan Alonso Morte^f; Grupo de Trabajo de Estilos de Vida y Determinantes de Salud de SEMG

^aCentro de Salud de Gallur (Zaragoza). ^bCentro de Salud de Tauste (Zaragoza). ^cCentro de Salud Fuentes Norte. Zaragoza. ^dCentro de Salud Sagasta Ruiseñores. Zaragoza. ^eCentro de Salud de Híjar (Zaragoza). ^fDispositivo de Urgencias de Atención Primaria del sector III. Zaragoza.

Resumen

La hipertensión refractaria requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico integral que contemple tanto causas orgánicas como factores conductuales. La adhesión al tratamiento, el ajuste farmacológico individualizado y el seguimiento continuo son claves para lograr el control de la presión arterial y mejorar el pronóstico del paciente.

© 2026 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por E-Medfarma 2020, S.L.

Apparent refractory hypertension secondary to non-adherence

Abstract

Refractory hypertension requires a comprehensive diagnostic and therapeutic approach that considers both organic causes and behavioral factors. Treatment adherence, individualized pharmacological adjustment, and ongoing follow-up are key to achieving blood pressure control and improving the patient’s prognosis.

© 2026 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by E-Medfarma 2020, S.L.

Mujer de 78 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) de larga evolución, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), obesidad, fibrilación auricular paroxística, asma intrínseco, gota, ictus lacunar motor puro derecho de etiología cardioembólica hace 6 años, crisis focales sintomáticas de origen vascular, prótesis humeral bilateral y prótesis de rodilla bilateral. Es independiente para las actividades basales de la vida diaria y camina con bastón. No presenta deterioro cognitivo. Es viuda, pero tiene tres hijos. Vive sola en su domicilio con cuidadora durante la mañana y teleasistencia.

La paciente consulta en cuatro ocasiones durante dos semanas consecutivas en el Servicio de Urgencias del hospital de referencia por cifras altas de tensión arterial (hasta 205/110 mmHg). Se asocia a cefalea frontal, dolor epigástrico continuo y disartria. En dos ocasiones precisa la realización de tomografía axial computarizada (TAC) para descartar afectación cerebral y en una de ellas ha requerido la administración de labetalol intravenoso. En ningún momento se constata la existencia de daño agudo de órgano diana. Finalmente se decide ingresarla en Nefrología por hipertensión arterial refractaria al tratamiento farmacológico.

En el momento de la primera consulta, tiene pautado losartán (50 mg/12 horas), indapamida (0,75 mg/24 horas), bisoprolol (1,25 mg/24 horas), rosuvastatina (5 mg/24 horas), apixabán (5 mg/24 horas), metformina (850 mg/12 horas), sitagliptina (50 mg/24 horas), alopurinol (300 mg/24 horas), Optovite (1 ampolla/7 días), pantoprazol (20 mg/24 horas), eslicarbazepina (800 mg/24 horas), escitalopram (10 mg/24 horas), lorazepam (1 mg/24 horas) y salmeterol/fluticasona (100/500 mcg/12 horas). La adhesión terapéutica no es adecuada.

Ante la persistencia de cifras elevadas de tensión arterial pese a tener pautado tratamiento farmacológico, se decide ingreso en Nefrología. Durante su ingreso se suspende el tratamiento farmacológico antihipertensivo y se prescriben losartán (100 mg/día), torasemida (5 mg/24 horas) y amlodipino (5 mg/24 horas). La tensión arterial media durante el ingreso es de 100-112/60-65 mmHg; incluso presenta cifras de hipotensión arterial en varias ocasiones (90-110/54-63 mmHg).

Tras el alta se realiza seguimiento en su centro de salud y estudio ambulatorio de hipertensión arterial refractaria a tratamiento farmacológico por parte de Medicina Interna. La medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA) objetiva un patrón no-dipper, con una tensión arterial media en reposo de 109/74 mmHg, en el periodo de actividad de 113/74 mmHg y durante las 24 horas de 112/74 mmHg (figura 1). El estudio de catecolaminas en orina es normal. El ecocardiograma, la ecografía abdomino-pélvica y el estudio doppler renal no constatan alteraciones patológicas sugestivas de la alteración hipertensiva.

Como parte de modificación del estilo de vida, se le recomienda seguir una dieta con escasos niveles de sal, prescindir de alimentos con alto contenido en sodio (quesos grasos, embutidos, conservas, alimentos utraprocesados y aceitunas). Se implementa un programa de actividad física supervisada, consistente en 30 minutos de ejercicio aeróbico (caminar) al menos 5 veces por semana. Se le enseñan técnicas de abordaje del estrés.

En el seguimiento ambulatorio se vuelven a repetir las crisis hipertensivas, obligando a su Médico de Familia y al servicio de Medicina Interna a modificar el tratamiento farmacológico en diversas consultas. La paciente llega a recibir múltiples esquemas farmacológicos en combinación, sin mejoría significativa de las cifras tensionales. Durante una entrevista más profunda en Medicina Interna, la paciente admite que, aunque dispensa periódicamente la medicación pautada en la farmacia, no la toma regularmente, alegando “no creer que fuera necesaria” y verbaliza sentirse sola.

Una vez identificada la falta previa de adhesión terapéutica, se implementa un plan individualizado de educación en salud, con participación del equipo médico y enfermero del Centro de Salud, Medicina Interna y Psicología Clínica. Se involucra a la cuidadora y a un familiar cercano en el control de la toma diaria de la medicación, lo cual da lugar a una adhesión progresiva.

La paciente modifica su estilo de vida y consigue adoptar hábitos alimenticios más sanos: sustituye la sal por hierbas aromáticas y consume una dieta predominantemente sana y equilibrada de características mediterráneas. Camina con su cuidadora media hora al día inicialmente, se expone de manera controlada al sol y termina el seguimiento caminando una hora por la mañana y una hora por la tarde sin ninguna molestia respiratoria ni muscular asociada. Se le inscribe en un centro social para mayores para mejorar su estado anímico, llegando a acudir 3 veces a la semana al final del seguimiento.

En la reevaluación al cabo de 9 meses, la paciente muestra cifras tensionales estables (promedio 130-140/80-85 mmHg), con una reducción del 25 % frente a las cifras iniciales. La paciente ha modificado su alimentación, ha reducido el consumo de sal y los alimentos ricos en sodio, ha incrementado el grado de actividad física y el estado anímico ha mejorado, objetivándose escasos niveles de ansiedad y depresión al final del seguimiento.

Figura 1 – Informe del MAPA.

Comentarios

La HTA es un factor de riesgo cardiovascular primordial, cuya prevalencia y carga global continúan en aumento¹. Una proporción significativa de pacientes hipertensos no alcanza los objetivos terapéuticos establecidos, incluso con el uso de múltiples fármacos antihipertensivos. Este fenómeno ha sido denominado como hipertensión resistente (HTAR) o refractaria al tratamiento. Se define clásicamente como la persistencia de cifras tensionales elevadas a pesar del empleo de al menos tres fármacos antihipertensivos a dosis máximas toleradas, incluyendo un diurético².

Su prevalencia varía según la población estudiada y los criterios diagnósticos empleados. Estudios recientes han reportado cifras de 10-15 % en pacientes hipertensos tratados. En contextos más específicos, como unidades especializadas, la prevalencia puede superar el 20 %. Además, se ha identificado que la HTAR se asocia a un mayor riesgo cardiovascular y mayor comorbilidad, incluyendo diabetes, obesidad y síndrome metabólico³.

Es fundamental distinguir entre la HTAR verdadera y la pseudo-HTAR, esta última atribuible a factores como la mala adhesión al tratamiento, errores en la medición de la presión arterial o la presencia de hipertensión secundaria. Es esencial una evaluación exhaustiva para evitar diagnósticos erróneos y para implementar estrategias terapéuticas adecuadas^4,5.

Un metaanálisis sistemático identificó que la prevalencia de la no adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión resistente aparente es del 31,2%, con tasas que varían entre el 3,3% y el 86,1%, dependiendo del método de evaluación utilizado⁶. La no adherencia a la medicación antihipertensiva es una causa prevalente de fracaso terapéutico y puede llevar a una cascada innecesaria de cambios de tratamiento, estudios complementarios costosos y hospitalizaciones evitables. En adultos mayores, como en este caso, las razones pueden incluir negación de la enfermedad, falta de comprensión del beneficio del tratamiento, polifarmacia, efectos adversos, depresión o simplemente el deseo de mantener control sobre su salud de forma autónoma. La complejidad del régimen terapéutico, incluyendo la cantidad de medicamentos y la frecuencia de la dosificación, también influye significativamente en la adherencia⁷.

Este caso resalta también la importancia de la comunicación médico-paciente. Estudios recientes han demostrado que la satisfacción de la paciente derivada de una relación médico-paciente empática y centrada en el paciente está asociada con una mejor adherencia al tratamiento antihipertensivo. Además, la duración de la consulta y las habilidades comunicativas del médico también se correlacionan positivamente con la adherencia^8,9. La actitud inicial defensiva de la paciente cambió cuando se percibió escuchada y comprendida, lo cual permitió establecer una relación terapéutica más genuina. La evaluación de la adherencia debe ser sistemática, empática y libre de juicio, utilizando herramientas clínicas y administrativas (como el control de retirada de medicamentos, la entrevista semiestructurada y los test de conocimiento de la enfermedad y adherencia al tratamiento farmacológico)¹⁰, pero, sobre todo, escuchando activamente¹¹. Además, la discusión abierta sobre las circunstancias sociales y demográficas del paciente, así como la educación sobre la enfermedad y el tratamiento, son aspectos clave que pueden mejorar la adherencia¹².

Desde una perspectiva clínica, se recomienda que ante un diagnóstico de hipertensión refractaria se descarte cuidadosamente la falta de adherencia antes de considerar causas secundarias de hipertensión o introducir tratamientos más agresivos. La observación directa en un entorno controlado, como durante la hospitalización, es una herramienta útil y reveladora⁶.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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