Interacción del alcohol y la obesidad en la aparición y progresión de la enfermedad hepática crónica. Una revisión sistemática

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Historia del artículo:
Recibido el 26 de agosto de 2024
Aceptado el 15 de octubre de 2024
On-line el 23 de octubre de 2024

Palabras clave:
Obesidad
Alcohol en enfermedad hepática

*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
elpiyo127@hotmail.com
(E. García Ramón).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2024.052

Keywords:

Obesity
Alcohol in liver disease

Emérito Peramato Martína, Manuel Jesús Luengo Martínb, Elpidio García Ramónc,*, Lydia Peramato Cascónd, Esther Fernández Corrale, Nerea García Granjaf

aPersonal emérito de la Gerencia Regional de Salud. Gerencia de Atención Primaria. Zamora. bCentro de Salud de Guijuelo (Salamanca). cGerencia de Atención Primaria de Valladolid Oeste. Valladolid. dPsicóloga Clínica. Valladolid. eCentro de Salud Benavente Norte. Benavente (Zamora). fDiplomada en Enfermería.

Resumen

Objetivos. La enfermedad hepática es una de las principales causas de muerte prematura, en parte impulsada por la creciente epidemia de obesidad y de la enfermedad del hígado graso metabólico asociado a obesidad (MAFLD). Muchas personas con un diagnóstico de MAFLD consumen cantidades bajas o moderadas de alcohol. Esta revisión sintetiza la experiencia sobre el consumo bajo y moderado de alcohol y su potencial para predecir la progresión de la enfermedad hepática en personas con diagnóstico de obesidad o MAFLD.

Métodos. Se realizaron búsquedas en bases de datos (sobre todo en Pub-Med, Google académico y Cochrane Library) desde 2019 a 2024. Se incluyeron estudios que informaron acerca de la progresión de la enfermedad hepática en adultos con obesidad, MAFLD y consumo de alcohol.

Resultados. Todos los resultados de los estudios seleccionados muestran en su cálculo de riesgo (HR) un incremento significativo del mismo para la enfermedad hepática crónica, es decir, los datos sugirieron que cualquier nivel de consumo de alcohol se asocia a un empeoramiento de los resultados hepáticos en la obesidad o MAFLD, incluso si se bebe dentro de los límites recomendados.

Conclusiones. Cualquier nivel de consumo de alcohol en pacientes con MAFLD puede ser perjudicial para la salud del hígado. No existe un umbral seguro para el consumo de alcohol en el contexto del paciente obeso con hígado graso metabólico. Igualmente, la presencia de obesidad aumenta la progresión de la enfermedad de hígado graso asociada al alcohol (AAFLD), así como la incidencia de carcinoma hepatocelular (CHC) y mortalidad.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Interaction of alcohol and obesity in the onset and progression of chronic liver disease. A systematic review

Abstract

Objectives. Liver disease is a leading cause of premature death, partly driven by the growing epidemic of obesity and obesity-related metabolic fatty liver disease (MAFLD). Many people diagnosed with MAFLD consume low or moderate amounts of alcohol. This review synthesizes the evidence on low and moderate alcohol consumption and its potential to predict liver disease progression in people diagnosed with obesity and/or MAFLD.

Methods. Databases were searched (mainly Pub-Med, Google Scholar, and Cochrane Library) from 2019 to 2024. Studies that reported the progression of liver disease in adults with obesity, MAFLD, and alcohol consumption were included.

Results. All the results of the selected studies show in their risk calculation (HR) a significant increase in risk for chronic liver disease, that is, the evidence suggested that any level of alcohol consumption is associated with a worsening of liver outcomes. in obesity and/or MAFLD, even if drinking within recommended limits.

Conclusions. Any level of alcohol consumption in patients with MAFLD can be detrimental to liver health. There is no safe threshold for alcohol consumption in the context of obese patients with metabolic fatty liver. Likewise, the presence of obesity increases the progression of alcohol-associated fatty liver disease (AAFLD), as well as the incidence of hepatocellular carcinoma (HCC) and mortality.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

Esteatosis hepática: progresión y nueva terminología

La esteatosis hepática (EH) forma parte de un amplio espectro de enfermedades del hígado que se caracterizan por una acumulación de lípidos, colesterol y ácidos grasos libres en el citoplasma de los hepatocitos. Esta acumulación de lípidos puede avanzar hasta la esteatohepatitis, un estado de la enfermedad que incluye inflamación y que en 5 % de los casos evoluciona a estadios más graves como fibrosis, cirrosis y finalmente hepatocarcinoma1.

En primer lugar, vamos a hacer referencia a la nueva terminología adoptada por consenso de los distintos expertos internacionales para la denominación de los diferentes tipos de esteatosis.

La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EGHNA o NAFLD) constituye un término obsoleto, acuñado en 1980 por Jurgen Ludwig2, con más de cuatro décadas de existencia, que ya no sirve para definir una enfermedad tan heterogénea.

En 2020, Eslam et al.3 propusieron la definición de enfermedad del hígado graso asociada al metabolismo (MAFLD). Posee criterios positivos basados en la existencia de esteatosis hepática en presencia de uno o más tipos de sobrepeso/obesidad, diabetes mellitus o datos de desregulación metabólica. En consonancia con este cambio, la exclusión de enfermedades hepáticas concomitantes en pacientes que cumplen los criterios de la MAFLD ya no es un requisito previo y la etiología dual está ampliamente aceptada. Los expertos del comité informaron de que el diagnóstico debe estar basado en criterios afirmativos más que por exclusión, como el hecho de ser “no alcohólico”.

Desde la introducción del término, ha habido áreas clave en las que se ha demostrado la superioridad de la MAFLD sobre la terminología tradicional de la NAFLD, incluso para el riesgo de mortalidad hepática y extrahepática, asociaciones de enfermedades y para identificar individuos de alto riesgo. Además, el concepto de la MAFLD ha sido adoptado por varias sociedades nacionales e internacionales líderes debido a su criterio de diagnóstico conciso, la eliminación del requisito de excluir enfermedades hepáticas concomitantes y la reducción del estigma asociado a esta afección4.

Los pacientes con esteatosis hepática sin factores de riesgo cardio-metabólicos ni otra causa identificable son catalogados como criptogénicos, aunque se debe considerar que la insulinorresistencia y la esteatosis pueden estar presentes en ausencia de factores de riesgo cardio-metabólicos, especialmente en adultos jóvenes en atención primaria5,6.

La enfermedad de hígado graso alcohólica (ALD) ahora pasa a ser denominada enfermedad de hígado graso asociada a alcohol (AAFLD). Si no podemos distinguir qué componente tiene más importancia (metabólico o alcohólico) en la esteatosis detectada, la denominaremos enfermedad de hígado graso asociada al alcohol y al metabolismo (BAFLD), antes MetALD. En la práctica médica va a ser muy frecuente encontrar pacientes con esteatosis o hígado graso metabólico que consumen alcohol (MAFLD con componente alcohólico) y pacientes con enfermedad hepática por hígado graso asociado a alcohol que tengan cofactores metabólicos (AAFLD con componente metabólico); a veces no se podrá diferenciar claramente una de otra enfermedad7-10.

Causas más frecuentes de la enfermedad hepática crónica

Históricamente, la hepatitis vírica ha sido la principal etiología de la enfermedad hepática crónica (EHC). Sin embargo, las mejores estrategias de prevención (en el caso de la hepatitis B) y tratamiento (en el caso de la hepatitis C) han llevado a mejorar las tendencias de la EHC. Esto se refleja en las disminuciones globales que se han observado en las tasas de mortalidad por enfermedades hepáticas durante los últimos 30 años. Específicamente, la tasa de mortalidad ajustada por edad (AADR) por EHC ha disminuido de 21 a 16,5 por 100.000 habitantes entre 1990 y 2017; estas disminuciones han sido más marcadas para la enfermedad hepática por infección por hepatitis B. Mientras, la obesidad y el consumo de alcohol, que son comunes y van en aumento en muchas partes del mundo, se han convertido en factores clave de riesgo de enfermedad hepática. Se prevé que impulsen la epidemiología de la EHC en el futuro y representen proporciones crecientes de muerte en el futuro74.

La esteatohepatitis alcohólica y la no alcohólica son las afecciones más frecuentes que conducen a la cirrosis hepática en todo el mundo. Con el aumento pandémico de la obesidad, la incidencia de MAFLD, también en ascenso, y considerando el estilo de vida en las sociedades modernas, existe una superposición significativa de los factores de riesgo que la causan: la AAFLD y la MAFLD, al menos en países occidentales. Los estudios epidemiológicos proponen un vínculo causal entre el consumo crónico de alcohol y la enfermedad hepática progresiva en personas obesas11.

Alcohol y obesidad: factores etiológicos cruciales en la enfermedad hepática crónica

El consumo de alcohol y la obesidad se asocian a un mayor riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC), aunque el riesgo no es uniforme entre las personas con estos factores de riesgo: influyen además el nivel de consumo de alcohol, el índice de masa corporal (IMC) y los polimorfismos genéticos (3).

Aunque la interacción entre el tejido adiposo y el consumo de alcohol es compleja, se describe el efecto sinérgico de ambos sobre la elevación de las enzimas hepáticas y la resistencia a la insulina en obesos, que incrementa la síntesis de triglicéridos y la aparición de esteatosis12.

Mecanismos patogénicos de la obesidad y el alcohol en la génesis de la enfermedad hepática crónica

Ambas causas de esteatosis hepática comparten unos rasgos lipogénicos y un mecanismo patogénico común. Su histología es casi indistinguible: esteatosis mayoritariamente macrovesicular e incremento en la muerte celular mediada por las especies reactivas de oxígeno (ROS)1,13.

Aunque hablamos de dos enfermedades biológicamente diferentes, MAFLD y AAFLD tienen varios puntos en común en sus mecanismos patogénicos, que conducen a la activación de las vías inflamatorias y fibrogenéticas hepáticas, que impulsan la progresión de la enfermedad14,15.

La aparición del estrés celular (es decir, estrés del retículo endoplasmático y disfunción mitocondrial) y su muerte desencadena la respuesta inmune; la activación de las células estrelladas hepáticas provoca más inflamación y producción de depósitos excesivos de colágeno16. Así mismo, en la patogénesis de ambas enfermedades están implicadas la resistencia a la insulina (sobre todo en la MAFLD) y la microbiota intestinal: se han descrito disbiosis en ambas entidades y asociación con el grado de fibrosis y también con el patrón de consumo de alcohol, que es diferente entre bebedores crónicos, compulsivos y sociales9.

Se han descrito cambios en el viroma fecal y la micobioma fúngica en pacientes con diversas enfermedades hepáticas. Varios metabolitos derivados de microbios, incluido el etanol endógeno producido por bacterias, se han relacionado mecánicamente con enfermedades hepáticas como la MAFLD. Los factores de virulencia codificados por las bacterias intestinales contribuyen a la AAFLD y al CHC. En modelos preclínicos se han utilizado con éxito nuevos enfoques terapéuticos centrados en la microbioma, incluidos fagos y prebióticos y posbióticos. El trasplante de microbiota fecal ha resultado eficaz para atenuar la enfermedad hepática. Los probióticos son seguros en pacientes con hepatitis asociada al alcohol y mejoran la enfermedad hepática y la adicción al alcohol6.

Se ha demostrado que la obesidad y el alcohol actúan sinérgicamente para aumentar el riesgo de progresión de la fibrosis, carcinogénesis hepática y mortalidad, mientras que los polimorfismos genéticos pueden influir fuertemente en la progresión de la enfermedad75: hasta la fecha, se ha demostrado que al menos 63 variantes genéticas modifican los riesgos de MAFLD o AAFLD17,18. Los estudios de asociación de todo el genoma revelaron que PNPLA3, TM6SF2 y MBOAT7 son los principales determinantes genéticos de AAFLD. PNPLA3 participa en el metabolismo de los lípidos (también el principal factor de riesgo genético conocido para la MAFLD), TM6SF2 produce acumulación de grasa hepática y MBOAT7 causa una alteración en la acetilación de fosfatidilinositol. Estos cambios han sido relacionados con esteatosis hepática, inflamación y riesgo de fibrosis, lo que determina el grado y riesgo de la AAFLD. Además, se ha demostrado un efecto sinérgico del consumo de alcohol en pacientes con MAFLD con estas variantes genéticas. Los pacientes con MAFLD y estas variantes genéticas muestran procesos de inflamación mejorados con la adición de un segundo factor como el alcohol, a través del recambio lipídico disfuncional entre fosfolípidos y lisofosfolípidos y por lo tanto mayor gravedad10,19,20.

Se han propuesto otras alteraciones de genes minoritarios que predisponen a la AAFLD: los que codifican mediadores inflamatorios (TNFα e IL-1), los implicados en la respuesta a las endotoxinas (receptor de endotoxinas CD 14) y los implicados en el estrés oxidativo (glutatión-S-transferasa y superóxido dismutasa de manganeso) se han relacionado con una mayor susceptibilidad individual a la AAFLD10.

La definición de consumo moderado de alcohol adoptada por la mayoría de las directrices y estudios previos es de < 21 unidades de alcohol por semana para los hombres y de < 14 unidades de alcohol por semana para las mujeres. Por encima de estas unidades básicas estándar hablamos de consumo excesivo de alcohol. Las mujeres, en comparación con los hombres, son más propensas a sucumbir a los efectos negativos del alcohol81.

En el terreno experimental, la experiencia clínica de los mecanismos subyacentes en este efecto sinérgico de la obesidad y el consumo de alcohol sobre la esteatohepatitis y la fibrosis ha sido también analizada en varios modelos de ratón. La alimentación con dieta alta en grasas y los atracones de etanol (que imitan el consumo excesivo de alcohol y la obesidad en humanos) indujeron sinérgicamente esteatohepatitis y fibrosis en ratones con una infiltración significativa de neutrófilos intrahepáticos y la inducción del ligando 1 de quimiocina con motivo de CXC (CXCL1) en los hepatocitos humanos; además de esta infiltración de neutrófilos e inducción del CXCL1, también se ha demostrado la inducción de interleuquina-8 (IL-8) (en los ratones falta en su genoma el gen de la IL-8)48,49.

También se han desarrollado modelos experimentales de cultivos celulares y animales para estudiar el “síndrome de esteatohepatitis metabólica y alcohólica” (SMASH), en el que la enfermedad hepática grasa no alcohólica concomitante y los factores de riesgo de enfermedad hepática alcohólica desempeñan un papel en la lesión hepática. Estos modelos demuestran que la obesidad, el síndrome metabólico y el consumo de alcohol contribuyen sinérgicamente a la desregulación de los lípidos, el estrés oxidativo, la inflamación y la fibrogénesis. La patogénesis de SMASH en estos modelos experimentales depende de la composición de la dieta generadora de obesidad, los patrones de consumo de alcohol, la dosis de alcohol y los antecedentes genéticos62.

Otras consideraciones de interés

El consumo de alcohol y la obesidad son muy prevalentes en la población y frecuentemente coexisten (“asociación maligna”), ya que, como veremos en esta revisión, existen estudios longitudinales que han demostrado que incluso el consumo de alcohol leve a moderado en personas con obesidad se asocia a una mayor progresión de la fibrosis y la incidencia de enfermedad hepática clínica, lo que sugiere que no existe un límite de ingestión de alcohol segura en presencia de MAFLD; por tanto, no debería hacerse una dicotomización estricta de la enfermedad hepática (como ya hemos apuntado) en asociada a alcohol y MAFLD, y se requiere atención a futuras investigaciones, políticas de salud pública, asesoramiento individual y estratificación de riesgos42,43,45-47.

Todos estos resultados se suman a la demostración (desarrollada en los mecanismos patogénicos en esta revisión) de que existen efectos sinérgicos del consumo elevado de alcohol (más de 14 unidades a la semana o de 4 unidades en un día) y del sobrepeso/obesidad sobre la lesión hepática y un mayor riesgo de enfermedad del hígado graso y su progresión a enfermedad hepática avanzada.

Las etapas de AAFLD y MAFLD son similares: si hablamos de tiempos, el consumo regular de alcohol durante 15 días provoca el desarrollo de hígado graso (esteatosis) en el 90-100 % de las personas 54. El abuso continuo durante más de 6 meses conduce a hepatitis asociada al alcohol en 10-35 % de las personas. El 8-20 % de las personas que abusan del alcohol durante un periodo prolongado (5 a 10 años) desarrollan cirrosis50.

La obesidad exacerba la lesión hepática inducida por el consumo de alcohol; además, su ingestión es un elemento agravante del sobrepeso y la obesidad, ya que contribuye con 100-300 kcal/día (7 kcal/g) directamente al aumento de peso y la obesidad, independientemente del tipo de alcohol consumido7,64.

En los pacientes con MAFLD en que no haya informe de consumo de alcohol (muchas personas no confiesan su consumo o tienden a disminuirlo), puede ser de interés el uso de biomarcadores del alcohol51,52.

Una investigación exhaustiva de las posibles interacciones entre el consumo de alcohol y MAFLD proporcionó datos de que MAFLD tiene valor pronóstico independientemente del consumo excesivo de alcohol:

  • Está demostrado que MAFLD y el exceso de alcohol son predictores independientes y simultáneos de mortalidad por todas las causas.
  • La MAFLD aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con y sin exceso de consumo de alcohol.
  • El riesgo de mortalidad de personas con consumo excesivo de alcohol y MAFLD excede el riesgo observado para MAFLD+/AAFLD− y MAFLD−/AAFLD+ solos53, lo que evidencia una vez más la sinergia indiscutible de obesidad o MAFLD y alcohol.

El conocimiento y la conciencia de que el consumo de alcohol está estrechamente relacionado con la disfunción metabólica en varios sistemas, como el eje hígado-intestino, el eje hígado-cerebro, el eje hígado-páncreas y el eje hígado-tejido adiposo, ayudarán a comprender mejor la compleja interacción entre los factores metabólicos y el consumo de alcohol. El consumo moderado combinado con un estilo de vida saludable puede ser útil para mantener la homeostasis metabólica, mientras que el consumo excesivo de alcohol y el consumo de alcohol moderado, e incluso bajo, en presencia de obesidad o MAFLD, constituyen dos tipos de consumo comunes y peligrosos que deben evitarse.

La nueva definición de MAFLD es un diagnóstico positivo de la enfermedad con criterios simples. Aunque el “alcohol” está excluido del diagnóstico, su relación con la MAFLD sigue siendo estrecha. Se debe prestar mucha atención al consumo de alcohol durante el seguimiento y el abordaje de la MAFLD.

Esa compleja interacción entre el consumo de alcohol, la distribución del tejido adiposo, la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MAFLD) y los episodios cardiovasculares en individuos adultos es un hecho poco cuestionable y repetidamente comprobado54-56. Por tanto, los pacientes con un alto consumo de alcohol y obesidad o diabetes mellitus, deben considerarse un grupo de riesgo muy alto de cirrosis y CHC. Se necesitan estudios adicionales sobre la eficacia del cribado en dichos grupos de riesgo58.

La mayoría de los factores de riesgo de la MAFLD son modificables, y por tanto susceptibles de ser reducidos mediante políticas de salud pública. Se necesita urgentemente la implementación de estas políticas para frenar el enorme avance silencioso de la enfermedad por hígado graso y su progresión a enfermedad hepática avanzada59.

Existen suficientes datos epidemiológicos y experimentales de que el alcohol y la obesidad metabólicamente nociva ejercen efectos sinérgicos en la progresión hacia la cirrosis hepática. De hecho, una gran proporción de la población que desarrolla enfermedad hepática tiene una combinación de factores de riesgo de NAFLD y ALD. Estudios longitudinales recientes (como los que vamos a relatar en esta revisión) sugieren que incluso un consumo bajo de alcohol aumenta el riesgo de enfermedad hepática clínica avanzada en la MAFLD. Por otro lado, varios factores metabólicos aumentan el riesgo de cirrosis entre los bebedores de riesgo. Los efectos combinados del alcohol y los factores metabólicos pueden ser particularmente relevantes en las personas que tienen sobrepeso u obesidad y consumen demasiado alcohol45.

La fibrosis hepática es un proceso altamente dinámico y potencialmente reversible. Por tanto, es fundamental establecer estrategias de detección temprana de la misma e implementarlas en todo el mundo con el objeto de detectar pacientes en fase asintomática con métodos de cribado sencillos y coste-efectivos, como el liverrisk basado en 8 sencillas variables 60.

Finalmente, se necesitan más investigaciones para determinar la interacción entre múltiples factores en la patogénesis de la enfermedad del hígado graso. En el modelo establecido de patogénesis de la MAFLD de “dos efectos o con consumo de alcohol”, la acumulación de lípidos da como resultado una cascada de otras disfunciones, como la inflamación y la fibrogénesis. Mientras, la insulina y la desregulación de la microbioma intestinal, junto con la desregulación del metabolismo de los lípidos, da como resultado sinérgicamente una lesión hepática. Por ejemplo, aproximadamente el 70 % de todos los pacientes con resistencia a la insulina desarrollarán MAFLD. Para determinar posibles interacciones o relaciones causales entre estos factores y el alcohol, futuras investigaciones deberían vigilar la progresión de la enfermedad del hígado graso a lo largo del tiempo62,63,73.

A partir del conocimiento actual de los factores patogénicos, se han identificado posibles objetivos terapéuticos, como la reducción de la acumulación de grasa, mejoras en la señalización de la insulina, la supresión de la respuesta inflamatoria, la reducción del estrés oxidativo y la inhibición de la señalización fibrogénica65.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el primer medicamento (resmetirom) para la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), pero aún queda mucho trabajo por hacer para que la industria, los profesionales y los sistemas de salud beneficien a todos los pacientes66. El receptor de la hormona tiroidea (THR)-β es responsable de regular las vías metabólicas en el hígado y con frecuencia está alterado en la esteatohepatitis por disfunción metabólica. Los pacientes con MASH tienen niveles reducidos de actividad de la hormona tiroidea en el hígado, con la consiguiente alteración de la función hepática. Resmetirom es un agonista selectivo de THR-β dirigido al hígado, administrado por vía oral una vez al día en el tratamiento de MASH67.

Objetivos

El objetivo principal de esta revisión fue analizar la interacción entre el alcohol y la obesidad, con la hipótesis previa de que cualquier consumo de alcohol en el paciente obeso puede desencadenar, agravar o hacer progresar la enfermedad por hígado graso metabólico asociado.

Así mismo, subyace el objetivo de insistir en la necesidad de informar a los sanitarios de esta evidencia, para que puedan asesorar a sus pacientes de esta sinergia multiplicativa de obesidad y alcohol.

Material y métodos

Se trata de una revisión bibliográfica sistemática definida por la siguiente pregunta: ¿la interacción entre obesidad y alcohol potencia la aparición y la progresión de la enfermedad hepática crónica?

El artículo se realizó y se informó de acuerdo con la declaración PRISMA82.

Para la estrategia de búsqueda se utilizaron tres bases de datos: Pub-Med, Google Académico y Cochrane Library, de trabajos científicos, tesis o trabajos de investigación de los años 2019-2024. Se utilizaron términos de búsqueda que incluyeran, entre otras, las palabras “obesity and alcohol in liver disease”. Para esta búsqueda se utilizaron los operadores booleanos Y/AND, también (+), que permiten obtener documentos que contienen dos o más palabras clave de manera simultánea.

En PubMed obtuvimos con los términos de búsqueda 1.038 entradas; en Google Académico, 17.400 entradas; y en Cochrane Library, 1.019 entradas. Los criterios de inclusión para la revisión sistemática fueron todos los estudios prospectivos, metaanálisis y revisiones sistémicas de las tres bases de datos que habían investigado los efectos de la interacción del alcohol y la obesidad (IMC de al menos 30) en la aparición de la enfermedad hepática o en la progresión de la misma en adultos. Se excluyeron los estudios duplicados, los que incluían niños y los que solo tenían disponible el resumen (tabla 1). En definitiva, se incluyeron 10 estudios prospectivos con 1.015.157 pacientes, dos metaanálisis con 159 estudios y tres revisiones sistemáticas con metaanálisis con 727.777 pacientes.

Tabla 1

Resultados

En la tabla 2 se exponen resultados y conclusiones significativas de los artículos seleccionados para esta revisión sistemática, que investigaron la interacción entre la obesidad y el alcohol en la aparición o progresión de la enfermedad hepática crónica.

En síntesis, todos son consistentes en sus resultados y demuestran que obesidad y alcohol interactúan para aumentar el riesgo de enfermedad hepática crónica y de muerte por insuficiencia hepática tanto en hombres como en mujeres (HR o cálculo de riesgo a lo largo del tiempo, todos por encima de 1); según los estudios más recientes este efecto no es solamente aditivo sino multiplicativo. Estos datos también son confirmados por otros estudios no seleccionados incluidos en la bibliografía20,21,23-28,79,80.

Existen estudios anteriores que sugerían efectos beneficiosos en dosis moderadas de alcohol, es decir, que el consumo de alcohol podía tener un efecto protector en el desarrollo de la enfermedad por hígado graso y su progresión8,29-36; al menos cuatro estudios transversales sugirieron un papel protector del consumo de alcohol después de definir esteatosis mediante biopsia hepática8,34,37,38. Esta revisión actualiza el conocimiento y demuestra que los estudios más recientes longitudinales (en contraposición a los más antiguos transversales) confirman la interacción negativa del alcohol con la obesidad y el hígado graso, a partir de un aumento de esteatohepatitis y avance en la progresión de lesiones a fibrosis en pacientes obesos con consumo de alcohol en comparación con pacientes no obesos40,41.

Tabla 2 – Resultados y conclusiones significativas de los artículos seleccionados para la revisión sistemática.
Tabla 2 (Cont.) – Resultados y conclusiones significativas de los artículos seleccionados para la revisión sistemática.

Conclusiones

Esta revisión sistemática reunió toda la experiencia relevante y demostró que alcohol y la obesidad son una mezcla peligrosa. Existen importantes y deletéreos efectos en la interacción entre ambas situaciones con respecto a los desencadenantes cruciales para la aparición y progresión de la enfermedad hepática. Este efecto sinérgico entre el alcohol y la obesidad aumenta también la incidencia de carcinoma hepatocelular e incrementa el riesgo cardiovascular. La presencia simultánea de MAFLD y el consumo excesivo de alcohol aumentan acumulativamente el riesgo de mortalidad.

Considerando la alta prevalencia de la obesidad y los patrones de consumo de alcohol en nuestra sociedad (el consumo de alcohol ha aumentado significativamente en los últimos años debido a la pandemia), el impacto del aumento de la incidencia de la enfermedad hepática avanzada es una realidad; reconocer la presencia de una etiología dual de la enfermedad hepática en este contexto es el primer paso para el desarrollo de un enfoque multidisciplinar centrado en medidas preventivas.

La dicotomía entre las dos formas de hígado graso (MAFLD y AAFLD) es artificial en la práctica médica: en una proporción sustancial de la población coexisten y la presencia de una sensibiliza al hígado a los efectos nocivos de la otra y acelera la génesis de la enfermedad hepática.

El consumo de alcohol y los factores de riesgo metabólicos son las principales causas de enfermedad hepática crónica en todo el mundo. La experiencia actual sugiere una interacción multiplicativa entre la AAFLD y los factores de riesgo metabólico asociados con la MAFLD sobre el riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular. Por tanto, los pacientes con cualquier consumo de alcohol y obesidad o diabetes deben considerarse un grupo de riesgo de cirrosis y CHC. Se necesitan estudios adicionales sobre la eficacia del cribado en dichos grupos de riesgo.

Independientemente de las características sociales y de comportamiento, el consumo de alcohol actual y durante toda la vida se asocia positivamente a la obesidad general y central, tanto en mujeres como en hombres.

Los métodos más eficaces y establecidos para reducir el riesgo de progresión de la AAFLD son la abstinencia de alcohol y la pérdida de peso en la MAFLD, junto al control del resto de los factores de riesgo metabólicos. Recientemente se ha comercializado en Estados Unidos un nuevo medicamento (resmetirom) para el tratamiento de la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica.

Hay un continuo aumento de la carga de enfermedades hepáticas debido al consumo excesivo de alcohol y la obesidad, con altos niveles de ingresos hospitalarios que están empeorando en zonas desfavorecidas. Solo con estrategias integrales sobre alimentos y alcohol basadas en medidas fiscales y regulatorias (incluido un precio unitario mínimo para el alcohol, el aumento del impuesto sobre el alcohol y una extensión del impuesto sobre el contenido de azúcar de los alimentos) se podrá reducir la carga de morbilidad. Es una prioridad dar visibilidad a una enfermedad silenciosa, pero potencialmente mortal, y concienciar a los todos los sanitarios de la importancia de la prevención y detección temprana de la misma.

Puntos fuertes y debiles de esta revisión

Fuertes

  • Síntesis realizada de la nueva terminología para la denominación de los diferentes tipos de esteatosis.
  • Exhaustiva revisión de los mecanismos patogénicos de la obesidad y del alcohol en la génesis de la esteatosis hepática.
  • Elegibilidad de los estudios: solo longitudinales prospectivos, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
  • Resultados homogéneos con un riesgo claramente aumentado (HR) en todos los estudios elegidos.
  • Amplia bibliografía revisada y posteriormente seleccionada para la elaboración de este trabajo.

Débiles y necesidades futuras

  • Dificultad para encontrar estudios prospectivos y revisiones sistemáticas sobre la interacción del alcohol en el paciente obeso.
  • Necesidad de realizar más investigaciones y más profundas y exhaustivas sobre la citada interrelación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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