Ecografía en el punto de atención para la detección de trombosis venosa profunda en atención primaria

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Historia del artículo:
Recibido el 22 de abril de 2024
Aceptado el 30 de octubre de 2024
On-line el 28 de noviembre de 2024

Palabras clave:
Ecografía
Trombosis venosa profunda
Ecografía en el punto de atención

*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
foo.keith@gmail.com
(K.A. Foo Gil).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2024.053

Keywords:

Ultrasound
Deep vein thrombosis
Point-of-care ultrasound

Octavio Santana Mirandaa, Keith Albert Foo Gilb,*, Elena Martín Corderoc, Sonia Muinelo Fernándezd, Blanca Martínez Garcíae, Elisabet Dobao Domíngueze, Ramón Manuel Devesa Muñizf, José Manuel Solla Caminof, Aquilino Vázquez Fernándezg

aCentro de Salud Novoa Santos. Ourense. bCentro de Salud Laza. Verín (Ourense). cCentro de Salud Escaleritas. Las Palmas de Gran Canaria. dCentro de Salud Sagrado Corazón. Lugo. eCentro de Salud de Bertamirans. Santiago de Compostela. fCentro de Salud de Allariz (Ourense). gCentro de Salud Outomuro-Cartelle. Ourense.

Resumen

La ecografía en el punto de atención ha ido ganando popularidad en la atención primaria y hospitalaria. Esta técnica permite a los médicos de familia realizar diagnósticos precisos y rápidos, siguiendo una sistemática de exploración.

La trombosis venosa profunda (TVP) proximal aguda de las extremidades inferiores es una entidad clínica común que requiere una evaluación urgente.

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la TVP y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es el tercer trastorno vascular más común en las poblaciones caucásicas. Las revisiones más actualizadas indican que la incidencia del primer episodio de TVP en la población general es de aproximadamente 0,5 por cada 1.000 habitantes. En España, esto puede traducirse en alrededor de 20.000 casos de TVP al año.

La ecografía en el punto de atención con técnica de compresión simplificada de 3 puntos debe evaluar, como mínimo, los siguientes niveles: la unión de la vena femoral común (VFC) con la vena safena mayor (VSM), la bifurcación de la vena femoral común (VFC) en la vena femoral profunda (VFP) y la vena femoral (VF), y el nivel de la vena poplítea (VP).

La utilización de la ecografía para la detección de trombosis venosa profunda mediante la técnica de compresión de 3 puntos, realizada por personal médico no radiólogo, es altamente fiable y rentable. Esta práctica puede dar como resultado un ahorro significativo de tiempo y costos en la derivación hospitalaria.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Ultrasound in the point-of-care for the detection of deep vein thrombosis in primary care

Abstract

This technique allows family physicians to make accurate and rapid diagnoses by following a systematic examination approach.

Acute proximal deep vein thrombosis (DVT) of the lower extremities is a common clinical entity requiring urgent evaluation.

Venous thromboembolism (VTE), which includes DVT and pulmonary embolism (PE), is the third most common vascular disorder among Caucasian populations. The most recent reviews indicate that the incidence of the first episode of DVT in the general population is approximately 0.5 per 1,000 inhabitants. In Spain, this could translate to around 20,000 cases of DVT per year.

POCUS with a simplified 3-point compression technique should evaluate at least the following levels: the junction of the common femoral vein (CFV) with the greater saphenous vein (GSV), the bifurcation of the common femoral vein (CFV) into the deep femoral vein (DFV) and the femoral vein (FV), and the level of the popliteal vein (PV).

The use of ultrasound for the detection of deep vein thrombosis using the 3-point compression technique, performed by non-radiologist medical personnel, is highly reliable and cost-effective. This practice can result in significant time and cost savings in hospital referrals.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

La ecografía de los miembros inferiores es una herramienta indispensable en el diagnóstico de la patología vascular periférica. Esta técnica no invasiva, de bajo coste y ampliamente disponible, se ha convertido en un recurso esencial en la práctica médica. Además, cuando se utiliza en modo B, proporciona información anatómica y funcional1.

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es el tercer trastorno vascular más común en las poblaciones caucásicas. En España, esto puede traducirse en alrededor de 20.000 casos de TVP al año. Estas cifras sugieren la existencia de más de 60.000 casos anuales, de los que aproximadamente 23.000 serán embolias pulmonares (EP)2.

Anatomía del sistema venoso de los miembros inferiores

Sistema venoso profundo

El sistema venoso profundo (SVP) se encuentra en el compartimento profundo, bajo la fascia muscular o profunda y sigue un trayecto paralelo a las arterias. Está compuesto por las siguientes estructuras:

  • Vena femoral común (VFC). Comienza a la altura del ligamento inguinal como continuación de la vena ilíaca externa. Se ubica medial y profunda a la arteria femoral común.
  • Vena femoral profunda (VFP) y vena femoral (VF). La VFC se bifurca en estas dos venas en el muslo proximal, distalmente unos 6-8 cm al ligamento inguinal. La VFP se encuentra medial a su arteria correspondiente y sigue un trayecto profundo y lateral; drena la musculatura del muslo. La VF (antes llamada vena femoral superficial) se extiende en dirección caudal por debajo del músculo sartorio, medial al cuádriceps y lateral al aductor; pasa a través del canal aductor de Hunter en el muslo distal.
  • Vena poplítea (VP). Es continuación de la VF cuando sale del canal aductor en el hueco poplíteo del muslo distal posterior; se localiza superficialmente a la arteria poplítea. Se bifurca en3-5:
    • Venas tibiales anteriores, ubicadas en el compartimento anterior de la pierna.
    • Tronco tibio-peroneo: se divide en venas peroneas, adyacentes a la arteria peronea y mediales a la cara posterior del peroné, y en venas tibiales posteriores, que a veces son difíciles de visualizar en la pantorrilla y se pueden observar detrás del maléolo medial.

Sistema venoso superficial

  • Sistema safeno interno o mayor. Comienza en la vena marginal medial del pie y asciende por la cara medial de la pierna y el muslo hasta la unión safeno-femoral en la ingle. A la altura del ostium existen dos válvulas: una terminal y otra preterminal (2 cm distal a la primera). Entre estas válvulas desembocan las tributarias colaterales proximales: las venas iliaca superficial, epigástrica superficial y pudenda. Otras colaterales importantes incluyen la safena accesoria, que drena a la safena interna cerca de la unión safeno-femoral, y la vena de Giacomini, que suele continuarse con la safena externa en la cara posterior del muslo.
  • Sistema safeno externo o menor. Se origina detrás del maléolo lateral como continuación de la vena marginal lateral del pie y asciende por la pantorrilla en el compartimento interfascial. Desemboca en el sistema venoso profundo de manera variable, ya sea en la unión safeno-poplítea, en el hueco poplíteo (muslo distal), o en las venas profundas de la pierna (venas gemelares).
  • Venas perforantes. Conectan las venas superficiales con las venas profundas. Permiten un flujo sanguíneo unidireccional gracias a sus válvulas. Las más significativas incluyen la de Hunter (a la mitad del muslo), la de Dodd y la de Hach. A 10 cm por debajo de la rodilla se encuentra la de Boyd; más distalmente están las de Sherman y las de Cockett5-7.

Diagnóstico ecográfico de trombosis venosa profunda

La ecografía en el punto de atención ha demostrado una precisión comparable a los estudios radiológicos convencionales, especialmente en la detección de TVP proximal de las extremidades inferiores.

La reducción o ausencia del flujo sanguíneo, evidenciada mediante doppler color y espectral, y la incapacidad para comprimir completamente la vena con la sonda, son signos de alta probabilidad de presencia de un trombo en dicho trayecto venoso.

El edema es un signo clínico característico. Inicialmente puede ser blando y con fóvea, pero tiende a evolucionar hacia una forma más endurecida. Se acompaña de un aumento del diámetro del miembro afectado.

Otros signos son el incremento del calor local, la presencia de eritema y el dolor con la dorsiflexión del pie (signo de Homans).

El valor predictivo negativo del dímero D es notablemente alto (alcanza el 98 %), lo que lo convierte en una herramienta útil para descartar TVP. La escala de Wells puede establecer la probabilidad clínica de padecer TVP y ayuda al diagnóstico7-9.

Características ecográficas de la trombosis venosa profunda

La ecografía es la imagen preferida para la evaluación de la TVP debido a su alta sensibilidad y especificidad (figura 1)10-12. La clasificación de la TVP según su tiempo de evolución es crucial para el manejo clínico y el pronóstico del paciente. Se puede clasificar en aguda, subaguda y crónica (figura 2)13,14.

Metodología ecográfica de exploración

La sonda lineal de alta frecuencia (5-12 MHz) es la más adecuada para valorar la vascularización de la extremidad inferior, ya que proporciona una alta resolución de las estructuras superficiales.

En la exploración ecográfica, los vasos típicamente se observan como estructuras anecoicas circulares bien definidas. La compresión ayuda a distinguir las venas de las arterias. Aunque no existen características completamente específicas, las arterias suelen ser más redondeadas, con pared más gruesa, más pequeñas y pulsátiles que las venas acompañantes. La característica más importante es que las venas en condiciones normales son totalmente compresibles con una ligera presión, mientras que las arterias requieren una presión considerable15,16. El uso del doppler color puede ayudar a diferenciar las arterias de las venas cuando las características anatómicas son equívocas, cuando los vasos son más profundos en la pierna o al evaluar pacientes obesos o con edema.

Al utilizar doppler color se debe inclinar el transductor preferentemente hacia el corazón. El color llena toda la luz venosa y la compresión manual de la pierna distalmente causará un incremento transitorio en el flujo, visible como una explosión de color en la vena17,18.

La exploración ecográfica con compresión se realiza colocando al paciente en decúbito supino, con la pierna en rotación externa y la rodilla flexionada. El ecógrafo debe situarse en el mismo lado del área a explorar, distal al lugar de exploración. La sonda se coloca transversalmente en el punto más proximal al ligamento inguinal, donde se pueden identificar los vasos iliacos externos. La compresión debe aplicarse cada 1-2 cm mientras se desliza la sonda en sentido distal, siguiendo los vasos femorales comunes. Es crucial identificar y comprimir cada uno de los puntos principales de ramificación para asegurar una evaluación completa. Este método permite detectar cualquier anomalía, como la presencia de trombos debido a la incapacidad de comprimir completamente la vena19-21.

La exploración ecográfica comienza comprimiendo la VFC (figura 3), próxima a la rama de la vena safena mayor (VSM) (figura 4). A continuación, se evalúa la anastomosis entre la VFC y la VSM. Es fundamental examinar la parte proximal de la VSM, ya que los trombos en este punto presentan un alto riesgo de extenderse hacia la VFC. En dirección distal, la arteria femoral común (AFC) se ramifica en ramas superficiales y profundas antes de que la VFC se divida en la VF y la VFP. A lo largo del trayecto de la VFP, las venas perforantes laterales suelen visualizarse lateralmente y se sitúan entre las arterias femorales superficial y profunda (figura 5).

Más distalmente, tras la aparición de las perforantes laterales, la VFC se divide en la VFP y la VF (figura 6). Se recomienda efectuar compresiones distales a la VFC a lo largo de la VF en pacientes seleccionados con alta sospecha de TVP en las extremidades inferiores. Los estudios demuestran que los trombos pueden aislarse en la VF sin involucrar un punto de ramificación. Es esencial continuar las compresiones cada 1-2 cm a lo largo de la VF proximal, media y distal hasta que la vena se sumerja profundamente en el canal aductor (canal de Hunter) en el muslo distal22-24.

En este punto, se debe observar la vena poplítea (VP) colocando la sonda de manera transversal en la fosa poplítea (figura 7). Es crucial sostener la sonda con suavidad para evitar colapsar inadvertidamente la VP. Si no se logra un buen contacto entre la sonda y la piel en la fosa poplítea sin aplicar una presión excesiva, se recomienda valorar el uso de una sonda lineal más estrecha o aplicar una mayor cantidad de gel. La VP se encuentra típicamente superficial o lateral a la arteria en el centro de la fosa poplítea. Si solo se visualizan venas de menor calibre, se debe a que la sonda está colocada en una posición demasiado distal en la fosa poplítea, por lo que se debe deslizar hacia el nivel proximal del muslo posterior. Las compresiones deben realizarse de forma secuencial hasta la trifurcación de la VP en las venas tibiales y peroneas anterior y posterior25,26.

La ecografía en el punto de atención con técnica de compresión simplificada de 3 puntos debe evaluar, como mínimo, los siguientes niveles: la unión de la VFC con la VSM, la bifurcación de la VFC en la VFP y la VF y el nivel de la vena poplítea27-30.

Figura 1 – Características ecográficas de la trombosis venosa profunda.

Figura 1 – Características ecográficas de la trombosis venosa profunda.

Figura 2 – Clasificación de la TVP según su tiempo de evolución.

Figura 2 – Clasificación de la TVP según su tiempo de evolución.

Figura 3 -

Figura 3 –

Figura 4 -

Figura 4 –

Figura 5 -

Figura 5 –

Figura 6 -

Figura 6 –

Figura 7 -

Figura 7 –

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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