Liverscreen: cribado poblacional de la enfermedad hepática crónica. Un nuevo paradigma

Emérito Peramato Martín^a, Manuel Jesús Luengo Martín^b, Elpidio García Ramón^c,*, Yolanda Granja Garranz^d, Nerea García Granja^e, Esther Fernández Corral^f

^aPersonal emérito de la G.R.S. adscrito a la Gerencia de Atención Primaria de Zamora. ^b Centro de Salud de Guijuelo (Salamanca). ^cGerencia de Atención Primaria de Valladolid Oeste. ^dCentro de Salud Plaza del Ejército. Valladolid. ^eEnfermera de familia. Centro de Salud Huerta del Rey (Valladolid). ^fDiplomada en Enfermería. Centro de Salud Benavente Norte. Benavente (Zamora).

Resumen

La cirrosis hepática es la patología más grave y frecuente de este órgano y representa el estadio final de muchas enfermedades que afectan al hígado y finalmente el cáncer hepático.

La fibrosis hepática como lesión previa es un proceso altamente dinámico y potencialmente reversible. Por tanto, es fundamental establecer estrategias de detección temprana de la misma, con el objeto de identificar pacientes en fase asintomática.

Nos vamos a centrar en un nuevo índice de riesgo denominado “liver-risk”, una especie de calculadora de daño que está basado en 8 variables. Tan solo requiere de unos sencillos datos demográficos y de laboratorio.

Según los estudios, la puntuación “liver-risk”, basada en los 8 mencionados parámetros simples, predijo con mucha precisión la presencia de fibrosis hepática en sujetos asintomáticos, La implementación en los Centros de Atención Primaria está plenamente justificada, ya que hablamos de una enfermedad frecuente y grave y es una intervención muy coste-efectiva.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Liverscreen: population screening for chronic liver disease. A new paradigm

Abstract

Liver cirrhosis is the most serious and frequent pathology of this organ and represents the final stage of many diseases that affect the liver and finally liver cancer.

Liver fibrosis as a previous injury is a highly dynamic and potentially reversible process. Therefore, it is essential to establish early detection strategies, in order to detect patients in the asymptomatic phase.

We are going to focus on a new risk index called “liver-risk”, a kind of damage calculator that is based on 8 variables, it only requires some simple demographic and laboratory data.

According to the studies, the “liver-risk” score, based on the 8 mentioned simple parameters, very accurately predicted the presence of liver fibrosis in asymptomatic subjects. The implementation in Primary Care centers is fully justified, since we are talking about a common and serious and is a very cost-effective intervention.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Cirrosis hepática

Es la patología más grave y frecuente de este órgano. Es una enfermedad crónica, progresiva e irreversible, consecuencia de una inflamación crónica de larga evolución, que produce destrucción de los hepatocitos y acumulación progresiva de colágeno en el tejido hepático; esto da lugar a la formación de fibrosis y nódulos de regeneración que alteran la circulación intrahepática y conduce a la hipertensión portal.

Es la decimoprimera causa de mortalidad general en el mundo y se calcula que ocasiona unos dos millones de muertes al año^1,8.

Una de las principales hipótesis del origen de la DPP es una alteración hormonal. En esta se da una disminución abrupta de progesterona y estrógenos tras el parto que dan origen a trastornos del ánimo en mujeres susceptibles^1,2.

Representa el estadio final de muchas enfermedades que afectan al hígado. Las causas son muy variadas y se exponen en la tabla 1. Otros cofactores que acrecientan el daño y la rapidez del proceso se incluyen en la tabla 2. Por último, las complicaciones de la cirrosis hepática se representan en la tabla 3.

La hepatitis C se consideró la principal causa de enfermedad hepática en los últimos 30 años, pero gracias al efectivo tratamiento antiviral directo y las estrategias de cribado de cara a su eliminación, actualmente ha disminuido significativamente. La infección por el virus de la hepatitis B sigue descendiendo y actualmente se estima que afecta al 0,7 % de la población española, mientras que la enfermedad hepática por consumo de alcohol (EHALc) y la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EGNHA) son los principales problemas de salud hepática en nuestro medio: constituyen el 40-60 % de los casos en Europa y Norteamérica^11,13.

La cirrosis, desarrollada después de un largo período de inflamación, evoluciona desde una fase asintomática (cirrosis compensada) a una fase sintomática (cirrosis descompensada). Sus complicaciones a menudo ocasionan hospitalización, deterioro de la calidad de vida y alta mortalidad¹.

La carga de la cirrosis está creciendo de forma importante. Así, sabemos que ha habido un aumento del 47 % de la mortalidad entre 2010 y 2021. Es la segunda causa principal de años de trabajo perdidos entre los europeos. Su prevalencia está creciendo en países occidentales como consecuencia sobre todo de la obesidad y la diabetes mellitus, así como por el consumo de alcohol como segunda causa².

La enfermedad crónica hepática permanece silente hasta que está muy avanzada: al menos al principio, el hígado no duele ni se queja cuando sufre.

Actualmente, las principales causas de la cirrosis hepática son la EGNHA y la EHALc, aunque no hay que olvidar las infecciones por los virus de la hepatitis B, C y D (esta última precisa de la presencia del virus B para causar daño hepático).

El carcinoma hepatocelular representa por sí solo el 3,5 % de todas las muertes por cáncer.

Detección temprana de la fibrosis hepática: liverscreen

Liver-risk

Se puede determinar el grado de fibrosis mediante métodos invasivos (la biopsia hepática o determinación del gradiente de presión de venosa hepática), que en nuestros centros de salud no se encuentran disponibles y conllevan riesgos nada despreciables para los pacientes⁸; o bien mediante métodos no invasivos. Nos vamos a centrar en un nuevo índice de riesgo denominado “liver-risk”, una especie de calculadora de daño que tan solo requiere de unos sencillos datos demográficos y de laboratorio. Si las puntuaciones son bajas, el paciente no requerirá de mayores estudios; en cambio, si son altas, deberá ser estudiado mediante elastografía hepática. Esta estrategia, sin duda, supone un cambio de paradigma: identifica a las personas de la población general aparentemente sanas, pero que pueden estar en peligro de desarrollar una enfermedad hepática grave en el futuro³

El índice “liver-risk” está basado en 8 variables:

• Edad.
• Sexo.
• Glucemia.
• Colesterol total.
• GPT o ALT: transaminasa glutámico-pirúvica o alanino-amino-transferasa.
• GOT o AST: transaminasa glutámico-oxalacética o aspartato-amino-transferasa.
• GGT: gamma-glutamil-transferasa (presente en todo el cuerpo, principalmente en el hígado).
• Plaquetas.

Su importancia radica en su alta precisión para identificar pacientes de riesgo de enfermedad hepática crónica en la población general: su detección temprana permite tener la oportunidad de prevenir la progresión de la misma.

Las 8 variables referidas se introducen en una calculadora de riesgo que se encuentra en la web www.liverriskscore.com y se realiza automáticamente el caculo numérico; también aparece una escala de colores con el riesgo de enfermar:

Desarrollo e investigación del liverscreen

Para desarrollar el índice “liver-risk” se llevó a cabo un estudio de investigación publicado en The Lancet³. Se recopilaron datos de 6.400 personas, en principio sanas.

Se les sometió a una elastografía transitoria controlada por vibración (ET). Esta prueba mide la rigidez del hígado (LSM). Si la LSM es igual o mayor de 8 Kpa, se remite al paciente para evaluación adicional por fibrosis hepática. El 3,6 % de la población estudiada tenía una patología no diagnosticada, la mayoría EHGNA.

Posteriormente, el índice de riesgo “liver-risk” se validó en un grupo de 8.369 personas de la población general y se determinó su valor pronóstico en una cohorte de 416.000 participantes sin enfermedad hepática y con un seguimiento de 12 años.

La conclusión del estudio fue que la puntuación “liver-risk”, basada en los 8 mencionados parámetros simples, predijo con mucha precisión la presencia de fibrosis hepática en personas asintomáticas, lo que significa que existe un gran potencial de cambiar el enfoque actual: desde el diagnóstico tardío de enfermedades hepáticas crónicas, cuando los pacientes ya han desarrollado cirrosis, hasta el diagnóstico de fibrosis hepática en personas sin síntomas; con ello se evita la progresión de la enfermedad².

El estudio y el modelo publicado de “liverscreen” en el mencionado artículo, han sido desarrollados en el marco de un proyecto europeo liderado por el Hospital Clinic IDIBAPS, y está financiado por Horizon 2020, de la Unión Europea, con 6 millones de euros. En este proyecto participan 43 hospitales y centros de investigación de España, Dinamarca, Francia, Holanda, Inglaterra, Alemania, Italia y Croacia^3,6.

Enfermedad por hígado graso no alcohólico

Debido a su enorme incremento, que afecta a no menos del 25 % de la población general mundial y del 60-80 % en poblaciones de riesgo (pacientes con obesidad o diabetes), queremos profundizar un poco más en esta dolencia, ya que su detección en las consultas de atención primaria es fundamental. Es la principal causa de cirrosis “oculta” (es decir no conocida previamente^8,17.

Fue descrita por primera vez por Zelman en 1952 en pacientes obesos con enfermedad hepática. Posteriormente, Ludwig, en 1980, acuñó el término esteatohepatitis no alcohólica al observar cambios histológicos similares a los encontrados en hepatitis alcohólica, pero con consumo de alcohol insignificante. Actualmente es la patología hepática más prevalente en el mundo^7,17.

Esta patología se define como la presencia de esteatosis hepática crónica en una prueba de imagen, habitualmente ecografía, o una biopsia hepática, más la ausencia de causas secundarias: consumo de alcohol mayor de 20 g/día para hombres y de 10 g/día para mujeres, ingestión de medicamentos hepatotóxicos en los últimos seis meses, virus B y C de la hepatitis, hemocromatosis, autoinmunidad y otras causas de hepatopatía crónica.

El concepto de hígado graso abarca un espectro que va desde la etapa inicial, la esteatosis simple sin inflamación ni fibrosis, pasando por la esteatohepatitis con inflamación y fibrosis y culminando en la etapa más avanzada: la cirrosis¹².

La esteatohepatitis se caracteriza por esteatosis, lesión celular, inflamación lobular y balonamiento hepatocelular, que puede avanzar a fibrosis y cirrosis y también a carcinoma hepatocelular. Es el subtipo más agresivo de la EHGNA. La estimación acumulada de progresión a fibrosis sugiere que requiere unos 7,7 años para que un individuo con esteatohepatitis avance a la etapa de fibrosis¹⁶.

Asimismo, la EHGNA es la principal causa de anormalidad de las pruebas de función hepática en los países occidentales¹⁶.

La esteatohepatitis se diagnostica ante la presencia de esteatosis hepática en cualquier imagen o en una biopsia hepática en al menos el 5 % del tejido examinado. Se caracteriza por el depósito de ácidos grasos y triglicéridos en el citoplasma de más de un 5 % de los hepatocitos^7,9.

Principalmente se asocia a uno o más componentes del síndrome metabólico: obesidad, hipertensión arterial, dislipe-mia y resistencia a la insulina o diabetes manifiesta; con un mayor riesgo de fibrosis grave y de enfermedad cardiovascular de forma independiente, también se ha descrito en estos pacientes un aumento de enfermedades malignas^4,15.

La prueba de imagen más utilizada para su diagnóstico es la ecografía, como ya hemos comentado más arriba, debido a su alta disponibilidad, seguridad, no invasividad, bajo coste, exactitud en el diagnóstico. Su sensibilidad para diagnosticar esteatosis es del 93 % cuando el hígado tiene más del 33 % de grasa; por debajo de 20-30 % de presencia de grasa su sensibilidad es muy escasa. Tampoco distingue entre esteatosis y fibrosis y es operador-dependiente.

El método más sensible (detección con tan solo 3 % de grasa intrahepática) es la resonancia magnética, pero su coste es elevado y su disponibilidad baja. Solo la elastografía puede distinguir si hay presencia de fibrosis¹⁵.

La primera causa de muerte en los pacientes con EHGNA es la enfermedad cardiovascular, seguida del cáncer (tanto del tracto gastrointestinal como extraintestinal), por delante incluso de la muerte por causa hepática, especialmente en las fases más precoces de la enfermedad. La EGHNA es un factor de riesgo para numerosas enfermedades cardiovasculares: se puede objetivar enfermedad renal crónica en 20-50 % de los pacientes con EGHNA¹⁷.

Actualmente la esteatosis hepática es la indicación con más rápido crecimiento para el trasplante hepático por cirrosis descompensada o hepatocarcinoma⁴. Además, es la principal causa de cirrosis criptogenética en la población general¹⁰.

Implementación del programa de cribado

La implementación de un programa de cribado o de prevención secundaria, basado en el “liver-risk” para detectar la fibrosis hepática en los centros de Atención Primaria, está plenamente justificada, ya que hablamos de una enfermedad frecuente y grave y es una intervención muy coste-efectiva (el coste de la medicina curativa o reparativa es inmenso) y un gran aliado de los profesionales sanitarios: como hemos ido viendo en esta introducción, las enfermedades hepáticas crónicas están estrechamente relacionadas con el estadio de la fibrosis; sin embargo, su evaluación está limitada por la escasa correlación de la analítica hepática básica (pacientes con transaminasas elevadas pueden no tener fibrosis significativa y el 30 % de los pacientes con fibrosis avanzada tienen transaminasas normales), la complejidad de la biopsia hepática y la baja disponibilidad de la elastografía de transición.

El índice “liver-risk”, basado en los 8 parámetros, es una estrategia de alta aplicabilidad, fiabilidad, disponibilidad y bajo coste.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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