Prevalencia del consumo de opioides por dolor crónico no oncológico en población mayor de 65 años del Centro de Salud Nuestra Señora del Pilar

Nuria Caballero Ramírez*, Ana Alesón Andrés

Centro de Salud Nuestra Señora del Pilar. Alcalá de Henares (Madrid).

Resumen

Objetivo. El objetivo principal fue identificar el porcentaje de prescripción de opioides en mayores de 65 años; como secundarios, el perfil demográfico, motivos de prescripción, duración del tratamiento y tipo de fármaco, inicio en ámbito atención primaria u hospitalaria, asociación con fármacos psicotrópicos y utilización de protocolo del Servicio Madrileño de Salud para dolor crónico no oncológico (DCNO).

Material y métodos. Estudio descriptivo transversal realizado en un centro de salud de la Comunidad de Madrid, en el periodo transcurrido entre marzo de 2021 y marzo de 2022. Hemos incluido a pacientes mayores de 65 años pertenecientes a dicho centro con prescripción de opioides en el periodo de tiempo seleccionado y hemos recogido datos de la historia clínica informatizada.

Resultados. La muestra final fue de 129 pacientes. El porcentaje de prescripción de opioides en mayores de 65 años fue del 5,8 %. El 75,9 % fueron mujeres y la media de edad 75,6 años. El motivo de prescripción más frecuente fue la lumbalgia (38,7 %) y el dolor en los miembros inferiores (24 %). La duración media del tratamiento fue de 33 meses y 12 días. El 65,9 % del total fueron tratados con tramadol; si solo consideramos opioides mayores, fue el tapentadol (9,3 %); la dosis equivalente de morfina media diaria fue de 36,4 mg. El inicio de la prescripción fue en atención primaria en 76,8 % de los casos. El 29,4 % tomaba benzodiacepinas, hipnóticos el 15,5 %, antidepresivos el 38 %, antipsicóticos el 2,32 % y anticomiciales el 21,7 %. En ningún paciente se usó el protocolo de seguimiento de DCNO.

Conclusiones. Los opioides y adyuvantes tienen un papel limitado e importantes efectos adversos que hay que tomar en consideración especialmente en esta población, por el riesgo de caídas y por las alteraciones cognitivas. Es fundamental entre los profesionales de la salud vigilar la prescripción mediante protocolos que existen al efecto, evitar la inercia terapéutica y promover la deprescripción tras el tiempo adecuado. Además, hay que intentar implementar otras medidas poblacionales como terapias cognitivo-conductuales o programas de ejercicios que han demostrado mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

© 2023 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Prevalence of opioid use due to chronic non-cancer pain in the population over 65 years of age at the Nuestra Señora del Pilar primary care center

Abstract

Objective. The main objective was to identify the percentage of prescription of opioids in people over 65 years of age and secondarily the demographic profile, reasons for prescription, duration of treatment and type of drug, initiation in primary care or hospital setting, association with psychotropic drugs and use of protocol of the Madrid Health Service for chronic non-cancer pain CNCP.

Material and methods. Cross-sectional descriptive study carried out in a health care center of the Community of Madrid (Centro de Salud Nuestra Señora del Pilar in Alcalá de Henares) in the period between March 2021 and March 2022. Patients over 65 years of age belonging to said center with an opioid prescription in the selected period of time, based on data collected from the computerized medical records.

Results. The sample included 129 patients. The percentage of prescription of opioids in people older than 65 years was 5.8 %. Regarding the secondary objectives: 75.9 % were women and the mean age was 75.6 years. Reason for prescription: the most frequent was low back pain 38.7 % and pain in the lower limbs 24%. Duration of treatment: 33 months and 12 days is the average. Type of drug: 65.9 % of the total is tramadol and if we only consider major opioids, it is tapentadol with 9.3 %, average daily morphine equivalent dose is 36.4 mg. The start of prescription in primary care 76.8 %. Use with psychotropics: 29.4 % used benzodiazepines, 15.5 % hypnotics, 38 % antidepressants, 2.32 % antipsychotics, and 21.7 % anticonvulsants. The CNCP follow-up protocol was not used in any patient.

Conclusions. Opioids and adjuvants have a limited role and important adverse effects that must be considered especially in this population due to the risk of falls and cognitive alterations. It is essential among health professionals to control the prescription through protocols that exist for this purpose, avoid therapeutic inertia, and promote deprescription after the appropriate time. Try to implement other population measures such as cognitive-behavioural therapies or exercise programs that have been shown to improve the quality of life of these patients.

© 2023 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

El envejecimiento progresivo de la población es un hecho en nuestro país. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, en 2020 había en España 9,1 millones de personas mayores de 65 años⁽¹⁾. Este hecho conlleva la aparición de nuevos problemas en el ámbito de la salud, que originan un nuevo paradigma en la atención a esta población, como es el dolor crónico no oncológico (DCNO).

Existen informes que estiman una prevalencia de DCNO en el anciano de hasta un 57 %, según los estudios⁽²⁾, lo que supone que hasta el 25 % de los que consumen opioides de larga duración son mayores de 65 años⁽³⁾.

El abordaje del DCNO moderado a grave implica el uso de fármacos opioides, de forma que la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, que forma parte de la Organización de Naciones Unidas, alertó en marzo, a través de un informe, de una “epidemia escondida” por el aumento del uso de sustancias similares en las personas mayores. El Ministerio de Sanidad ha publicado una encuesta sobre su consumo en mayores: un 4,4 % de los encuestados mayores de 64 años asegura haber consumido opioides en el último mes; según la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, la Dosis Diaria Definida por 1.000 habitantes y día se ha duplicado en una década⁽⁴⁾. Según la Encuesta sobre Alcohol, Drogas y otras Adicciones en Mayores de 64 años de 2019-2020⁽⁵⁾, la frecuencia de consumo de los analgésicos opioides es del 12,3 % en los últimos 12 meses, el 6,7 % en los últimos 30 días y a diario en los últimos 12 meses el 4,4 %; por dolor crónico, el 33 % de todo ello.

El tratamiento del DCNO con opioides en el anciano está sujeto a riesgos por sus características peculiares: polimedicados, ancianos frágiles, riesgo de caídas, interacciones, efectos adversos y problemas de dependencia^(6,7).

La situación será un problema en el futuro si no se toman medidas oportunas. Por ello se han propuesto diferentes guías de abordaje del DCNO⁽⁸⁾, del empleo de opioides e incluso el Ministerio de Sanidad elaboró en septiembre de 2021 un Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en DCNO en el Sistema Nacional de Salud⁽⁹⁾.

El Servicio Madrileño de Salud elaboró un protocolo de abordaje del DCNO, que permite un seguimiento y monitorización del dolor y de su tratamiento; la prescripción de opioides por un periodo renovable de tres meses hace más fácil el seguimiento de dichos tratamientos⁽¹⁰⁾.

Objetivos

El objetivo principal fue identificar el porcentaje de prescripción de opioides en la población mayor de 65 años desde el 1 de marzo de 2021 al 1 de marzo de 2022 en el Centro de Salud Nuestra Señora del Pilar de Alcalá de Henares (Madrid).

Los objetivos secundarios fueron definir el perfil demográfico de los pacientes, identificar el motivo de prescripción, determinar la duración del tratamiento y el tipo de fármaco empleado, identificar si la pauta se produjo en atención primaria o en atención hospitalaria, identificar el uso asociado a benzodiazepinas, hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos y anticomiciales, y la utilización de protocolo del Servicio Madrileño de Salud para DCNO.

Metodología

Estudio descriptivo transversal llevado a cabo en el Centro de Salud Nuestra Señora del Pilar de Alcalá de Henares (Madrid) en la población mayor de 65 años acerca del tratamiento con opioides prescritos desde el 1 de marzo de 2021 al 1 de marzo de 2022.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes de al menos 65 años de edad adscritos al Centro de Salud con prescripción de un opioide del grupo N02A de la clasificación ATC (clasificación anatómica-terapéutica-química asignado por el Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology de la OMS), entre marzo de 2021 y marzo de 2022.

Los criterios de exclusión fueron: menores de 65 años, pacientes en seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos, pacientes que tomaban opioides por dolor oncológico

El cálculo del tamaño muestral se realizó a partir de la prevalencia estimada de consumo crónico de opioides según estudios previos en población similar (en torno al 4,4 %). La población que consumió opioides en el periodo estudiado era de 517 pacientes, por lo que se precisaba una muestra de 133 pacientes con una precisión de un 3 % y un intervalo de confianza de 95 % (IC95 %).

Para la obtención de la muestra se realizó un muestreo probabilístico sistemático con una constante K elegida al azar.

Las variables demográficas recogidas fueron:

• Edad: variable cuantitativa ordinal según año de nacimiento.
• Sexo: variable cualitativa dicotómica (hombre/mujer).
• Tipo de opioide:
  • Principio activo: variable nominal.
  • Dosis diaria: variable cuantitativa recogida en milígramos (mg).
  • Equivalencia con morfina: patrón de referencia.
• Motivo de prescripción:
  • Lumbalgia/lumbociatalgia: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Dolor de miembros superiores: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Dolor de miembros inferiores: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Cefalea: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Otros: especificar.
• Duración del tratamiento: variable cuantitativa continúa expresada en días y meses.
• Inicio de prescripción:
  • Inicio en el ámbito de atención primaria: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Inicio en el ámbito hospitalario: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
• Asociación con fármacos:
  • Benzodiacepinas: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Hipnóticos: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Antidepresivos: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Antipsicóticos: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
  • Anticomiciales: variable cualitativa dicotómica (sí/no).
• Uso para registro del protocolo diseñado al efecto para seguimiento de DCNO (versión 1, de noviembre 2019) en la historia clínica AP-Madrid: variable cualitativa dicotómica (sí/no).

Los datos fueron recogidos de las historias clínicas del Centro de Salud por medio de la aplicación Consult@web. Se registraron en el programa Excel 2018.

Se calculó el porcentaje de pacientes mayores de 65 años con prescripción de opioides con respecto al total de la población mayor de 65 años del Centro de Salud.

Se efectuó un análisis descriptivo de las variables recogidas: se calcularon frecuencias absolutas y relativas, expresadas en porcentajes para las cualitativas y en medidas de tendencia central para las cuantitativas (media, mediana y moda).

No se puede establecer la relación causa-efecto al ser un estudio descriptivo transversal. La ausencia de registro adecuado en las historias clínicas pudo dar lugar a datos incompletos.

El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos se ajustó a lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales, y en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, de protección de datos.

El manejo de la información se hizo de forma anonimizada y disociada; los datos recogidos fueron empleados exclusivamente para este proyecto.

Resultados

La muestra sobre la que se realizó el estudio fue de 133 pacientes, de los que se excluyeron 4 por no cumplir los criterios de inclusión. Por tanto, resultó una n de 129.

El porcentaje de pacientes mayores de 65 años con prescripción de opioides en el periodo de estudio fue de 5,8 %, el 24,8 % de ellos con opioides mayores.

La media de edad de los pacientes con prescripción de opioides era de 75,6 años, con dos modas (73 y 75) y una mediana de 75. El 75,9 % eran mujeres.

Los opioides prescritos fueron: tramadol (65,9 %), dihidrocodeína (9,3 %), tapentadol (9,3 %), fentanilo (8,5 %), oxicodona (4,6 %), hidromorfina, morfina y buprenorfina (0,8 %). No hubo prescripciones de petidina, dextropropoxifeno, pentazocina ni nalbufina (figura 1). La dosis diaria media equivalente de morfina fue de 36,4 mg.

La lumbalgia fue el motivo de prescripción más frecuente (38,7 %), seguido por el dolor en los miembros inferiores (24 %), otros (23,25 %), dolor en los miembros superiores (8,52 %) y la fibromialgia (3,8 %); no hubo ningún caso de cefalea.

La duración media del tratamiento fue de 33 meses y 12 días. El inicio de prescripción se produjo en el ámbito hospitalario en el 23,2 % de los casos y en atención primaria en el 76,8 %.

El 29,4 % usaba concomitantemente benzodiacepinas (lorazepam 47,3 %), hipnóticos el 15,5 % (lormetazepam 55 %), antidepresivos el 38 % (trazodona 18,3 %, amitriptilina 14,3 %), antipsicóticos el 2,32 % (quetiapina 100 %) y anticomiciales el 21,7 % (pregabalina 50 %, gabapentina 35,7 %) (figura 2).

En ningún caso se utilizó el protocolo de seguimiento de DCNO.

Figura 2 – Uso de fármacos psicótropos con opioides, en porcentaje y en número. Elaboración propia.

Comentario

Los fármacos opioides son una alternativa terapéutica para que el médico de familia pueda aliviar el DCNO en pacientes ancianos, ya que el dolor es uno de los principales motivos de consulta en atención primaria^(8,11).

La prescripción de estos fármacos ha ido en aumento. En este estudio encontramos una prevalencia algo superior a la de la media nacional, según el Ministerio de Sanidad⁽⁵⁾.

La distribución en cuanto a los grupos de fármacos coincide con la de otros estudios realizados en España: el tramadol es el fármaco más prescrito⁽¹²⁾, aunque entre los opioides mayores en nuestro caso fue el tapentadol en lugar del fentanilo en otros estudios⁽¹³⁾.

La dosis media equivalente de morfina diaria es similar a la de estudios realizados en el mismo ámbito, así como la edad media de los pacientes y la distribución por sexos en España⁽¹³⁾; difiere de la que se ha estudiado en otros países, como Estados Unidos, donde es superior⁽¹⁴⁾.

La duración del tratamiento (33 meses) es muy superior a la de otros trabajos, como el de Reid⁽¹⁴⁾,similar a la de un estudio realizado en Noruega⁽¹⁵⁾ y a la de otro en Suecia^(16).

Los datos no demuestran un efecto superior en DCNO, como se manifiesta en la revisión Cochrane⁽¹⁷⁾.

El motivo de consulta más frecuente fue la lumbalgia, de forma similar a otros estudios⁽¹⁴⁾.

El estudio aporta datos sobre el uso concomitante con fármacos que influyen en el sistema nervioso central, que puede empeorar los efectos adversos en la población anciana. A partir de estos datos, resulta interesante investigar los efectos sobre el deterioro cognitivo y las caídas, e incluso saber si el uso de estos fármacos es motivado por otros diagnósticos previos o son utilizados como coadyuvantes⁽¹⁸⁾.

Llama la atención el elevado porcentaje de prescripción de inicio en atención primaria, que puede no ser real por un problema de registro en la historia clínica y continuación sin control ni uso adecuado de un protocolo de seguimiento, tal y como está definido en la Comunidad de Madrid⁽¹⁰⁾.

Este estudio ha tenido en cuenta los fármacos dispensados en receta electrónica [Módulo Único de Prescripción (MUP)], aunque la dispensación del producto no implica que haya sido tomado, pero se acerca más a la realidad de uso que la simple prescripción. La necesidad de renovación cada tres meses de los fármacos estupefacientes debería ser limitante y factor de control del uso prolongado e injustificado de estos fármacos⁽¹⁹⁾. El hecho de que durante la pandemia se realizase automáticamente la renovación de la prescripción pudo haber influido en el uso indiscriminado y sin seguimiento.

Conclusiones

Los opioides son fármacos útiles en el DCNO por un tiempo limitado, pero su perfil de seguridad en mayores de 65 años por sus efectos adversos graves debe ser tenido en cuenta a la hora de pautarlos.

El uso de fármacos adyuvantes agrava la posibilidad de efectos adversos, que deben ser tenidos en cuenta, sobre todo si existen previamente antecedentes de deterioro cognitivo o de caídas.

La duración del tratamiento debe vigilarse por medio del procedimiento de renovación de estupefacientes en MUP. Sería útil la utilización del protocolo existente en la Comunidad de Madrid para iniciar y continuar el tratamiento.

Este estudio pretende poner de manifiesto el elevado uso de estos fármacos en la población mayor de 65 años y su duración. A partir de sus resultados, se propone una revisión adecuada, evitar la inercia terapéutica y promover la deprescripción.

Además, se debe promover en abordaje integral del DCNO: valorar la intervención sobre el estado de ánimo y aplicar terapias físicas, junto con ejercicio adecuado, pueden aportan beneficio añadido al uso de analgésicos simples.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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