Artículo Original

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 7 de noviembre de 2023
Aceptado el 20 de junio de 2024
On-line el 10 de julio de 2024


Palabras clave:
Dermatitis atópica
Atención primaria
Diagnóstico
Tratamiento
Algoritmo


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
ignasifiguerasnart@gmail.com
*Lista de integrantes en el apartado Agradecimientos

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2024.029


Keywords:

Atopic dermatitis
Primary care
Diagnosis
Therapy
Algorithm

Ignasi Figueras Nart en nombre del Grupo de Trabajo de la Dermatitis Atópica en Atención Primaria*

Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Bellvitge. Barcelona.


Resumen

Antecedentes y objetivo. Se presenta una iniciativa de abordaje de la dermatitis atópica en atención primaria desarrollada por especialistas en Dermatología y especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, a partir de las necesidades expresadas por una muestra independiente de especialistas en atención primaria. Un panel interdisciplinar de siete especialistas en Dermatología y siete especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria ha generado un protocolo para el abordaje de la dermatitis atópica en atención primaria.

Métodos. El desarrollo del protocolo se realizó en varios pasos:

  • Diseño de un algoritmo preliminar por parte de los dermatólogos del panel.
  • Reunión del panel para discutir el algoritmo preliminar.
  • Elaboración por parte del panel de una encuesta a 33 especialistas en Medicina Familiar, que fueron seleccionados por sus compañeros de especialidad integrantes del comité interdisciplinar procurando la mayor dispersión geográfica posible en España. Los objetivos de la encuesta fueron:
    • Valorar las necesidades no cubiertas en el abordaje de la dermatitis atópica en la práctica diaria.
    • Valorar el conocimiento de estrategias actualizadas para el diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con dermatitis atópica.
  • Reunión del panel interdisciplinar para discutir los resultados de la encuesta y utilizar la información extraída para generar el algoritmo definitivo.

Resultados. A partir de los resultados obtenidos, el comité generó un protocolo para el diagnóstico, abordaje y derivación del paciente con dermatitis atópica en atención primaria.

Conclusiones. Es necesario satisfacer las necesidades no cubiertas que la dermatitis atópica plantea en atención primaria con criterios precisos y desarrollados conjuntamente con Dermatología. Hasta donde llega nuestro conocimiento, esta es la primera iniciativa de estas características en España

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Recommendations for the management of atopic dermatitis in primary care

Abstract


Background and goal. This paper presents an initiative for managing atopic dermatitis in Primary Care developed by dermatologists and general practitioners based on the needs expressed by an independent sample of the latter. An interdisciplinary panel of seven dermatologists and seven specialists in primary care generated a protocol to manage atopic dermatitis in primary care.

Methods. The protocol was developed in several steps:

  • A preliminary algorithm was designed by the dermatologists in the panel.
  • The panel met up to discuss the preliminary algorithm.
  • The panel surveyed 33 general practitioners selected by their colleagues in the interdisciplinary panel aiming for an as-large-as-possible geographic dispersion in Spain. The objectives of the survey were to assess:
    • The unmet needs relating to atopic dermatitis management in the daily practice.
    • Doctors’ understanding of updated strategies to diagnose and treat adult patients with atopic dermatitis.
  • The panel met up to discuss the survey results and use the retrieved information to generate the final algorithm.

Results. Based on the survey results, the interdisciplinary committee generated a protocol addressing the diagnosis, management, and referral of the atopic dermatitis patient in primary care.

Conclusions. Unmet needs in primary care of atopic dermatitis need to be addressed with precise criteria jointly developed with the dermatologists. To the best of our knowledge, this is the first initiative of this kind in Spain.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria sistémica que suele manifestarse con lesiones cutáneas pruriginosas, e incluso dolorosas, y puede producir una importante afectación física, psicológica y de la calidad de vida1.

Las lesiones típicas son máculas, pápulas o placas eritematosas y pruriginosas, descamativas, a menudo con excoriaciones, costras y liquenificación; aparecen frecuentemente en las flexuras y en la cara, pero también en las extremidades, el tronco y los genitales1 (figura 1).

Es el trastorno cutáneo no mortal con mayor impacto global2. Está ocasionado por múltiples factores:

  • Elevada prevalencia2: hasta un 20 % en población pediátrica y un 10 % en adulta en países desarrollados2, en los que se ha estabilizado, aunque sigue en aumento en países en desarrollo3.
  • Un mecanismo fisiopatológico complejo, que conjuga factores genéticos, inmunológicos y ambientales, que alteran la barrera cutánea y permiten el contacto entre células presentadoras de antígeno de la piel y alérgenos, bacterias y antígenos virales; desencadena una respuesta inflamatoria tipo TH2 que, a su vez, incrementa el daño cutáneo3,4.
  • Manifestaciones clínicas heterogéneas, con diferencias según la edad2,5:
    • Menores de 2 años: afectación facial (mejillas) y del cuero cabelludo; también en las regiones extensoras de las extremidades.
    • 2-12 años: afectación facial y del cuero cabelludo; también de las flexuras de los codos, las rodillas, las muñecas y los tobillos.
    • Mayores de 12 años: afectación de la cara, el cuero cabelludo y el cuello; también en las flexuras de las extremidades y en las manos, los pies y la zona genital.
  • Tradicionalmente se ha considerado de inicio infantil y con resolución en más del 50 % de los pacientes antes de los 10 años de edad6. No obstante, estudios epidemiológicos recientes han demostrado que, en un porcentaje significativo de pacientes, el inicio es tardío o la evolución persiste a lo largo de la vida6.
  • Comorbilidades atópicas y no atópicas2,6:
    • Atópicas: asma, alergias alimentarias, rinoconjuntivitis y esofagitis eosinofílica.
    • No atópicas: dermatitis de contacto alérgica, ansiedad y depresión, enfermedades cardiovasculares, enfermedades autoinmunitarias, infecciones y neoplasias.
  • Múltiples fenotipos según la edad de inicio5,6:
    • Entre los 2 y los 6 años: caracterizado por elevado riesgo de cronicidad.
    • Entre los 6 y los 14 años: grupo reducido de pacientes (10 %), con fenotipo poco caracterizado.
    • Entre los 14 y los 18 años: grupo más reducido (menos del 10 %) y el peor descrito.
    • Entre los 20 y los 60 años: representa el 20 % de los pacientes, con mayoría de mujeres; la intensidad es leve y normales los niveles de IgE.
    • Mayores de 60 años: mayor gravedad y niveles elevados de IgE.
  • El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en los criterios de Hanifin y Rajka7. En 2014, un grupo de expertos actualizó los criterios de diagnóstico con el apoyo de la Academia Americana de Dermatología (AAD)8. En 2017, Silvestre et al publicaron una revisión actualizada de las distintas formas de presentación de la DA del adulto junto con directrices para orientar su diagnóstico9.
Figura 1 – Algunas de las lesiones típicas de la dermatitis atópica.

Figura 1 – Algunas de las lesiones típicas de la dermatitis atópica. 

Objetivos

Si bien, en la literatura científica en inglés se encuentran guías de diagnóstico y manejo de la DA orientadas al médico de atención primaria (AP)8, e incluso algún consenso interdisciplinar europeo10,11, hasta donde llega nuestro conocimiento, en España no se ha publicado hasta ahora ninguna recomendación desarrollada conjuntamente por especialistas en Dermatología y en Medicina Familiar que proporcione a estos últimos criterios precisos y claros.

Este artículo presenta las recomendaciones generadas por un panel interdisciplinar organizado con el objetivo de identificar las necesidades no cubiertas en el diagnóstico y tratamiento de la DA y establecer un protocolo sencillo para el abordaje del paciente con DA en AP.

Metodología

El proyecto se inició con la formación de un panel interdisciplinar constituido por 7 dermatólogos y 7 médicos de AP. El grupo de dermatólogos generó un borrador de un algoritmo de abordaje de la DA en AP (figura 2).

Paralelamente, cada especialista en Medicina Familiar propuso a otros siete compañeros de especialidad para generar una muestra de 49 médicos, a los que se invitó a contestar una encuesta orientada a conocer sus necesidades con respecto al abordaje de los pacientes con DA. La muestra se eligió procurando una dispersión geográfica lo más amplia posible de los encuestados.

En una reunión el panel comentó el algoritmo preliminar y diseñó un cuestionario de encuesta compuesto de 18 preguntas cerradas, cuyas opciones de respuesta eran categorías binarias (sí/no), categorías múltiples para selección de un ítem de respuesta (mucho, bastante, poco, nada o sin respuesta) o categorías múltiples para clasificación de los ítems de respuesta por orden de importancia, utilidad, frecuencia… Las preguntas se dirigieron a obtener información sobre la experiencia de los médicos en el abordaje de la DA, su percepción de las necesidades no cubiertas en dicho abordaje en su ámbito asistencial y sus necesidades de actualización de las estrategias de diagnóstico y tratamiento de esta patología en el adulto. Las respuestas a la encuesta se tabularon y se determinaron los porcentajes de selección de las opciones de respuesta, que se representaron en diagramas de barras.

En marzo de 2021 se convocó al panel interdisciplinar a una segunda reunión en la que revisaron y comentaron los gráficos resumen de los resultados de la encuesta. Las conclusiones de esta reunión se utilizaron para generar la versión definitiva del algoritmo de abordaje del paciente con DA en AP.

Figura 2 – Borrador preliminar del algoritmo del abordaje de la dermatitis atópica en atención primaria.

Figura 2 – TC abdominal con contraste: en el corte axial se aprecia ausencia de realce parietal (flecha blanca) y gas dentro de la vesícula (cabeza de flecha); en el corte coronal se identifica aerobilia (flechas naranjas).

Resultados

Necesidades de los médicos de AP en relación con la dermatitis atópica

De los 49 médicos de familia a los que se invitó a participar en la encuesta, 33 devolvieron el cuestionario de encuesta completado y 16 no contestaron. Los 33 médicos que respondieron la encuesta ejercen en Madrid (6), Andalucía (Cádiz, 5), Cataluña (Barcelona, 12), Comunidad Valenciana (Alicante, 5) y Galicia (Pontevedra, 5).

Para el 100 % de los médicos que respondieron la encuesta, los problemas de salud de la piel son muy (36,4 %) o bastante (63,6 %) frecuentes en AP. Casi la mitad (42,4 %) atiende pacientes con eccema del adulto no controlado con bastante frecuencia, y un 79 % considera que el diagnóstico y tratamiento de la DA constituye una necesidad no cubierta en AP.

Un elevado porcentaje considera que tiene un conocimiento escaso (61 %) de las novedades en el diagnóstico y tratamiento de la DA del adulto introducidas en años recientes; un 3 % considera que su conocimiento es nulo.

La principal fuente de información sobre estas novedades para los médicos de AP son los cursos específicos (26,7 %), los delegados de la industria farmacéutica que les visitan (24,4 %) y sus dermatólogos de referencia (22,2 %). Un 24,4 % afirma obtener información de medios menos definidos, como “publicaciones científicas especializadas en dermatología” o “internet”. El resto se distribuyen entre los que reconocen una carencia absoluta de información actualizada en DA (6,7 %) y los que hallan en sus propios pacientes su principal fuente de información (2,2 %).

En marcado contraste con lo anterior, el 100 % juzga que la formación específica en DA y diagnóstico diferencial de los eccemas difusos del adulto es muy (25 %) o bastante (75 %) necesaria. Los tres temas considerados más importantes para la formación médica fueron el tratamiento de la DA del adulto, su diagnóstico diferencial y los criterios de derivación; y como actividades docentes más útiles se seleccionaron la reunión con un dermatólogo del centro de referencia para actualizar conocimientos y acordar conjuntamente su aplicación práctica, la creación de un protocolo de abordaje y derivación de la DA y la asistencia a un curso de actualización.

Todos los encuestados estuvieron de acuerdo (51,5 % mucho; 48,5 % bastante) en la necesidad de disponer de una guía del abordaje internivel e integral del paciente atópico adulto generada conjuntamente por especialistas en Dermatología y en Medicina Familiar y Comunitaria.

Generación del algoritmo

El panel interdisciplinar modificó y adaptó el algoritmo preliminar de acuerdo con la información de la encuesta y generó la versión definitiva del algoritmo que se presenta aquí.

Para la interpretación correcta del mismo se deben aplicar las siguientes definiciones:

Eccema

Patrón de respuesta inflamatoria de la piel a múltiples agentes endógenos y exógenos constituido por una secuencia de lesiones elementales: eritema, edema, vesícula, exudación, costra, descamación, liquenificación. Cuando predominan las lesiones exudativo-costrosas, se habla de “eccema agudo”. Cuando estas lesiones evolucionan tan rápido que pasan casi desapercibidas y se detectan, fundamentalmente, las etapas descamativa y de liquenificación, se habla de “eccema crónico”. El “eccema subagudo” corresponde a una situación intermedia. El eccema atópico también se caracteriza por que suele cursar con más de 3 meses de evolución.

Enfermedad controlada

El paciente está controlado cuando hay ausencia completa o casi completa de lesiones y reducción del picor.

Enfermedad no controlada

El paciente no está controlado si ha necesitado más de 2 ciclos de terapia con corticoide oral durante el último año.

Diagnóstico diferencial

El análisis de la encuesta puso de manifiesto la necesidad de definir claramente los perfiles de pacientes a considerar en el algoritmo. El diagnóstico de la DA es clínico7 y relativamente inmediato cuando la enfermedad debuta como “eccema crónico” en el paciente pediátrico o si rebrota en un paciente adulto diagnosticado durante la infancia9. Cuando debuta en la adolescencia o la edad adulta, suele presentar formas más específicas de estos grupos etarios, como dermatitis de la cabeza y el cuello, eccema de las manos y múltiples áreas de liquenificación9.

Ante un paciente con lesiones sugerentes de eccema crónico (figura 3), el primer paso es descartar diversas enfermedades cuya probabilidad varía según la edad (tabla 1).

Una vez confirmado el diagnóstico de eccema crónico en un paciente con o sin diagnóstico previo de DA, pero con otro diagnóstico dermatológico confirmado, se valorará si está controlado o no controlado (figura 3).

En pacientes sin diagnóstico previo de DA, se deberá confirmar la sospecha diagnóstica utilizando el segundo algoritmo (figura 4). En este segundo algoritmo, el primer paso vuelve a ser el diagnóstico diferencial. La tabla 2 recoge las claves de diferenciación entre la DA y las alternativas diagnósticas colocadas de arriba abajo por orden de más a menos frecuente.

Figura 3 – Algoritmo de abordaje del paciente con dermatitis atópica en atención primaria10,11: primer paso.

Figura 3 – Algoritmo de abordaje del paciente con dermatitis atópica en atención primaria10,11: primer paso.

Tabla 1 – Primer paso en el diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica en la infancia y en la edad adulta12,13.
Figura 4 – Algoritmo de abordaje del paciente con dermatitis atópica en atención primaria11: segundo paso.

Figura 4 – Algoritmo de abordaje del paciente con dermatitis atópica en atención primaria11: segundo paso.

Tabla 2 – Segundo paso en el diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica14,15.
Escalas de gravedad

Una vez confirmada la sospecha de DA, se valorará su gravedad y su impacto en la calidad de vida utilizando una herramienta de evaluación y determinación de la gravedad de la DA armonizada que sea útil, sencilla y fácil de utilizar. En el ámbito de AP, recomendamos, por su sencillez de uso, la Escala Visual Analógica (EVA)16 para evaluación del prurito, y la escala de Valoración Global del Médico (PGA/IGA, Physician/Investigator Global Assessment) para evaluación de la gravedad de la enfermedad en general17.

Criterios de derivación del paciente con dermatitis atópica/eccema crónico

Los motivos para la derivación al dermatólogo/a se clasificaron como sigue:

  • Estudio diagnóstico de pacientes con eccema crónico, con o sin diagnóstico previo de DA, que no responden a tratamiento tópico adecuado.
  • Diagnóstico y tratamiento de pacientes con eccema crónico no compatible con DA.
  • Tratamiento de pacientes con diagnóstico de DA moderada o grave.
  • Tratamiento de pacientes que permanecen descontrolados, con dos recaídas en menos de 1 mes, pese al tratamiento tópico adecuado más dos ciclos cortos de corticoide sistémico.

Asimismo, se consideró que la calidad de vida del paciente es un criterio de derivación relevante: pueden ser motivo de derivación los eccemas de extensión menor con localizaciones de especial impacto en la vida y funcionalidad del paciente (manos, cara, genitales, pies). No obstante, el principal criterio de derivación es la ausencia de respuesta al tratamiento de un eccema crónico.

Previamente a la derivación a Dermatología de los pacientes con DA no controlada o moderada-grave, conviene que el médico de AP solicite una analítica con hemograma, colesterol, bioquímica renal, determinación de lactato deshidrogenasa (LDH), inmunoglobulina E (IgE), pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tuberculosis y virus de hepatitis crónicas (B y C). Sin embargo, en pacientes con eccema crónico grave sin diagnóstico confirmado de DA, es preferible no solicitar analítica previa y esperar el criterio del dermatólogo. La realización de pruebas específicas (biopsias, pruebas epicutáneas) será criterio del dermatólogo.

Abordaje terapéutico en la consulta de AP

El panel definió como principales objetivos terapéuticos disminuir la inflamación de la piel, aliviar el prurito, evitar la recurrencia, mantener la barrera cutánea hidratada, reducir la colonización bacteriana y controlar la carga de enfermedad directamente relacionada con la calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento elegido dependerá de la gravedad y de los síntomas, la extensión y localización de las lesiones y la persistencia y frecuencia de los brotes. Se identificó un primer escalón terapéutico en AP constituido por la administración de corticoides tópicos de la potencia adecuada (recomendación fuerte, consenso 100 % en las guías europeas sobre eccema atópico difundidas por la Academia Europea de Dermatología y Venereología)11. Como segundo escalón terapéutico, se establecieron los inhibidores de la calcineurina tópicos (tacrólimus o pimecrólimus), con la advertencia de que no deben emplearse en la fase aguda del brote (recomendación fuerte; consenso 100 %)11.

Concomitantemente, se puede prescribir fototerapia antipruriginosa (recomendación débil; consenso 75 %)11 y de control antimicrobiano (recomendación débil; consenso 100 %)11. Los corticoides sistémicos estarán indicados si son necesarios (recomendación débil)11, pero siempre de manera concreta y durante un periodo máximo de 15 días (figura 4).

Uno de los aspectos con mayor nivel de acuerdo fue la necesidad de permanecer sensibilizados ante las dificultades impuestas por la DA grave sobre el paciente y la necesidad de agilizar el acceso al tratamiento adecuado en caso de empeoramiento o agudización de los síntomas. Para ello, se propone utilizar un circuito de retorno a Dermatología desde AP y que los dermatólogos dejen huecos en su agenda diaria para atender visitas de programación rápida de pacientes graves o reagudizados.

Comentario

Los resultados de nuestra encuesta evidencian que la DA plantea necesidades concretas en AP que, mientras continúen sin cubrir, perpetuarán la DA como un problema de salud infradiagnosticado e infratratado. Nuestra iniciativa pone de manifiesto la necesidad de reevaluar el abordaje en AP del paciente con sospecha de DA y establecer criterios precisos y claros de diagnóstico, tratamiento y derivación.

La demora hasta que el paciente llega a la atención hospitalaria es de uno a tres meses. El médico de AP necesita abordar adecuadamente a estos pacientes hasta que lleguen a Dermatología, especialmente los casos graves, para los que cobra mayor importancia el establecimiento de una pauta efectiva de tratamiento inicial.

Por otro lado, se plantea el tratamiento tópico proactivo desde AP como tratamiento continuo prolongado, aunque no diario, con el fin de ayudar a prevenir rebrotes (recomendación fuerte; consenso 100 %)11. En casos de DA leve, el tratamiento proactivo puede reducir la carga de trabajo tanto de los dermatólogos como de los médicos de AP, puesto que habrá menos recidivas. Para mayor efectividad de estas medidas, es necesario concienciar al paciente sobre la importancia del cumplimiento terapéutico para controlar su enfermedad (recomendación débil; consenso 100 %)11.

Agradecimientos

El autor principal desea expresar su agradecimiento a los integrantes del Grupo de Trabajo de la Dermatitis Atópica en Atención Primaria:

  • José Carlos Armario Hita. Responsable de Unidad de Enfermedades Inflamatorias e Inmunoalérgicas Cutáneas. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
  • Laia Curto Barredo. Especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Servicio de Dermatología. Hospital del Mar. Barcelona. 
  • Ángeles Flórez Menéndez. Jefa del Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra. Profesora Asociada de Ciencias de la Salud de la Universidad de Santiago de Compostela.
  • Núria Gómez Bellvert. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud San Vicente del Raspeig (Alicante).
  • Marta González Medina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Poblenou. Barcelona.
  • Yolanda Hidalgo Calleja. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torito. Madrid. 
  • Sonia Martínez Carmona. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Adjunta a la Dirección. Servei d’Atenció Primària Delta del Llobregat. Barcelona.
  • Fernando Ramírez Gómez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Barrio Alto. Sanlúcar de Barrameda (Cádiz). 
  • Coro Sánchez Hernández. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen Peregrina. Pontevedra. 
  • Rosa Senán Sanz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP El Clot. Barcelona.
  • Esther Serra-Baldrich. Especialista en Dermatología. Profesor Colaborador de la UAB. Servicio de Dermatología. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
  • Juan Francisco Silvestre. Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Alicante. 
  • Ricardo Suárez Fernández. Jefe de Servicio Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Profesor asociado y responsable de la asignatura de dermatología en Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. 

Conflicto de intereses

Los siguientes miembros del Grupo declaran no tener ningún conflicto de intereses: Marta González Medina, Yolanda Hidalgo Calleja, Fernando Ramírez Gómez, Rosa Senán Sanz, Ricardo Suárez Fernández.

Los miembros del Grupo  enumerados a continuación declaran los siguientes conflictos de intereses: José Carlos Armario Hita ha colaborado como ponente, investigador y asesor para Abbvie, Amgen, Almirall, Galderma, Gebro, LEO Pharma, Lilly, Sanofi, MSD, Mylan, Novartis, Pfizer y UCB Pharma; Laia Curto Barredo ha recibido honorarios como consultora y ponente de Sanofi, Lilly, LEO Pharma y Abbvie; Ignasi Figueras Nart ha ejercido como ponente y/o asesor para AbbVie, Almirall, Celgene, Eli Lilly and Company, LEO Pharma, Novartis, Vifor Pharma, Sanofi y Pfizer, y ha recibido apoyo financiero de LEO Pharma;

Ángeles Flórez Menéndez ha ejercido como miembro de un comité asesor e investigador y ha recibido honorarios de Sanofi; Nuria Gómez Bellvert ha colaborado con Sanofi como asesora médica; Sonia Martínez Carmona, como miembro del grupo de trabajo, ha recibido de Sanofi una remuneración económica por su participación; Coro Sánchez Hernández ha participado en el desarrollo de un algoritmo clínico multidisciplinar y ha recibido honorarios de Sanofi; Esther Serra Baldrich ha realizado estudios de investigación y actividades de formación y/o asesoría para Novartis, Almirall, Genentec, Pierre Fabre, Pfizer, Abbvie, Lilly, Leo Pharma, Sanofi y Galderma; Juan Francisco Silvestre ha recibido honorarios como asesor o ponente en reuniones científicas de Sanofi Genzyme, Regeneron, AbbVie, Galderma, Ely Lilly, LEO Pharma, Pfizer y Novartis y ha sido el investigador principal de ensayos clínicos esponsorizados por AbbVie, Amgen, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly, Galderma, Incyte, LEO Pharma, Novartis, y Pfizer.

Fuentes de financiación

El presente trabajo ha sido financiado por Sanofi, sin desempeñar ningún papel adicional en la elaboración del mismo.

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