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Historia del artículo:
Recibido el 11 de octubre de 2024
Aceptado el 10 de junio de 2024
On-line el 10 de julio de 2024


Palabras clave:
Enfermedad renal crónica
Enfermedad cardiovascular
Mortalidad
Atención primaria de salud
Prevención de enfermedades


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
ricart_enrtor@gva.es
(E. Ricart Torres)

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2024.028


Keywords:

Chronic kidney disease
Cardiovascular disease
Mortality
Primary health care
Disease prevention

Enrique Ricart Torresa,*, María Aránzazu Roldán Ramosb, Vicente Santamaría Meseguerc

aTécnico de Salud. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria. Castelló. bCentro de Salud El Puig. Valencia. cCentro de Salud San Agustín. Castelló.


Resumen

Objetivos. Se trata de determinar la enfermedad renal crónica (ERC) oculta y su relación con la aparición de los episodios cardiovasculares (ECV) y mortalidad. Además, se pretende identificar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y calcular el grado de control de diabetes mellitus (DM) tipo 2 y dislipemia (DLP) previa al ECV.

Material y métodos. Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo realizado en varias Zonas Básicas de Salud (ZBS), con una población de 33.321 usuarios, a partir de analíticas entre enero de 2015 y diciembre de 2018. Las principales variables fueron ERC, ECV, mortalidad y los FRCV.

Resultados. La muestra final fue de 243 pacientes de dos cohortes de 135 sin ERC y 99 con ERC (36,4 % ERC oculta). La hazard ratio de desarrollar ECV era de 4,28 y la mortalidad del 12,3 en el grupo con ERC respecto del grupo sin ERC. En la cohorte con ERC la hipertensión (HTA), la DLP y la DM tipo 2 tuvieron resultados estadísticamente significativos respecto de la cohorte sin ERC. Asimismo, en la cohorte con ERC el porcentaje de control de la DLP fue inferior al 50,0 %, y mayor del 66,66 % en la DM tipo 2.

Conclusiones. Se objetiva que un tercio de los pacientes no están diagnosticados de ERC, lo que significa que tienen una probabilidad elevada de desarrollar ECV o muerte. Dada la falta de diagnóstico, las intervenciones en el control de la DLP y la DM tipo 2 son menores.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Chronic kidney disease and cardiovascular mortality: an ignored risk factor

Abstract


Objectives. The aim is to determine hidden chronic kidney disease (CKD) and its relationship with the appearance of cardiovascular events (CVD) and mortality. Furthermore, the aim is to identify cardiovascular risk factors (CVRF) and calculate the degree of control of diabetes mellitus (DM) type 2 and dyslipidemia (DLP) prior to CVD.

Material and methods. It consists of a retrospective cohort study carried out in the Basic Health Zones (ZBS) of XXXX1 (population of 33,321 users) calculated in analysis between January 2015 and December 2018. The main variables were CKD, CVD, mortality and CVRFs.

Results. Final sample of 243 patients from two cohorts of 135 without CKD and 99 with CKD (36.4 % occult CKD). The HR of developing CVD was 4.28 and mortality was 12.3 in the group with CKD compared to the group without CKD. Regarding the relationship of CVRFs prior to the appearance of CVD, in the cohort with CKD, hypertension (HTA), DLP, and type 2 DM had significant results, compared to the cohort without CKD. Likewise, in the CKD cohort the percentage of DLP control was less than 50.0 %, and greater than 66.66 % in DM type 2.

Conclusions. It is observed that a third of patients are not diagnosed with CKD, which has a high probability of developing CVD or death. Given the lack of diagnosis, interventions in the control of DLP and DM type 2 are lower.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública en todo el mundo, ya que en diferentes estudios se ha observado que puede llegar a afectar al 10-20 % de la población adulta, según las estimaciones de su prevalencia realizadas en diferentes países1-8. La presencia de ERC está incluida como un factor de riesgo independiente y es causa de morbilidad de la enfermedad cardiovascular o de episodios cardiovasculares (ECV) y mortalidad, independientemente del estadio de ERC1,6-17.

La ERC se define como la presencia de proteinuria (en la actualidad se prefiere utilizar la proporción albúmina-creatinina en orina o CAC) o función renal reducida (TFGe) por debajo de 60 ml/min/1,73m2, mantenida durante 3 meses; se puede confirmar por biopsia renal con o sin disminución de la TFGe o albuminuria1-6,11-18. A partir de la definición anterior, su falta de diagnóstico se considera ERC oculta.

El estado patológico subyacente es causado por una interacción compleja de factores de riesgo tradicionales (edad, sexo, diabetes mellitus [DM] tipo 2 o hipertensión arterial [HTA]) y no tradicionales (sobrecarga de volumen, metabolismo óseo-mineral, toxinas urémicas, anemia, estrés oxidativo…). Así mismo, a medida que la población envejece aumenta la incidencia y la probabilidad de presentar ERC1-2,7,9,11,12,15-22.

Por tanto, se trata de personas con un riesgo cardiovascular (RCV) alto o muy alto, que precisan de un control de la presión arterial y del metabolismo lipídico conforme a su RCV y ajustado a las tablas SCORE o bien a sus comorbilidades basales1,13,23,27.

Dada la prevalencia y la importancia de las implicaciones terapéuticas y pronósticas que comporta una detección de la ERC en fases precoces es importante determinar la ERC oculta. Las etapas más tempranas de la ERC a menudo son asintomáticas; se suelen detectar durante la evaluación de condiciones comórbidas que pueden ser reversibles. La mayoría de las ERC evolucionan durante décadas y algunos pacientes no progresan durante muchos años de seguimiento3,10,11,13,14,18,19,22-27.

Objetivos

  • Objetivo principal: objetivar la ERC oculta.
  • Objetivos secundarios: determinar la relación entre la ERC y la aparición de los ECV y mortalidad en estadios G3 y G4 en nuestra zona de actuación, así como describir los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el grado de control de la DM tipo 2 y de la dislipemia (DLP).

Material y métodos

Se trata de un estudio de cohortes, es decir, un estudio descriptivo, observacional, longitudinal retrospectivo. El estudio se realizó sobre la población asignada a varias Zonas Básicas de Salud (ZBS).

La búsqueda de la ERC oculta se llevó a cabo mediante la observación de las analíticas realizadas en el laboratorio de referencia en el periodo de enero del 2015 a diciembre del 2018.

Se evaluaron 77.196 analíticas de pacientes mayores de 18 años; se excluyó a los pacientes que presentaban enfermedad renal terminal (ERT). A partir de ello se pudieron establecer dos cohortes de 150 pacientes.

En la cohorte de pacientes sin ERC se descartó a quienes la habían desarrollado durante el tiempo del estudio; en la cohorte de pacientes con ERC se descartó a quienes desarrollaron ERT o hubieran tenido previamente ECV. La muestra final fue de 135 en la cohorte de pacientes sin ERC y de 99 en la cohorte de pacientes con ERC (figura 1).

Los pacientes fueron estratificados en función de la edad: 83 de 45-64 años, 72 de 65-79 años y 79 de al menos 80 años.

Los resultados primarios de interés incluyeron muerte por cualquier causa y ECV hasta finales de 2019. Las variables del estudio fueron edad, sexo, exceso de peso (diferenciando entre sobrepeso y obesidad), consumo de alcohol, consumo de tabaco, cifras de LDL-colesterol y hemoglobina glucosilada (HbA1c), diagnósticos de HTA, DLP y DM tipo 2, hiperuricemia o gota, ERC, TFGe, CAC, ECV y tipo de ECV.

Se definió un episodio cardiovascular como enfermedad coronaria (EC), accidente cerebrovascular (ACV) o enfermedad arterial periférica (EAP), según los códigos CIE-9.

Se realizó el calculó de la hazard ratio (HR) con un intervalo de confianza (IC) del 95 % y un valor p <0,05 para considerarse un resultado estadísticamente significativo en los diferentes análisis. También se valoraron la periodicidad y los resultados analíticos de LDL-colesterol y HbA1c para determinar el grado de control. Además, se realizó un análisis de Kaplan-Meyer desde la última determinación de TFGe a los pacientes con ERC que presentaron ECV o muerte.

Para la inclusión de las variables relativas a los factores de riesgo tradicionales, se utilizaron las fechas anteriores al desarrollo de ECV, y en algunos casos se revisaron los resultados de las pruebas de laboratorio para comprobar si había falta de registros diagnósticos.

Todos los procedimientos se realización bajo los estándares éticos del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos, aprobado en diciembre de 2019, y bajo la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Todos los nombres e identificadores se eliminaron antes de que se analizaran los datos, de acuerdo con los procedimientos aprobados por la Ley de Protección de Datos.

Figura 1 – Diagrama de flujo de número de casos y su selección.

Figura 1 – Diagrama de flujo de número de casos y su selección..

Resultados

La media de edad del total de pacientes (N=234) fue de 68,72 (DE 15,10), mayoritariamente mujeres (65 %). En la tabla 1 se pueden observar los datos relativos a la cohorte con ERC y la cohorte sin ERC. Se objetivó un 36,4 % de ERC oculta.

La media de la TFGe de los pacientes con ERC era de 45,4 (DE 11,2); la de los que además tuvieron ECV fue de 46,0 (DE 12,4), es decir, un estadio G3A.

Los ECV fueron 19: 10 ACV, 6 EC y 3 EAP. La HR resultante entre la cohorte con ERC que desarrolló ECV respecto de la cohorte sin ERC fue de 4,3. En la cohorte con ERC hubo 14 ECV: 6 G3A, 7 G3B y 1 G4. Además, 4 eran del grupo de ERC oculta (3 G3A y 1 G3B).

El tiempo medio hasta la aparición de ECV de la cohorte con ERC fue de 492,1 días (IC95 %: 305,4-678,8). La media de días en G3A era de 587,2 (IC95 %: 208,3-966,0) y en G3B de 412,0 (IC95 %: 213,4-610,7). Observando la mortalidad, el tiempo medio de los pacientes que tenían ERC fue de 697,6 días (IC95 %: 528,7-866,5).

Por lo que respecta a la mortalidad, la HR entre la cohorte con ERC y la sin ERC fue de 12,3. De la totalidad de 31, pertenecían al grupo de ERC oculta 11 pacientes.

En cuanto a la relación de los FRCV evaluados y su influencia en el desarrollo de ECV en la cohorte con ERC, se observó que tenían una relación estadísticamente significativa la HTA, la DLP y la DM tipo 2 (tabla 2). Sin embargo, la asociación de dichos FRCV no dio resultados estadísticamente significativos.

En el caso de ser mujer se observó una HR de presentar ECV del 13,0 (IC95 %: 1,6-105,7) con respecto a los hombres en la cohorte con ERC. En cuanto a la edad, quienes tenían al menos 65 años tuvieron 17 ECV, pero este resultado no fue estadísticamente significativo.

Se intentó realizar una asociación con los FR estudiados en relación con la ERC y la ECV, pero dados los datos escasos no se consiguieron resultados estadísticamente significativos a favor de la aparición de ECV.

Por último, el porcentaje de control de la DLP de todos los pacientes que desarrollaron ECV fue de 44,56 %, en función del RCV. En la cohorte con ERC el valor fue de 29,76 %; en el caso de la DM tipo 2, los pacientes que no desarrollaron ECV tenían un 83,43 % de control adecuado de HbA1c en función de sus objetivos, mientras que en la cohorte con ERC era de 66,66 %.

Tabla 1 – Descripción general de las cohortes.
Tabla 2 – Comparación de las cohortes y hazard ratio en el desarrollo de ECV.

Comentario

La realización de este estudio reafirma la idea de que la ERC representa un problema de salud importante por diferentes motivos, ya que hay la enfermedad está infradiagnosticada (en este caso, más de un tercio de los pacientes); además, conlleva el desarrollo de ECV de cualquier tipo (14,1 %) o muerte (26,7 %)4,5,12,14,16,18,20,22.

Es importante resaltar que la mayoría de los ECV se han producido en pacientes con RCV alto, definido como pacientes con ERC con G323. La obtención de un 11,3 % de ECV en la cohorte con ERC de estadio G3 es un resultado ya observados en estudios similares, aunque sin diferenciar si el estadio era G3A o G3B9,25.

También se observa que la mortalidad es mayor en los estadios G39, aunque en otros es más común en G416. La proporción de pacientes que ha sufrido ECV es considerable por tener ERC en estadios G3A y G3B (casi un 15 %), así como una mortalidad elevada (un 27 %) con estadios tempranos y no únicamente en estadios más avanzados12,16,18-20,25.

La prevención precoz es posible siendo más exigentes en los objetivos a alcanzar de control de los FRCV. Al observar los datos obtenidos se observa que el grado de control no se acerca a cifras óptimas, sobre todo en la DLP en la cohorte de pacientes con ERC (29,76 %)23,24.

En el análisis de los datos, la relación entre ser mujer y ERC aumenta el riesgo de padecer ECV3, a diferencia de otros estudios, en los que es en los hombres7,16.

Como novedad se partió desde las analíticas realizadas para poder evaluar si los pacientes que tenían TFGe alterada estaban o no diagnosticados (ERC oculta) para su inclusión en el estudio. Además, la medición de la TFG se realizó en el mismo laboratorio de una forma estandarizada. Pueden existir sesgos en el análisis de datos derivados de la falta de registros.

Conclusiones

La elevada prevalencia de la ERC, su infradiagnóstico (33 % aproximadamente) y su carácter progresivo y modificable, hacen aconsejable diseñar un programa nacional que facilite la detección de la ERC en estadios muy tempranos con el fin de evitar el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares asociadas, la progresión de la misma, la inadecuada prescripción de medicamentos; además, es necesario permitir la remisión a las consultas de Nefrología en estadios más precoces, que eviten al paciente con suficiente antelación entrar en los programas de técnicas de sustitución de la función renal o de trasplante renal9,11,18,19.

Es muy importante el desarrollo de un programa de salud renal porque es una enfermedad frecuente y muy dañina, pero a pesar de ello desconocida, progresiva y muy costosa de tratar en estadios avanzados; por ello debe diagnosticarse mediante la utilización de alguna de las dos pruebas sencillas y baratas: estudio de la función renal o TFGe o análisis de la excreción de proteínas (incluso se plantea la realización de tiras reactivas de orina)10,13,14,16,18,19,21,22.

En resumen, se ha podido observar que la disminución de la TFGe es un factor de riesgo independiente para los resultados de ECV y la mortalidad por todas las causas, datos similares a los estudios consultados, pero destaca que la mayor parte de los mismos se relacionan con estadios incipientes de ERC en estadios G3A y G3B.

Agradecimientos

A todo el personal de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Castelló en el año en que se empezó este trabajo, y en concreto a los asesores metodológicos del estudio Ángel Masoliver Forés y Antonio Lorenzo Piqueres; también a los compañeros del Servicio de Análisis Clínicos, José Antonio Ferrero Vega y Daniel García Ferrer. También queremos realizar una mención especial a nuestros tutores de la residencia, con la ilusión de promover la investigación y el interés en la atención a la cronicidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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