Caída oportuna: presentación atípica del mieloma múltiple

Cristina Angulo García^a,*, Adolfo Colinet Moreno^b, Santiago Fernández Blas^c, Sara García de Franciscoa, Beatriz Alonso Serna^a, Neeta Dulani Mangtani^d

^aCentro de Salud Orcasitas. Madrid. ^bConsultorio Local de Arenales de San Gregorio (Ciudad Real). ^cCentro de Salud de Campo de Criptana (Ciudad Real). ^dCentro de Atención Primaria Riu Nord-Riu Sud. Santa Coloma de Gramanet (Barcelona).

Resumen

El mieloma múltiple es una neoplasia maligna caracterizada por la proliferación de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal. Representa el 1 % de todas las neoplasias, con una incidencia de 30-50 casos/1.000.000 de habitantes/año.

Suele tener una presentación subaguda, caracterizada por dolor óseo, alteraciones hematológicas, hipercalcemia, insuficiencia renal, infecciones y síndrome constitucional principalmente.

Su diagnóstico se basa en anamnesis, exploración física y pruebas complementarias, como analíticas sanguíneas y urinarias, pruebas de imagen (radiografías con lesiones osteolíticas, tomografía axial computarizada, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética nuclear) y estudios histológicos como aspirado y biopsia de médula ósea.

Para su tratamiento existen múltiples fármacos quimioterápicos de introducción reciente (inmunomoduladores y anticuerpos monoclonales), junto con el trasplante de progenitores hematopoyéticos y las medidas de apoyo. Todo ello ha mejorado el pronóstico de esta patología, ha aumentado la mediana de supervivencia (actualmente en unos 6-7 años) y ha logrado en muchos pacientes una remisión estable.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

A timely fall: Atypical presentation of multiple myeloma

Abstract

Multiple myeloma is a malignant neoplasm characterized by the proliferation of plasma cells that produce a monoclonal immunoglobulin. It represents 1% of all neoplasms, with an incidence of 30-50 cases/million inhabitants/year.

At the clinical level, it usually has a subacute presentation, characterized by bone pain, haematological alterations, hypercalcemia, renal failure, infections and constitutional syndrome mainly.

Its diagnosis is based on anamnesis, physical examination and complementary tests such as blood and urine tests, imaging tests (x-rays with osteolytic lesions, computerized axial tomography, positron emission tomography and nuclear magnetic resonance) and histological studies such as bone marrow aspirate and biopsy.

Regarding treatment, there are multiple recently introduced chemotherapeutic drugs (such as immunomodulators and monoclonal antibodies), along with hematopoietic stem cell transplantation and supportive measures, which has improved the prognosis of this pathology, increasing the median survival (currently around 6-7 years) and many patients achieving stable remission.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 79 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, sin hábitos tóxicos. Acude por caída accidental.

La paciente refiere una caída fortuita hace unas horas mientras deambulaba en su domicilio, desde su propia altura. Ha sufrido un traumatismo directo en la región glútea. Persiste el dolor en las regiones glútea y dorsal, sin irradiación a los miembros inferiores ni superiores, sin clínica neurológica. Niega traumatismo craneoencefálico, ni en ninguna otra localización, ni pérdida de conocimiento. Previamente a la caída no ha sentido mareo, dolor torácico, disnea, temblor o clínica digestiva.

Durante la exploración física presenta buen estado general, con postura antiálgica. Las exploraciones cardiopulmonar y abdominal son anodinas. No se observa tumefacción ni deformidad en la región cérvico-dorso-lumbar. Hay limitación de la flexo-extensión dorso-lumbar por dolor; apofisalgias a la altura de T7, T8 y T9. Exploración neurovascular sin alteraciones.

Ante estos hallazgos clínicos y exploratorios, se remite a la paciente al centro hospitalario comarcal de referencia para la realización de una prueba de imagen y descartar fractura vertebral.

En la radiografía de la columna cervical, dorsal y lumbar se evidencian lesiones óseas agudas sugestivas de múltiples fracturas vertebrales a la altura de C7, T5, T6, T7, T8 y T9.

Se profundiza en la anamnesis con la paciente, quien únicamente refiere astenia de unos 2 meses de evolución por la que aún no ha consultado a su médico de familia. Niega pérdida de peso, sudoración nocturna o dolor óseo.

Se realiza analítica básica, en la que destaca anemia ligera con hemoglobina de 9,8 g/dl, perfiles renal y hepático normales, hipercalcemia de 11 mg/dl; resto de iones normales, sin coagulopatía.

Es ingresada en Medicina Interna, donde se completa el estudio con tomografía axial computarizada tóraco-cérvico-abdómino-pélvica y biopsia de médula ósea. El diagnóstico es de mieloma múltiple IgG lambda estadio II (sistema de clasificación internacional).

Se inicia tratamiento con bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona (esquema VCD). Tras ello la remisión es parcial.

Se decide intervención de las fracturas vertebrales mediante vertebroplastia, tal y como se muestra en radiografía de tórax lateral (figura 1). Se produce mejoría clínica posterior.

Durante el tratamiento desarrolla una polineuropatía periférica sensitivomotora tóxica secundaria a daratumumab y leishmaniosis visceral.

Cuatro años después del inicio del cuadro, la paciente evoluciona favorablemente. Mantiene tratamiento con pomalidomida-ciclofosfamida-dexametasona (esquema PCD) en su décimo tercer ciclo de PCD.

Figura 1 – Radiografía de tórax, proyección lateral: cementación de los cuerpos vertebrales de T5, T6, T7, T8 y T9, resultado de vertebroplastia.

Comentario

El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia maligna cuya característica principal es la proliferación de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal en la médula ósea^1-3. Se engloba en las “discrasias plasmocelulares”, un amplio espectro de patologías relacionadas con la expansión clonal de células plasmáticas, como gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) (estado premaligno asintomático que suele preceder al MM), macroglobulinemia de Waldenström (MW) y amiloidosis primaria⁴.

El MM representa el 1 % de todas las neoplasias y el 10 % de las neoplasias malignas hematológicas (la segunda neoplasia hematológica más común). Su incidencia es de 30-50 casos/1.000.000 de habitantes/año; la edad media de presentaciónes de 65 años y es más común en hombres que en mujeres (aproximadamente 1,4:1)^1-4.

No se conoce una causa clara que justifique su desarrollo. Se han identificado ciertos factores implicados, como anomalías cromosómicas (más comúnmente relacionadas con la región de cambio de cadena pesada de inmunoglobulina)², microambientales (radiación)², exposición al agente naranja¹ o aumento del índice de masa corporal¹.

El MM sintomático se caracteriza por la aparición de uno o varios de los siguientes signos y síntomas^1-4:

• Dolores óseos. Es el síntoma más frecuente (70 %). Afecta fundamentalmente al esqueleto axial (columna vertebral, hombros, pelvis, caderas) y puede deberse a la presencia de lesiones líticas, osteopenia, plasmocitoma óseo o fracturas patológicas (generalmente de cuerpos vertebrales). Las lesiones osteolíticas relacionadas con enfermedades óseas implican una disminución grave de la calidad de vida por pérdida de la independencia funcional y conllevan mayor gasto sanitario.
• Alteraciones hematológicas: anemia (habitualmente normocítica y normocrómica, debido a la reducción de la hematopoyesis normal por la expansión clonal de células plasmáticas en la MO o secundaria a insuficiencia renal), leucopenia y trombopenia (menos frecuentes que la anemia).
• Hipercalcemia, como resultado de la desmineralización ósea inducida por MM.
• Insuficiencia renal de etiología multifactorial, relacionada con hiperuricemia, hipercalcemia, deshidratación, uso de nefrotóxicos (fundamentalmente antiinflamatorios no esteroideos), infecciones intercurrentes y, sobre todo, daño tubular mediado por cadenas ligeras, especialmente frecuente en los MM de Bence-Jones.
• Infecciones, generalmente bacterianas, por gérmenes encapsulados, debidas a inmunodeficiencia humoral.
• Síndrome constitucional: el 20 % de los pacientes refieren pérdida de peso y un porcentaje similar astenia.
• Otros síntomas: neurológicos derivados de la compresión de la médula espinal o de los nervios por plasmocitoma (los plasmocitomas extramedulares se observan en aproximadamente el 7 % de los pacientes en el momento del diagnóstico) o por aplastamiento/fractura vertebral; síntomas o signos sugestivos de amiloidosis (la desarrollan hasta un 15 % de los pacientes; el 5 % la pueden presentar en el momento del diagnóstico); hepato o esplenomegalia (4 % y 1 %, respectivamente); linfadenopatía (1 %); derrame pleural y afectación pulmonar difusa por infiltración de células plasmáticas (suelen ocurrir en la enfermedad avanzada); síndrome de hiperviscosidad (alteraciones visuales, neurológicas como confusión y vértigo, compromiso cardiovascular por expansión del volumen plasmático, coagulopatía, …).

Si bien la presentación clínica suele ser subaguda, en un pequeño porcentaje de pacientes se presenta de forma aguda, con hallazgos que requieren atención urgente (compresión medular, insuficiencia renal aguda, hipercalcemia grave, hiperviscosidad…)¹.

El diagnóstico se basa en la combinación de anamnesis, exploración física detallada (exploración neurológica meticulosa para descartar pérdida de fuerza o sensibilidad, y descartar hepato/esplenomegalia) y pruebas complementarias como las descritas a continuación (los criterios diagnósticos se resumen en la tabla 1)^{2, 4}:

• Analítica de sangre: alteración del hemograma, coagulación, velocidad de sedimentación globular, función renal y hepática, calcemia, albúmina, proteína C reactiva (PCR), lactato deshidrogenasa (LDH), beta-2-microglobulina (factor pronóstico), electroforesis o proteinograma y cuantificación de inmunoglobulinas.
• Analítica de orina: proteinuria de Bence-Jones.
• Pruebas de imagen:
  • Radiografías con evidencia de lesiones osteolíticas, osteopenia difusa, osteoporosis y fracturas (en casi el 80 % de los pacientes con MM en el momento del diagnóstico)¹.
  • Tomografía axial computarizada (TAC) a bajas dosis: es el estudio de imagen inicial de elección en el momento actual; permite diagnosticar plasmocitomas de partes blandas y realizar biopsia guiada de los mismos, así como sirve de guía previa para la radioterapia.
  • Tomografía por emisión de positrones o TAC de cuerpo entero, útiles para la evaluación de la respuesta.
  • Resonancia magnética nuclear de la columna vertebral: técnica de elección para descartar compromiso medular.
• Estudios histológicos:
  • Aspirado y biopsia de la médula ósea, con estudio citogenético e inmunofenotípico.
  • Biopsia de grasa subcutánea o rectal, en caso de sospecha amiloidosis asociada.

Existen diferentes escalas para el estadiaje del MM; las más usadas son el Sistema Internacional de Estadificación revisado (R-ISS) y el sistema de Durie y Salmon⁴.

Algunos factores se asocian a mal pronóstico: edad superior a 60 años, estado general (peor pronóstico para pacientes que permanecen postrados más del 50 % del tiempo (ECOG grado ≥ 3), PCR mayor de 6 mg/dl, creatinina mayor de 2 mg/dl, LDH elevada, estudio genético desfavorable y alta tasa proliferativa de las células plasmáticas⁴.

Las principales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial del MM son GMSI, mieloma múltiple latente, MW, plasmocitoma solitario, amiloidosis, síndrome POEMS (síndrome paraneoplásico caracterizado por polirradiculoneuropatía, organomegalia, endocrinopatía, trastorno de proliferación clonal de células plasmáticas y cambios cutáneos) y carcinoma metastásico^{1, 2}.

El MM asintomático no precisa tratamiento, salvo que se objetive progresión en la analítica, o bien porque aparezcan signos o síntomas de enfermedad⁴. En los últimos años se han introducido múltiples fármacos en el tratamiento: bortezomib (inhibidor del proteosoma), la lenalidomida y la talidomida (fármacos inmunomoduladores y antiangiogénicos), y daratumumab y anti-CD38 (anticuerpos monoclonales, que han desplazado a la quimioterapia convencional). Además, se emplea el trasplante de progenitores hematopoyéticos (en función de las comorbilidades del paciente) y las medidas de apoyo^{2, 4}.

El MM no tiene una cura conocida, pero su pronóstico ha mejorado mucho: actualmente la mediana de supervivencia se sitúa en 6-7 años y en muchos pacientes se logra una remisión estable^{2, 3}.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Laubach JP. Multiple myeloma: Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis [Internet]. Rajkumar SV, Connor RF, eds. UpToDate. 2022 [consultado el 17 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-uptodate-com.m-hdoct.a17.csinet.es/
   contents/multiple-myeloma-clinical-features-laboratory-manifestations-and-diagnosissearch=mieloma+m%C3%BAltiple&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1.
2. Medical Masterclass contributors; Firth J. Haematology: Multiple myeloma. Clin Med. 2019; 19(1): 58-60.
3. Bernstein ZS, Kim EB, Raje N. Bone disease in multiple myeloma: Biologic and clinical implications. Cells. 2022; 11(15): 2308.
4. Fernández Rubio L, Viaño Iglesias L, Martínez Gómez C. Mieloma múltiple [Internet]. Elsevier; 2020 [consultado el 17 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/mieloma-multiple/