Neumomediastino

Andrea Lorda Valle, Elena Velasco Prats, Carmelo Prieto Zancudo*

Centro de Salud de Galapagar. Madrid.

Resumen

El neumomediastino se define como la presencia de aire libre en el mediastino. Se trata de una patología infrecuente que podemos encontrar en Atención Primaria. Se clasifica en espontáneo (NME), en ausencia de una etiología conocida, o secundario en presencia de un factor causal como un traumatismo o daño iatrogénico. El dolor torácico, la disnea o ambos son los síntomas más frecuentes. A la exploración podemos encontrar signos como el enfisema subcutáneo o el signo de Hamman (crepitación en sincronía con la sístole cardíaca en región precordial) más específico, pero menos sensible. La radiografía simple de tórax permite establecer el diagnóstico en un alto porcentaje de pacientes mostrando una fina línea radiolúcida vertical, lateral y paralela al borde mediastínico, siendo la tomografía axial computarizada (TAC) la prueba diagnóstica más sensible y específica. En la mayoría de los casos su manejo es conservador mediante analgesia, reposo y evitando las maniobras que aumentan la presión pulmonar y suele presentar un buen pronóstico.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Pneumomediastinum

Abstract

Pneumomediastinum is defined by the presence of free air in the mediastinum. It is an uncommon entity that can be found in Primary Care. It may be spontaneous, in the absence of a known etiology, or secondary in the presence of a causative factor such as trauma or iatrogenic damage. Chest pain, dyspnea, or both are the most common symptoms. On examination we can find signs such as subcutaneous emphysema or Hamman´s sign (crepitus in synchrony with cardiac systole in the precordial region), more specific, but less sensitive.
Plain chest radiography allows to establish the diagnosis in a high percentage of patients showing a thin vertical radiolucent line, lateral and parallel to the mediastinal edge, being computed tomography (CT) the most sensitive and specific diagnostic test. In most cases its management is conservative through analgesia, rest and avoiding maneuvers that increase lung pressure and usually has a good prognosis.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Varón de 35 años de edad, con antecedentes familiares de primer grado de neumotórax de repetición y personales de intervención de resección de quistes hidatídicos pulmonares y hepáticos.

Acude a Urgencias de atención primaria presentando clínica de disnea y dolor torácico pleurítico irradiado hacia el cuello y la mandíbula, de 5 horas de evolución, sin otra sintomatología asociada.

Durante la exploración presenta una saturación de oxígeno 98-99 %. En la auscultación cardiaca se escucha un ruido similar a un roce en el borde esternal izquierdo, durante la sístole.

Se realiza un electrocardiograma, que no presenta alteraciones electrocardiográficas agudas.

Se le remite al Servicio de Urgencias del hospital por sospecha de dolor torácico agudo de tipo no isquémico.

A su llegada, el paciente presenta una presión arterial 110/62 mmHg, frecuencia cardiaca de 70 lpm, temperatura de 37,1 ºC. La auscultación cardiopulmonar es normal.

En las radiografías de tórax posteroanterior y lateral en inspiración y espiración forzada se observa neumomediastino y elevación del diafragma derecho.

En la analítica sanguínea presenta un dímero D elevado.

Por este motivo se solicita un angioTAC para descartar la existencia de tromboembolismo pulmonar.

El angioTAC muestra un neumomediastino en cuantía significativa desde la región cervical hasta los últimos cortes del tórax. Está localizado principalmente en el mediastino anterior y no se observa un claro origen del mismo. Se identifica también una bulla subpleural en el lóbulo inferior derecho, paramediastínica, de hasta 47 x 26 mm; también hay cambios relacionados con enfisema centrolobulillar y pequeños quistes pulmonares en ambos lóbulos inferiores, sin otras alteraciones significativas.

Se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico (2 g/200 mg) y se le mantiene en dieta absoluta.

Se pasa a observación con control radiológico. Una vez mantenida la estabilidad hemodinámica y la mejoría clínica del paciente, se le da de alta.

Comentario

El neumomediastino, también denominado enfisema mediastínico o síndrome de Hamman, se define como la presencia de aire libre en el mediastino. Puede ser espontáneo, en ausencia de una etiología conocida, o secundario, en presencia de un factor causal (traumatismo o daño iatrogénico)¹. Afecta sobre todo a pacientes varones jóvenes, de hábito predominantemente alto y delgado².

Se trata de una patología infrecuente en atención primaria³. Debido a su baja incidencia, no se tiende a pensar en ella y sus síntomas pueden conducir a diagnósticos erróneos y a la realización de exploraciones costosas e innecesarias; por este motivo creemos interesante recordar y revisar esta entidad.

La sintomatología del neumomediastino se caracteriza por un cuadro de aparición brusca de dolor torácico retrosternal, de características pleuríticas, y disnea. Algunos pacientes presentan fiebre o febrícula, dolor o tumefacción cervical, tortícolis, tos, disfagia, disfonía o dolor abdominal.

Durante la exploración física podemos encontrar enfisema subcutáneo con crepitación a la palpación, generalmente en el cuello o la zona precordial, taquipnea y, en un porcentaje menor de casos, el signo de Hamman a la auscultación, que es una crepitación en sincronía con la sístole cardíaca que se escucha en la región precordial y que amortigua los ruidos cardiacos; es un signo poco sensible pero muy específico. Puede verse distensión de las venas del cuello si el aire escapado afecta al retorno venoso como sucede en casos de neumomediastino a tensión. La exploración física resulta normal hasta en un 30 % de los pacientes con neumomediastino espontáneo no complicado.

El diagnóstico se basa en la identificación de aire extraluminal en los estudios radiológicos. La radiografía de tórax, en proyecciones posteroanterior y lateral, incluyendo la región cervical, es el estudio inicial en la valoración de los pacientes en quienes se sospecha neumomediastino4. La delimitación de las estructuras anatómicas del mediastino por el aire extraluminal confirma el diagnóstico y determina los signos radiológicos asociados. El hallazgo radiográfico más común es la presencia de una fina línea radiolúcida vertical, que es lateral y paralela al borde mediastínico; corresponde a la pleura mediastínica separada del mediastino por una banda de aire y es más frecuente en el lado izquierdo (figuras 1 y 2). Es común que los pacientes presenten además una imagen radiológica de enfisema subcutáneo asociado. Otros posibles hallazgos radiológicos menos frecuentes son neumotórax apical, neumorraquis y neumoperitoneo.

La TAC torácica es el método diagnóstico más sensible y específico para la detección del neumomediastino; sin embargo, dado que muchos de los espontáneos que solo se detectan por TAC son pequeños y clínicamente no significativos, esta prueba de imagen debe reservarse para la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente. El hallazgo característico es la presencia en el mediastino de gas, que disecciona las estructuras anatómicas (vasos y vías aéreas).

La broncoscopia o el tránsito transesofágico baritado se indica en caso de sospecha de perforación esofágica. Las radiografías cervicales también son pruebas usadas para detectar enfisema subcutáneo en la región cervical.

Cuando nos encontramos con una imagen compatible con neumomediastino, debemos valorar si se trata de un cuadro espontáneo, sin causa desencadenante, o secundario, si se identifica un factor causal claro. Los secundarios pueden ser traumáticos (heridas penetrante) o iatrogénicos (tras intervenciones sobre la tráquea, los bronquios o el esófago, ventilación mecánica, tras intubación orotraqueal o tras endoscopias digestivas).

El término neumomediastino espontáneo se refiere a la ausencia de una etiología reconocida previamente; sin embargo, esta definición puede llevar a confusión debido a que numerosos factores predisponentes y episodios desencadenantes parecen estar asociados, entre ellos hábitos tóxicos, como el tabaquismo, el vapeo y el consumo de drogas, especialmente cocaína o marihuana; también enfermedades respiratorias, como exacerbaciones de asma, neumonías por Pneumocystis jirovecii o COVID-19, pueden producirlo. Asimismo se han descrito neumomediastinos tras viajes en avión, inducidos por ejercicio de alta intensidad o asociados al embarazo y al trabajo de parto prolongado. Se trata de un tipo de neumomediastino que podemos encontrar en la consulta de atención primaria.
Conocer estos factores desencadenantes puede ayudar a su diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden dar una imagen similar, como el síndrome de Boerhaave, que consiste en la ruptura de la pared esofágica tras episodios eméticos intensos5, las pericarditis, las neumonías, los neumotórax y los neumopericardios.

En el neumomediastino las colecciones de aire definen estructuras anatómicas mediastínicas como la arteria pulmonar, la aorta, el esófago y estructuras de la vía aérea, y no se desplaza con los cambios de posición; en el neumopericardio se observa una imagen radiolúcida que rodea el corazón, la aorta ascendente y la arteria pulmonar exclusivamente. En todo caso, ambos pueden coexistir en una misma imagen radiológica⁶.

En la mayoría de los casos el abordaje del neumomediastino es conservador. Se produce una reabsorción gradual del aire en los días posteriores a su aparición⁷. Se indica analgesia, reposo, broncodilatadores, esteroides y antibióticos. Se deben evitar las maniobras que aumentan la presión pulmonar (maniobra de Valsalva o espiración forzada, incluida la espirometría).

La resolución radiológica del cuadro se produce entre las 72 y las 96 horas; junto con ella, hay normalización analítica y clínica.

El neumoperitoneo espontáneo masivo puede complicarse en algunos casos y dar lugar a un neumomediastino a tensión y requerir vigilancia en una Unidad de Cuidados Intensivos. El neumomediastino a tensión puede ser fatal y normalmente requiere la inserción de drenajes a través de la pared torácica anterior para su descompresión; a veces incluso puede precisar la realización de una mediastinotomía⁸.

Figura 1 – Radiografía de tórax en proyección posteroanterior. Se visualiza línea radiolucente paralela el borde cardiaco, más evidente en el lado izquierdo, así como paratraqueal: signos radiológicos de neumomediastino.

Figura 2 – Radiografía de tórax en proyección lateral. Se objetiva imagen lineal radiolucente paralela y bordeando la silueta cardiaca, más evidente en los bordes cardiacosanterior y posterior, sugestiva de neumomediastino.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Ruiz-Ruiz FJ, Sampériz A, Rubio T, Escolar F. Neumomediastino espontáneo. An Sist Sanit Navar. 2006; 29(2): 275-8.
2. Marchiori E, Hochhegger B, Zanetti G. Pneumomediastinum. J Bras Pneumol. 2019; 45(4): e20190169.
3. Alemu BN, Yeheyis ET, Tiruneh AG. Spontaneous primary pneumomediastinum: is it always benign? J Med Case Rep. 2021;15(1): 157.
4. Gallego-Galiana J, Luis Aguilar-Shea A. Neumomediastino espontáneo primario. Semergen. 2011; 37(2): 107-8.
5. Silva A, Barros D, Raddatz A. Neumomediastino espontáneo (síndrome de Hamman), una entidad poco frecuente no siempre reconocida. Rev Chil Cir. 2013; 65(5): 442-7.
6. Carrillo Bayona JA, Brito Araújo A, Morales Cárdenas A, Martínez I, Luna F. Neumomediastino. Rev Colomb Neumol. 2013;25(1): 53-6.
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8. El-Feky M, Gorrochategui M. Pneumomediastinum. Radiopaedia.org. 2008. Disponible en: https://radiopaedia.org/articles/pneumomediastinum?lang=us