Enfoque diagnóstico de la ascitis

Cristina Angulo García^a,*, Rocío Rosalba Beltrán Ledezma^b, Emely Almanzar Montero^c, Sara García de Francisco^a, Ana García de Francisco^d, Santiago Cardama Cabrera^d

^aCentro de Salud Orcasitas. Madrid. ^bCentro de Salud Las Calesas. Madrid. ^cCentro de Salud Los Ángeles. Madrid. ^dCentro de salud Isla de Oza. Madrid.

Resumen

La ascitis se define como acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la cirrosis, seguida de la enfermedad oncológica; en este caso se debe a un carcinoma seroso del ovario.

Nos centraremos en el abordaje diagnóstico de la ascitis a través de la paracentesis y una breve revisión bibliográfica sobre del cáncer de ovario.

Se presenta el caso clínico de una mujer de 65 años de edad, que acude por distensión abdominal, pérdida de peso de 12 kg, vómitos y dolor abdominal difuso. Durante la exploración presenta caquexia y matidez abdominal con alguna adenopatía.

En la ecografía clínica abdominal se objetiva abundante cantidad de líquido libre, sugestivo de ascitis.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Diagnostic approach to ascites

Abstract

Ascites is defined as fluid accumulation in the peritoneal cavity. In its etiology, the most common is cirrhosis, followed by oncological disease, as in this case which is due to a serous ovarian carcinoma.

We will focus on the diagnostic approach to ascites through paracentesis and a brief literature review on ovarian cancer.

It describes the clinical case of a 65-year-old woman who presents with abdominal distension, weight loss of 12 kg, vomiting and diffuse abdominal pain, presenting cachexia and abdominal dullness with some lymphadenopathy on examination.

An abdominal clinical ultrasound is performed where an abundant amount of free fluid suggestive of ascites is observed.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 65 años de edad, natural de Marruecos. Vive en España desde hace años. Ha sido diagnosticada de hipercolesterolemia y se le pautó simvastatina, que no toma.

Consulta por distensión abdominal, de dos meses de evolución, pérdida de peso de 12 kg, vómitos sin productos patológicos y dolor abdominal difuso. No refiere fiebre, ni sudoración nocturna, ni cambios en el hábito deposicional. Niega empleo de tóxicos, exposición a sustancias peligrosas y ambiente epidemiológico (incluyendo tuberculosis).

Durante la exploración física presenta regular estado general, deshidratación mucocutánea y caquexia; abdomen distendido con ruidos hidroaéreos de tono disminuido, matidez, doloroso con la palpación profunda de forma generalizada y adenopatía en el flanco derecho.

Se realiza exploración ecográfica abdominal, en la que se visualiza líquido libre en el receso hepatorrenal, en el esplenorrenal, en ambas fosas iliacas, perihepático, periesplénico e interasas, todo ello sugestivo de ascitis (figura 1).

Dados los hallazgos, el síndrome constitucional y el regular estado general, la paciente es remitida a Urgencias para completar el estudio con paracentesis diagnóstica.

En la analítica destaca leve trombocitosis, ligera colestasis disociada, hiponatremia leve (127 mEq) y elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva 10,8 mg/dl), sin coagulopatía.

Se realiza paracentesis diagnóstica y evacuadora. Se obtiene 1,5 l de líquido peritoneal, de aspecto amarillento, con 267 leucocitos/µl (polimorfonucleares 52 %); proteínas 3,2 g/dl, LDH 975 U/l.

Ante estos resultados, se calcula un gradiente de albúmina sero-ascítica (GASA) de 0,5 g/dl, que indica ausencia de hipertensión portal, lo que orienta a la existencia de carcinomatosis peritoneal. Se realiza ingreso hospitalario para completar el estudio.

En una nueva analítica destaca la elevación de marcadores tumorales (Ca15.3 555 U/ml y Ca125 233 U/ml).

Se realiza una ecografía abdominal reglada, cuyas imágenes son similares a las de la realizada previamente.

En la TAC tóraco-abdómino-pélvica (figura 2) y en la RM pélvica se objetivan signos sugerentes de carcinomatosis peritoneal de probable origen ginecológico; se observa una lesión nodular en la pared abdominal anterior, a la altura del mesogastrio izquierdo, de 12 mm, sospechosa de malignidad, con derrame pleural asociado.

La anatomía patológica de la citología del líquido ascítico muestra adenocarcinoma con perfil inmunohistoquímico congruente con origen ginecológico (probable carcinoma seroso de ovario).

Finalmente se realiza laparoscopia diagnóstica con toma de biopsias. El resultado es un carcinoma seroso papilar de ovario, que se considera irresecable.

Durante el ingreso presenta algunas complicaciones secundarias (anasarca y obstrucción intestinal), acompañadas de gran desacondicionamiento físico por alta carga tumoral (ECOG 3), por lo que se decide la valoración por parte del Servicio de Cuidados Paliativos. Sin embargo, la paciente fallece unos días después.

Figura 1 – Ecografía abdominal. Hígado de ecogenicidad y ecoestructura homogénea, con vesícula biliar moderadamente distendida; vasos suprahepáticos y portales permeables de calibre normal; se visualiza una imagen anecoica compatible con líquido libre en la zona perihepática, en el espacio de Morrison, en la zona periesplénica, en el receso esplenorrenal e interasas; todo ello es sugestivo de ascitis, de aspecto tabicado-septado en algunas zonas.

Figura 2 – Tomografía axial computarizada tóraco-abdómino-pélvica tras la administración de contraste intravenoso en fase venosa portal. Ascitis en cuantía importante con engrosamiento peritoneal difuso sugerente de carcinomatosis peritoneal; se aprecia alguna lesión nodular en la pared abdominal anterior, a la altura del mesogastrio izquierdo, de 12 mm, sospechosa de malignidad; lesión heterogénea polilobulada en la pelvis que parece depender de la cúpula uterina, con dimensiones de 67 x 78 x 72 mm; anejos ligeramente aumentados de tamaño, con dimensiones de 14 x 27 mm en el izquierdo y de 18 x 24 mm en el derecho; derrame pleural izquierdo con cámara máxima posterior de 29 mm y mínimo derecho; todo ello compatible con signos sugerentes de carcinomatosis peritoneal de probable origen ginecológico.

Comentario

La ascitis se define como la acumulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal¹. La causa más común es la cirrosis (60-80 %), seguida de la enfermedad oncológica (10-29 %), la insuficiencia cardiaca (3-6 %), la tuberculosis (2 %) y otras causas (5 %)^1-3.

Clínicamente se presenta con distensión abdominal, disnea y aumento de peso. Además, se pueden observar signos y síntomas relacionados con la causa subyacente (síntomas asociados a la descompensación hepática, como confusión, en el caso de la cirrosis; pérdida de peso en el caso de enfermedad maligna)^2,3. El tiempo que tarda en instaurarse depende de la etiología: oscila desde días (ascitis debida a un traumatismo) hasta meses (ascitis maligna)¹.

Durante la exploración física se suele encontrar distensión abdominal con matidez a la percusión; incluso se puede observar derrame pleural. Su sensibilidad es de 50-94 % y la especificidad de 29-82 %¹.

El diagnóstico se establece con la combinación de la exploración física y las pruebas de imagen. La ecografía abdominal es la más rentable, ya que además puede aportar signos que orienten el diagnóstico diferencial; también se pueden realizar una TAC o una RM según el entorno clínico².

Una vez realizado el diagnóstico, la etiología se determina mediante una paracentesis^1,3. En ella se debe evaluar el aspecto macroscópico del líquido peritoneal y proceder al análisis citológico, lo que incluye recuento celular, GASA (cuando es de al menos 1,1 g/dl orienta a hipertensión portal, con una sensibilidad de 97 %) y concentración de proteínas totales¹. En función de la sospecha etiológica, se puede solicitar un cultivo microbiológico, concentración de LDH, glucosa, amilasa, triglicéridos, bilirrubina, frotis de tuberculosis, cultivo para micobacterias, actividad de adenosina desaminasa, citología y nivel de antígeno carcinoembrionario)^1,3. En función de todos estos parámetros, es posible realizarun diagnóstico diferencial (tabla 1).

Para la carcinomatosis peritoneal la laparoscopia con biopsia de implantes tiene una sensibilidad de casi el 100 %, pero la citología del líquido peritoneal de la paracentesis casi siempre excluye la necesidad de este procedimiento².

En el caso de la carcinomatosis peritoneal por causas distintas al cáncer de ovario, el tratamiento consiste en la paracentesis evacuadora periódica en función de la clínica del paciente²; en el caso concreto del cáncer de ovario se revisará posteriormente.

El pronóstico depende de la etiología. La ascitis maligna tiene una mediana de supervivencia de entre uno y cuatro meses tras el diagnóstico².

A continuación haremos una revisión acerca del carcinoma seroso de ovario.

Los tumores de ovario se clasifican, según el tejido de origen, en epiteliales, estromales y de células germinales.

Hasta un 90 % de ellos son epiteliales (a su vez se subdividen en serosos, mucinosos, endometrioides, de células claras, transicionales y de células escamosas). Afectan a mujeres de todas las edades, pero predominan en la posmenopausia^4,5. Cada año 200.000 mujeres son diagnosticadas de cáncer de ovario en todo el mundo y 125.000 fallecen por esta enfermedad⁵.

El carcinoma seroso de ovario se cataloga en grados bajo y alto; este último es el más frecuente y mortal, y casi siempre con diagnóstico tardío⁴.

Los factores que aumentan el riesgo de padecerlos son los antecedentes familiares de cáncer de ovario y mama, los tratamientos con estrógenos solo en la terapia de reemplazo hormonal, la nuliparidad, el tabaquismo, la menopausia tardía y la endometriosis. Entre los factores que disminuyen el riesgo destacan el uso de anticonceptivos orales combinados, la ligadura de trompas, los embarazos previos, la lactancia, la menarquia tardía y la menopausia temprana^4,5.

Clínicamente los cánceres serosos de ovario se presentan con síntomas inespecíficos (distensión abdominal, anorexia, dolor pélvico o abdominal), lo que favorece un diagnóstico tardío^4,5.

El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física, la ecografía abdominal, la analítica con marcadores tumorales (CA125, alfafetoproteína y βHCG) y la TAC abdominopélvica; puede incluir la exploración quirúrgica (método de elección para establecer el diagnóstico y la extensión)⁵.

El tratamiento se fundamenta en la cirugía citorreductora (incluye histerectomía total, salpingooforectomía bilateral, citorreducción tumoral, omentectomía y linfadenectomía) seguida de quimioterapia o quimioterapia neoadyuvante^4,5.

El pronóstico es bastante adverso: la recurrencia es del 75 % en mujeres con enfermedad avanzada y la supervivencia es inferior al 45 % al cabo de cinco años⁴.

Tabla 1 – Orientación diagnóstica de la ascitis según las características del líquido ascítico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Runyon BA. Evaluation of adults with ascites [Internet]. 2022 [consultado el 26 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www-uptodate-com.m-hdoct.a17.csinet.es/contents/evaluation-of-adults-with-ascites?search=Evaluation+of+adults+with+ascites&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
2. Runyon BA. Malignancy-related ascites [Internet]. 2022 [consultado el 26 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www-uptodate-com.m-hdoct.a17.csinet.es/contents/malignancy-related-ascites?search=Evaluation+of+adults+with+ascites&topicRef=1261&source=see_link#
3. Olmedo Moreno C, Verdejo Gómez MÁ. Ascitis. En: Aparicio Minguijón EM, Caso Lavinia JM, Díaz Santiañez M, Fernández Argüeso A, Heredia Mena C, Muñoz Hernández M, et al., editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 9ª ed. Madrid: MSD; 2022. p. 570-9.
4. González-Mariño MA. Carcinoma seroso de ovario. Serie de 14 casos y revisión de la bibliografía. Ginecol Obstet Mex. 2020; 88(7):442–9.
5. Triano Sánchez R. Guía clínica de cáncer de ovario [Internet]. 2019 [consultado el 26 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/cancer-ovario/