Grado de control de la función renal en los pacientes diabéticos de una Zona Básica de Salud

Miriam Requena Saiz^a*, Joaquín Juan Ortega^a, Ana Denia Tomás^b, Nerea Insa Lucas^a, Anna Lorente Canoves^c, Lluis Alandete Germán^c

^aCentro de Salud Gandía-Beniopa. Valencia. ^bCentro de Salud Gandía-Grao. Valencia. ^cCentro de Salud Gandía-Corea. Valencia.

Resumen

Objetivos. Conocer el grado de control del filtrado glomerular (FG) y de la albuminuria (AU) de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 de una Zona Básica de Salud. Además, determinar el nivel de control metabólico de los pacientes estudiados y la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Material y métodos. Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo realizado en un centro de salud urbano. Se seleccionaron todos los pacientes diagnosticados de DM tipo 2 y se recogieron los datos de una muestra de estos pacientes, mediante la revisión de las historias clínicas durante noviembre de 2023. Se analizaron con el programa estadístico SPSS (versión 24) las variables demográficas, clínicas, analíticas y terapéuticas.

Resultados. Se incluyeron 194 pacientes diagnosticados de DM tipo 2 con una edad media de 69 (DE 12,6) años; 55,2 % eran hombres y 44,8 % mujeres. La DM tipo 2 estaba asociada a hipertensión arterial (77 %), dislipemia (77 %), cardiopatía isquémica (14,4 %), insuficiencia cardiaca (8,2 %), accidente cerebrovascular (10,3 %) y enfermedad renal crónica (ERC) (15,5 %), isquemia arterial (9,8 %). El FG medio era de 72 ml/min/1,73 m² (en 74 % era > 60). La AU media era de 38 mg/día (en 81 % era < 30 mg/día). Del total de pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m², que equivale a un 26 %, había 29 que no tenían el diagnóstico activo de ERC (58 %). Del total de pacientes con AU > 30 mg/día, que equivale a un 19 %, hay 22 que no tenían diagnóstico de ERC (59 %). De los pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m², el 42 % estaban tratados con un iSLGT2. De los pacientes con AU > 30 mg/día, el 46 % estaban tratados con un iSGLT2.

Conclusiones. Se objetiva que hay un infradiagnóstico de ERC, lo que puede conllevar una probabilidad elevada de desarrollar enfermedad cardiovascular o muerte. Hay un buen control de la hipertensión arterial, muy importante para el abordaje de la ERC. También se aprecia un bajo uso de iSLGT2, a pesar de que se ha demostrado que son fármacos nefroprotectores, independientemente del control metabólico glucémico del paciente.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Degree of control in a Basic Health Area of the renal function in diabetic patients

Abstract

Objectives. To know the degree of control of glomerular filtration rate (GFR) and albuminuria (UA) of type 2 DM patients in a Basic Health Zone. Additionally, determine the level of metabolic control of the diabetic patients studied and the prevalence of other cardiovascular risk factors (CVRF).

Material and methods. Descriptive, cross-sectional and retrospective study carried out in an urban health center. Total patients with the diagnosis of type 2 DM were selected and data was collected from a sample of these patients, by reviewing the medical records during November 2023. Demographic. clinical and therapeutic variables were analyzed with the SPSS statistical program, version 24.

Results. 194 patients diagnosed with type 2 DM were included with a mean age of 69 (SD 12.6) years, 55.2 % men and 44.8% women. Type 2 DM associated with: arterial hypertension (HBP) 77 %, dyslipidemia 77 %, ischemic heart disease 14.4 %, heart failure 8.2 %, cerebrovascular accident 10.3 %, chronic kidney disease (CKD) 15.5 %, arterial ischemia 9.8 %. Average GFR 72 mL/min/1.73 m² (74% > 60). Mean UA 38 mg/day (81 % < 30 mg/day). Of the total number of patients with GFR < 60 mL/min/1.73 m², which is equivalent to 26 %, there are 29 patients who do not have an active diagnosis of CKD (58 %). Of the total number of patients with UA > 30 mg/day, which is equivalent to 19%, there are 22 patients who do not have a diagnosis of CKD (59 %). Patients with GFR < 60 mL/min/1.73m² are treated with SGLT2i in 42 %. Patients with UA > 30 mg/day are treated with SGLT2i in 46 %.

Conclusions. It is observed that there is an underdiagnosis of CKD, which can lead to a high probability of developing CVD or death. Good HBP control does stand out, which is very important for the management of CKD. There is also a low use of SGLT2i despite the current strong evidence as a nephroprotective drug regardless of the patient’s glycemic metabolic control.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) y la diabetes mellitus (DM) tipo 2 son enfermedades crónicas muy prevalentes, que representan un importante problema de salud pública. Su detección y abordaje precoz debe considerarse una prioridad en la práctica clínica.

Se ha estimado que la prevalencia de DM tipo 2 en España es cercana al 14 % de la población adulta. Asimismo, la ERC es un problema emergente en todo el mundo. El estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España –EPIRCE– estimó que aproximadamente el 10 % de la población adulta sufriría de algún grado de ERC¹.

La DM tipo 2 representa la principal causa de ERC y una de las comorbilidades que más empeoran el pronóstico en estos pacientes, pues aumenta el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal y de muerte de causa cardiovascular.

La nefropatía diabética (ND) (ERC atribuida a la DM) ocurre en el 20-40 % de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal terminal. Se estima que el 27,9 % de los pacientes con DM tipo 2 tienen ERC. Además, la ND se asocia a un aumento importante de la morbimortalidad cardiovascular².

La alta variabilidad en la prevalencia de la ERC en la población diabética responde, además de a diferencias socioeconómicas, a importantes sesgos en el cribado de la población de riesgo, así como a la inconsistencia terminológica. El resultado final es una alta tasa de ERC no diagnosticada en el paciente con DM, especialmente de tipo 2.

Todas las guías de cribado de ERC incluyen al menos una determinación anual de creatinina sérica, filtrado glomerular (FG) estimado por fórmulas estandarizadas y cociente albúmina-creatinina en orina en todo paciente con DM tipo 2 y tras cinco años del debut de DM tipo 1. A pesar de ello, el cumplimiento de estas recomendaciones está lejos de ser ideal. Aunque el incumplimiento de las indicaciones para el cribado de enfermedad renal en la población con DM es alarmante, aún lo es más la baja tasa de identificación del diagnóstico “enfermedad renal diabética” o incluso el más genérico “enfermedad renal crónica” en pacientes que reúnen criterios por determinación de FG o de cociente albúmina-creatinina en orina. Este infradiagnóstico origina, no solo estimaciones epidemiológicas erróneas, sino que tiene evidentes implicaciones pronósticas para el paciente diabético y provoca una pérdida de oportunidad de intervención³.

La ERC se define por la organización internacional KDIGO⁴ como la presencia de alteraciones de estructura o función renal durante un periodo superior a 3 meses, con consecuencias para la salud, independientemente de la causa, puestas de manifiesto mediante distintos criterios (tabla 1).

La ERC se clasifica según la causa, la categoría de la tasa de filtración glomerular (TFG) (G1-G5) y la categoría de albuminuria (A1-A3), abreviada como CGA (figura 1).

Las principales guías de práctica clínica recomiendan elegir el tratamiento antidiabético con un enfoque centrado en el paciente y con los fármacos que mejor se adapten a sus características y comorbilidades. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o riesgo cardiovascular alto, enfermedad renal o insuficiencia cardiaca, se recomienda el uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), de los nuevos hipoglucemiantes con efecto cardio y nefroprotector (inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSLGT-2) y de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1), que tienen beneficios de protección cardiovascular demostrados, independientemente de los niveles glucémicos y lo más precozmente posible. Estos fármacos han modificado drásticamente el futuro del paciente con DM tipo 2 y ERC, pues disminuyen la mortalidad, frenan la caída del FG y retrasan la necesidad de diálisis⁴.

Los iSLGT-2 desempeñan un papel esencial para frenar la progresión de la ERC diabética en pacientes con fenotipos tanto albuminúricos como no albuminúricos; actúan disminuyendo los niveles de glucemia mediante la inhibición del cotransportador sodio-glucosa, bloquean la captación de sodio y glucosa en el túbulo proximal y promueven la glucosuria además de otros cambios en la función renal. Los resultados de varios ensayos de seguridad cardiovascular de los iSGLT-2 sugieren un beneficio renal en los objetivos renales del 47 % para dapagliflozina, 46 % para empagliflozina y 40 % para canagliflozina, al demostrase una reducción de riesgo comparado con placebo⁵.

Posteriormente estos resultados han sido confirmados en otros estudios específicos sobre población con ERC. En estos trabajos se ha demostrado la acción nefroprotectora de los iSGLT-2 en diferentes niveles de filtrado glomerular y de albuminuria, incluso ante la ausencia de DM, lo que supone un importante avance en el abordaje de la ERC en los últimos años.

Las guías KDIGO para el abordaje de la ERC en la DM posicionan a los iSLGT2 como primera opción para el tratamiento, junto con modificaciones de estilos de vida y metformina con un nivel de recomendación IA⁴.

El inicio del tratamiento con estos fármacos debe considerarse de forma temprana por todos los beneficios demostrados sobre el eje cardio-reno-metabólico.

La importancia y el principal objetivo de este estudio es tener un buen control del FG y de la albuminuria, reducir el infradiagnóstico y ajustar el tratamiento con los fármacos que han demostrado beneficios, para reducir la morbimortalidad que, por defecto, presentan estos pacientes.

Figura 1 Estadificación y pronóstico de la ERC según la guía Kidney Global Outcomes 2012.

Objetivos

• Objetivo principal: conocer el grado de control del filtrado glomerular (FG) y de la albuminuria (AU) medido mediante análisis clínicos, de los pacientes diagnosticados de DM tipo 2 en una Zona Básica de Salud.

• Objetivos secundarios: determinar el nivel de control metabólico –glucemia, hemoglobina glucosilada (HbA1c), colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL–, determinar la prevalencia de insuficiencia cardiaca y conocer el porcentaje de valoración de arteriopatía periférica de los pacientes diagnosticados de DM tipo 2 atendidos en una Zona Básica de Salud.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo en noviembre de 2023, en un centro de salud urbano de la ciudad de Gandía, en la provincia de Valencia. Se seleccionaron pacientes con diagnosticados de DM tipo 2 (CIE-10: E11.9) de 4 cupos de médicos de atención primaria, de 18-99 años de edad.

Para el cálculo muestral y poder conseguir una seguridad del 95 % con un 3 % de precisión y asumiendo un 15 % de posibles pérdidas, se estimó necesario seleccionar una muestra de 190 pacientes, de forma aleatoria tras la obtención de la lista completa de quienes cumplían los criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años de edad, de ambos sexos, diagnosticados de DM tipo 2, atendidos en nuestro centro de salud urbano. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con grave deterioro clínico previo, ingresados o en estado terminal.

Fueron seleccionados 194 pacientes, de los que se recogieron de forma retrospectiva variables demográficas, clínicas, analíticas y terapéuticas (tabla 2).

Los datos se introdujeron en una hoja de cálculo Excel para su posterior análisis con en el programa SPSS. Se utilizaron estimadores descriptivos (proporciones en las variables categóricas; medianas, máximos y mínimos, medias y desviación estándar en las variables cuantitativas). Las variables se analizaron calculando los intervalos de confianza del 95 % en caso necesario.

El estudio se realizó siguiendo las normativas legales vigentes, que garantizan la posibilidad de almacenar datos de carácter clínico y personal de los pacientes para ser estudiados y analizados estadísticamente y respetando siempre el anonimato y la confidencialidad. Mediante un doble sistema de almacenamiento, encriptado a través de un código numérico, mantuvimos separados los datos personales de los clínicos; con ello conseguimos salvaguardar su intimidad en todo momento, según lo estipulado en la Ley de protección de datos (LOPD15/1999) y el Real Decreto 1720/2007.

Se remitió para evaluación y autorización al Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Francesc de Borja de Gandía.

Los datos fueron recogidos de la historia clínica electrónica (Abucasis), que cuenta con un control de acceso (consulta de historia clínica sin presencia del paciente), mediante el que queda registrado el usuario, el motivo y la fecha. En esta modalidad, el sistema no permite hacer ninguna modificación en la historia del paciente. La revisión de las historias clínicas se realizó por miembros del equipo que habitualmente atiende a estos pacientes. Se solicitó consentimiento informado para acceder a dichos datos.

Resultados

De los 6.430 pacientes a los que se presta cobertura asistencial en nuestra Zona Básica de Salud, 605 presentan el diagnóstico de DM tipo 2 (9,4 %). A partir de una muestra aleatoria de 194 pacientes, estos fueron los resultados obtenidos:

• Edad media 69 (DE 12,6) años; de ellos, 60 % en el rango de 60-80 años.
• La distribución por sexo: 55,2 % hombres y 44,8 % mujeres.

La DM tipo 2 se encontró asociada a otras patologías crónicas en estos porcentajes: hipertensión arterial (HTA) 77 %, dislipemia 77 %, cardiopatía isquémica (CI) 14,4 %, insuficiencia cardiaca (IC) 8,2 %, accidente vasculocerebral (AVC) 10,3 %, ERC15,5 %, isquemia arterial (IA) 9,8 %, retinopatía diabética 9,8 %. El 62,4 % de los pacientes presentaban la triada DM tipo 2, HTA y dislipemia. Solo presentan DM tipo 2 sin asociar a otra patología el 5,2 % de los pacientes analizados.

El índice de masa corporal medio fue de 30,7 kg/m²; el 51,5 % de los pacientes tenían valores superiores a 30 kg/m².

El 16 % eran fumadores (hombres 11,9 %, mujeres 4,1 %), el 12,9 % exfumadores (10,3 % hombres y 2,6 % mujeres), el 47,4 % no fumadores; en el 23,7 % no consta este dato en la historia clínica.

Un 38,7 % tenían IRC, un 34 % ICC, un 18 % cardiopatía isquémica, un 16 % ictus, un 16 % neoplasias, un 11 % EPOC, un 8 % deterioro cognitivo vascular, un 8 % vasculopatía periférica arterial y un 4 % TEP o TVP.

La tensión arterial media era de 132/77 mmHg; el 86 % de los pacientes tenían cifras inferiores a 140/90 mmHg.

El índice tobillo-brazo (ITB) constaba en 37 pacientes (19 %). El resultado era patológico (< 0,9) en 5 pacientes (2,56 %). Del9,8 % de pacientes diagnosticados de IA, el 4.1% tenían registro de ITB. Del 90,2 % de pacientes que no estaban diagnosticados de IA, el 14,9 % tenían registro de ITB.

El 60 % estaban tratados con metformina, el 4,6 % con sulfonilureas, el 40 % con iSLGT2, el 7,7 % con aGLP-1, el 31 % con Iddp4 y el 19 % con insulina.

La HbA1C media era de 6,74 % (71 % con valor inferior a 7 %, 20 % con valor de 7-8 % y 9 % con valor superior a 8 %).

El colesterol total medio era de 168 mg/dl; el HDL-colesterol medio era de 51 mg/dl, el LDL-colesterol medio era de 90 mg/dl (14 % inferior a 55 mg/dl, 29 % inferior a 70 mg/dl, 88 % inferior a 130 mg/dl). El valor medio de los triglicéridos
era de 147 mg/dl.

Del 8,2 % de pacientes diagnosticados de IC, el 3,1 % estaban tratados con iSLGT2 (6 pacientes de 16).

El FG medio era de 72 ml/min/1,73 m²; el 74 % de los pacientes tenían cifras superiores a 60 ml/min/1,73 m². La AU media era de 38 mg/día; el 81 % de los pacientes tenían cifras inferiores a 30 mg/día (tabla 3).

Del total de pacientes con FG inferior a 60 ml/min/1,73 m² (26 %), 29 no estaban diagnosticados de ERC (58 %). Del total de pacientes con AU superior 30 mg/día (19 %), 22 no estaban diagnosticados de ERC (59 %).

De los pacientes con FG inferior a 60 ml/min/1,73m², seguían tratamiento con iSLGT2 42 % (21 de 50 pacientes). De los pacientes con AU superior a 30 mg/día, seguían tratamiento con iSGLT2 46 % (17 de 37 pacientes) (tabla 4).

Comentario

La realización de este estudio confirma la hipótesis de que la ERC está infradiagnosticada, lo que representa un grave problema de salud. A pesar de ser una patología con elevada prevalencia, especialmente en los pacientes con DM tipo 2, en la cual además suele haber comorbilidades, seguimos apreciando la existencia de este infradiagnóstico, con el factor agravante de que su progresión es tratable y prevenible. No podemos olvidar tampoco el gran impacto que conlleva en el sistema de salud por los elevados costes económicos y sociales asociados. Por este motivo la podemos denominar “enfermedad silenciosa”, ya que no produce síntomas hasta estadios muy avanzados.

Conclusiones

En nuestro estudio observamos que hay un infradiagnóstico de ERC, a pesar de constar en las analíticas datos objetivos de ello. Esto conlleva la existencia de inercia terapéutica y peor manejo de los pacientes.

Observamos un buen control de la HTA, muy importante para el abordaje de la ERC.

También observamos el escaso empleo de iSLGT-2, a pesar de las fuertes experiencias actuales en el sentido de ser fármacos nefroprotectores, independientemente del control metabólico glucémico del paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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