Mononucleosis infecciosa por reactivación del virus Epstein-Barr

María del Pilar Ruiz Durante*, Irene Vicente Benito

Centro de Salud de Cudeyo. Solares (Cantabria).

Resumen

Presentamos el caso de una mujer con clínica larvada de mononucleosis infecciosa por reactivación sin causa conocida del virus Epstein-Barr.

El virus Epstein Barr (EBV) causa casi el 90 % de las mononucleosis infecciosas.

La clínica clásica incluye fiebre, faringoamigdalitis y adenopatías. Es frecuente también la esplenomegalia, la linfomonocitosis y la elevación de transaminasas.

Tras la primoinfección se mantiene latente en el organismo y puede reactivarse por inmunodeficiencias, quimioterapia, radiación, infecciones agudas, hipoxia, estrés, dolor o depresión.

La prueba de Paul-Bunnell es positiva hasta en el 90 % de las infecciones agudas. Los anticuerpos frente a antígenos nucleares (EBNA) aparecen en la fase de latencia, tras la infección aguda. El diagnóstico de la reactivación se basa en la presencia de anticuerpos IgG frente a la cápside vírica (VCA).

El diagnóstico diferencial incluye citomegalovirus, virus herpes 6 y 7, y faringoamigdalitis estreptocócica. El pronóstico es generalmente bueno, aunque pueden producirse complicaciones graves como rotura esplénica.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr virus reactivation

Abstract

We report a case of infectious mononucleosis in a woman with latent clinical presentation by no explained reactivation of the Epstein-Barr virus (EBV).

The EBV causes next to 90% of infectious mononucleosis cases. Infectious mononucleosis is characterized by a triad of fever, pharyngotonsillitis, and lymphadenopathy. Splenomegaly, lymphomonocytosis, and elevated liver enzymes are also common.

After acute primary infection, the virus remains latent in the body. Reactivation has
been linked to immunodeficiencies, chemotherapy, radiation, acute infections, hypoxia, stress, pain, and depressive symptoms.

The Paul-Bunnell test is positive in up to 90% of acute infections. Presence of antibodies against nuclear antigens (EBNA) appears in the latency phase, after acute primary infection.

Diagnosis of reactivation is based on antibodies, inmunoglobulin G, against the viral capsid (VCA).

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes personales de interés. Acude a consulta por presentar una masa en el cuello. No ha tenido fiebre, febrícula ni ningún proceso infeccioso reciente.

En la exploración física se detecta una adenopatía submandibular izquierda dolorosa; hay dolor en el ojo izquierdo al realizar movimientos oculares y una adenopatía subcentimétrica submandibular derecha no dolorosa. El resto de la exploración otorrinolaringológica, cardiopulmonar, abdominal y neurológica es normal.

Se inicia tratamiento con ibuprofeno y se pide analítica completa para estudio de las adenopatías.

Dos días después ha desaparecido el dolor ocular, pero la paciente presenta edema palpebral bilateral (figura 1), por lo que se añade estudio de conectivopatías y radiografía de tórax.

En la analítica se observa proteína C reactiva (PCR) 2,2 mg/dl, linfocitos 600Å~103/μl, lactato deshidrogenasa (LDH) 285 U/l, aspartato aminotransferasa (GOT) 39 UI/l, anticuerpos antiestreptolisina (ASLO) 346 IU/ml; en el proteinograma: gammaglobulinas 1,72 g/dl; IgG de hepatitis E positivo, resto de virus hepáticos negativos; virus de inmunodeficiencia humana (VIH) negativo; citomegalovirus negativo; anticuerpo frente a antígeno nuclear tipo 1 de Epstein Barr (EBNA-1) IgG positivo; Toxoplasma gondii negativo; Brucella negativo; Borrelia negativo; anticuerpos antinucleares y factor reumatoide negativos.

Se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico a la vista de ASLO elevados.

En la siguiente revisión la paciente refiere ligera disminución de la adenopatía y del dolor, mientras que en la exploración se palpan adenopatías laterocervicales de nueva aparición.

En la analítica se ha producido el aumento de PCR (3,3 mg/dl) y de la velocidad de sedimentación globular (VSG) 22 mm/h; se han normalizado los valores del hemograma. Aparece una elevación marcada de las transaminasas: alanina aminotransferasa (GPT) 318 UI/l, GOT 275 UI/l, gamma-glutamín-transpeptidasa (GGT) 131 UI/l, fosfatasa alcalina (FA) 210 UI/l, LDH 532 UI/l, vitamina B12 1.012 mg/dl.

La radiografía de tórax es normal.

En la siguiente revisión la paciente se queja de poco apetito, malestar general y presenta amigdalitis pultácea. Persiste el edema palpebral y las adenopatías. Sigue afebril y el resto de la exploración es normal.

El test de estreptococo es negativo. Se contacta con laboratorio para ampliar serología de virus Epstein Barr ante la sospecha de reactivación de mononucleosis.

En este momento los datos analíticos son: PCR 0,9, VSG 30 mm/h, GPT 164 UI/l, GOT 104 UI/l, GGT 108 UI/l, FA 162 UI/l, LDH 454 UI/l, prueba de Paul Bunnell negativa, Epstein Barr EBNA-1 IgG positiva, anticuerpos frente a la cápside viral Epstein Barr (VCA) IgM positivos, Epstein-Barr VCA IgG positivo, citomegalovirus IgM e IgG negativos.

En las semanas posteriores se produce la recuperación clínica. La duración de la faringoamigdalitis es de 10 días, de edema palpebral 23 días y de la astenia y del malestar general cuatro semanas. No ha presentado complicaciones.

Figura 1 – Edema palpebral bilateral.

Comentario

La mononucleosis infecciosa es producida en el 90 % de los casos por el virus Epstein-Barr. La primoinfección se produce en la infancia o en el adulto joven; el virus permanece latente durante toda la vida. La tríada clásica incluye un cuadro de fiebre de aparición brusca, faringoamigdalitis y adenopatías.

En el 50 % de los casos se acompaña de esplenomegalia y en el 15 % de hepatomegalia; además hay linfomonocitosis y elevación de transaminasas hasta en el 90 % de los casos¹. Se ha descrito obstrucción nasal, edema palpebral y exantema, que es más frecuente tras la toma de amoxicilina².

En la fase de replicación se expresan anticuerpos (Ac) frente antígenos de genes precoces (EA), Ac frente a la cápside viral (VCA) y Ac frente a proteínas de membrana (MA); en la fase de latencia se expresan Ac frente a seis antígenos nucleares (EBNA 1 al 6).

Los anticuerpos heterófilos son IgM, que se fijan a antígenos de membrana de hematíes de mamíferos; son positivos en 80-90 % de los pacientes con mononucleosis debida a infección aguda por Epstein-Barr y aparecen en la semana 2-5 tras la infección.

Ante la sospecha clínica, el diagnóstico de confirmación es serológico. En fase aguda (primoinfección):

• Prueba de Paul-Bunnell (anticuerpos heterófilos): positiva en 80-90 % de los casos.
• VCA IgM positivo.
• EBNA IgG negativo.

En la fase de reactivación:

• Prueba de Paul-Bunnell negativa.
• VCA IgG positiva
• VCA IgM y EBNA IgG pueden ser positivas o negativas.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con citomegalovirus, virus herpes 6 y 7, VIH, toxoplasmosis, faringoamigdalitis estreptocócica y rubeola.

El tratamiento es sintomático con antiinflamatorios.

El pronóstico en general es bueno. La fiebre dura unas dos semanas y el resto de síntomas cuatro semanas.

Las complicaciones incluyen rotura esplénica, hepatitis, anemia hemolítica autoinmune, trombopenia, granulopenia, síndrome de Guillain-Barré, encefalitis, paresia de pares craneales, obstrucción de la vía aérea superior, miopericarditis, glomerulonefritis o nefritis intersticial¹.

Las reactivaciones se han asociado a factores que alteran el sistema inmune, como inmunodeficiencias, quimioterapia o radiación³. Hay factores implicados en la maduración y diferenciación de los linfocitos B que inducen reactivación lítica del virus Epstein-Barr; estos pueden ser activados por infecciones agudas. Se ha asociado reactivación del Epstein-Barr en infecciones por citomegalovirus, virus del papiloma humano³, SARS-CoV-2⁴, Helicobacter pylori⁴, sífilis³ e infecciones fúngicas y por protozoos⁵. También se han relacionado como factores desencadenantes la hipoxia, el estrés psíquico, los niveles altos de dolor y síntomas depresivos en las mujeres³. Es importante en atención primaria tener en cuenta la posibilidad de una reactivación del virus Epstein-Barr, sobre todo en pacientes con una clínica atípica, como en este caso: afebril y con clínica larvada, en la que faringoamigdalitis no apareció hasta 10 días después del inicio de las adenopatías, lo que llevó a realizar inicialmente un diagnóstico diferencial más amplio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Gurguí Ferrer M. Infecciones causadas por el virus de Epstein-Barr. En: Rozman C, Cardellach F, editores. Farreras-Rozman. Medicina Interna 19ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020. p.2354-7.
2. Barberán López J, Mensa Pueyo J. Infecciones de la esfera otorrinolaringológica. En: Rozman C, Cardellach F, editores. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 19ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.p. 2449-55.
3. Sausen DG, Bhutta MS, Gallo ES, Dahari H, Borenstein R. Stress-Induced Epstein-Barr Virus Reactivation. Biomolecules.
   2021; 11(9): 1380.
4. Bernal KDE, Whitehurst CB. Incidence of Epstein-Barr virus reactivation is elevated in COVID-19 patients. Virus Res. 2023;334: 199157.
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   by biological agents. Pathog Dis. 2024; 82: nftae002.