Obstrucción intestinal durante la convalecencia de una hernioplastia inguinal

Víctor Jacinto Ovejero Gómez^a,*, María Victoria Bermúdez García^a, Álvaro Pérez Martín^b

^aServicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. ^bCentro de Salud Isabel II. Santander.

Resumen

La mayoría de los defectos herniarios de la pared abdominal se localizan en la región inguinal y representan la segunda causa de obstrucción intestinal. Está indicada una revisión del contenido intestinal incarcerado en toda reparación quirúrgica urgente. La aparición postquirúrgica precoz de alteraciones en el tránsito intestinal de origen mecánico resulta infrecuente, asociándose a la evolución natural de alguna complicación inadvertida durante su corrección o a un fallo en la técnica quirúrgica.

Mostramos el caso de un paciente con persistencia de obstrucción mecánica en el postoperatorio inmediato de una hernioplastia inguinal por reducción incompleta del contenido intestinal localizado en el espacio preperitoneal. Se ofrece una orientación diagnóstica a partir de los hallazgos radiológicos y las directrices del abordaje quirúrgico actual.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Bowel obstruction during recovery from inguinal hernia repair surgery

Abstract

Most of abdominal wall hernia defects are located on inguinal region and responsible for the second reason of intestinal obstruction. An incarcerated intestinal segment assessment is indicated in any emergency surgical repair. Early postsurgical appearance of bowel movement alterations due to mechanical origin is uncommon and usually associated with natural evolution of some unnoticed complication during repair or a surgical technique failure.

A persistent mechanical obstruction in an adult patient case is displayed during immediate postoperative period for inguinal hernioplasty. Incomplete intestinal reduction on preperitoneal space has been proposed as etiologic diagnosis. A guidance on radiological findings and current surgical approach are explained on management for this complication.

© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Varón de 56 años, politoxicómano, con antecedente de neumotórax izquierdo de origen traumático y diagnóstico reciente de hernia inguinal derecha.

de hernia inguinal derecha. Consultó de forma urgente por incarceración herniaria durante un esfuerzo físico, presentando una creciente induración local y náuseas con imposibilidad de reducción mediante las maniobras convencionales.

El paciente fue intervenido para hernioplastia inguinal según técnica de Lichtenstein, habiéndose producido una aparente reducción herniaria espontánea durante la sedación anestésica, que impide la valoración in situ del contenido herniario, por lo que se mantiene una vigilancia hospitalaria de cuarenta y ocho horas hasta comprobar una evolución clínica favorable antes del alta hospitalaria.

En el quinto día de su convalecencia ambulatoria vuelve a consultar por cuadro de distensión abdominal progresiva y dolor en la fosa ilíaca derecha acompañados de vómitos postprandiales.

La exploración física no reveló signos de recurrencia herniaria en la región inguinal.

La radiología simple mostró un patrón compatible con obstrucción intestinal (figura 1).

El estudio se completó con una TAC abdominopélvica (figuras 2 y 3), que estableció el diagnóstico de herniación incarcerada en el espacio preperitoneal de la hernia intervenida.

Fue intervenido precisando conversión laparotómica infraumbilical, tras intento fallido de un abordaje laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP) por intolerancia al neumoperitoneo, con el hallazgo de una dilatación proximal a un asa ileal incarcerada, que se acompaña de sufrimiento vascular y abundante ascitis reactiva loculada sobre un anillo fibroso en el peritoneo pélvico paravesical derecho. La rigidez del anillo precisó de quelotomía para facilitar la reducción herniaria, restableciéndose la perfusión intestinal mediante las maniobras de recuperación térmica habituales. La exploración preperitoneal permitió descartar la participación vesical en el proceso y confirmar la integridad del plano parietal anterior, lo cual facilitó la reparación del defecto herniario mediante una plicatura del espacio preperitoneal y sutura superficial del peritoneo (figura 4).

La evolución postoperatoria transcurrió sin complicaciones, recuperando el tránsito digestivo sin incidencias.

Figura 1 – Estudio radiológico simple en bidepestación: pliegues engrosados que insinúan las válvulas conniventes en el seno de la dilatación intestinal; presencia de niveles hidroaéreos con la característica imagen en cuenta de monedas (flechas).

Figura 2 – Visión axial de TAC abdominal: cambio de calibre ileal en el anillo herniario (flecha). A) Realce al contraste de la pared intestinal del segmento incarcerado en el espacio preperitoneal. B) Presencia de líquido libre intrabdominal loculado (elipse), que engloba el asa aferente y eferente en vecindad a dicho anillo.

Figura 3 –Reconstrucción coronal de TAC abdominal: disposición medial del anillo herniario (flecha) con respecto a la vasculatura ilíaca (elipse), que hace sospechar el carácter directo del defecto.

Figura 4 – Secuencia intraoperatoria que muestra la sutura del peritoneo pélvico al final del procedimiento quirúrgico.

Comentario

La cirugía de reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientosquirúrgicos más habituales en nuestro país (80.000 casos anuales intervenidos)¹. Su diagnóstico en el contexto de una consulta urgente se asocia con frecuencia a un episodio de incarceración, lo cual contribuye a que sea considerada la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado después del síndrome adherencial intrabdominal.

El advenimiento de materiales protésicos que facilitan una reparación herniaria sin tensión ha supuesto una reducción considerable en el número de complicaciones postoperatorias y recurrencias². Sin embargo, una experiencia limitada en el abordaje preperitoneal y la escasa implementación de técnicas laparoscópicas en su corrección, a pesar de las recomendaciones de las guías internacionales para su tratamiento³, supone un reto para el cirujano de Urgencias que decide utilizar la vía anterior clásica en una intervención por incarceración o sospecha de estrangulación; debido a la posibilidad de que se produzca una reducción herniaria durante las propias maniobras anestésicas o quirúrgicas que impida conocer la viabilidad del segmento visceral afectado, como sucedió en la intervención inicial de nuestro paciente, planteando la disyuntiva de realizar una laparotomía exploradora.

La obstrucción intestinal puede llegar a representar casi una cuarta parte de los cuadros de abdomen agudo quirúrgico.

Su diagnóstico de sospecha es eminentemente clínico, pero un correcto tratamiento exige determinar su localización anatómica y etiología mediante estudios de imagen.

La radiología simple en decúbito supino debería ser la prueba inicial por su gran disponibilidad, bajo coste económico y alta sensibilidad diagnóstica a pesar de sus limitaciones a la hora de esclarecer la causa. El uso de otras proyecciones tradicionales, como el decúbito lateral izquierdo o la bipedestación, no ofrece grandes aportaciones más allá de sugerir el grado de obstrucción, por lo que podrían obviarse en beneficio de una TAC abdominopélvica con contraste intravenoso, como estudio diagnóstico de elección, mucho más rentable en la valoración de la causa obstructiva, su gravedad y complicaciones asociadas^4,5. En la actualidad, la utilización de contraste oral en los estudios de imagen con fines diagnósticos puede tener poco rendimiento si no alcanza el lugar de la obstrucción, artefactando otras pruebas radiológicas ulteriores y generando riesgo de broncoaspiración. Los estudios ultrasonográficos pueden representar un complemento

Los estudios ultrasonográficos pueden representar un complemento diagnóstico a la radiología simple, al presentar una mayor sensibilidad y especificidad en la valoración local del contenido herniario incarcerado, pero se acompañan de una importante limitación para discernir el estado del contenido intrabdominal por su carácter explorador-dependiente, especialmente en las obstrucciones de alto grado evolucionadas.

En la tabla 1 se resaltan los signos radiológicos asociados a una obstrucción intestinal en las pruebas de imagen más relevantes. A excepción de la obstrucción completa, la interpretación radiológica a partir de la diferencia de calibre entre el asa proximal y distal al posible punto de obstrucción puede ser determinante para seleccionar los pacientes que se pueden beneficiar de un tratamiento conservador inicial6, ya que diferencias superiores al 50 % entre las dos asas definen una obstrucción de alto grado con altas probabilidades de precisar una resolución quirúrgica.

En términos generales, el desarrollo de las técnicas anestésicas y de reparación quirúrgica ha contribuido a ingresos de corta estancia en ausencia de complicaciones, lo cual favorece una recuperación precoz en régimen domiciliario.
La recurrencia herniaria precoz no es habitual, pero la posibilidad de complicaciones que pasan inadvertidas durante el acto quirúrgico o una incorrecta reducción herniaria deberían motivar una adecuada aproximación al diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal, de forma especial en pacientes diagnosticados en situación de incarceración que presentan alteraciones del tránsito digestivo durante la convalecencia en ausencia de signos externos de recurrencia herniaria. En este sentido, deberían considerarse no solo las causas mecánicas y su asociación a fenómenos isquémicos o de perforación, sino también un posible origen adinámico, más frecuente en pacientes de riesgo por trastornos hidroelectrolíticos previos, infecciones concomitantes o iatrogenia medicamentosa. Una orientación adecuada desde Atención Primaria puede facilitar la decisión del cirujano a la hora de plantear un manejo conservador o una reintervención urgente.

En nuestro paciente, la relajación de la pared abdominal durante la inducción anestésica pudo contribuir a una reducción herniaria parcial, lo cual motivó la progresión del cuadro obstructivo al quedar alojada el asa intestinal incarcerada en el espacio preperitoneal sin posibilidad de reducción espontánea por la intensa fibrosis del anillo herniario y el aumento de la inflamación local con el paso del tiempo.

Las limitaciones de los abordajes por vía anterior y la posibilidad de una laparotomía asociada para evaluar el estado del contenido herniario incarcerado están promocionando la utilización de un abordaje laparoscópico TAPP en la cirugía de Urgencias, al tratarse de una técnica mínimamente invasiva que permite la valoración visceral y la resolución de la causa en el mismo acto quirúrgico en condiciones de fiabilidad y seguridad, sin un aumento significativo de complicaciones y recurrencias con respecto a las vías de abordaje tradicional^7-9. No obstante, debemos considerar que un cierre inadecuado del colgajo peritoneal una vez colocada la prótesis puede causar el mismo cuadro obstructivo que sufrió nuestro paciente por atrapamiento intestinal en el preperitoneo¹⁰. Los resultados quirúrgicos de un abordaje endoscópico totalmente extraperitoneal (TEP) son similares a la vía TAPP, pero la presencia de un campo quirúrgico reducido, acentuado por la distensión visceral secundaria a la obstrucción, y la posibilidad de requerir una exploración inguinal contralateral o un acceso intraperitoneal para completar la exploración y tratamiento, ponen en entredicho su utilidad en cirugía de Urgencias.

En cualquier caso, la necesidad de una experiencia contrastada con una amplia curva de aprendizaje y el elevado coste económico de este procedimiento está retrasado su incorporación rutinaria a la práctica clínica de Urgencias¹¹. Quizás los diferentes programas de formación acreditada y el ahorro derivado de una corta estancia hospitalaria, mínimas complicaciones y una reincorporación precoz a la actividad habitual contribuyan a un cambio de paradigma en el tratamiento de la patología herniaria complicada.

El éxito de este tipo de abordaje debe ser compartido con la participación activa de Atención Primaria, ya que un diagnóstico precoz de obstrucción influye positivamente en la historia natural del proceso al disminuir la probabilidad de progresión a formas evolucionadas, que dificultan la realización y efectividad de una técnica quirúrgica mínimamente invasiva.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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