Personalización terapéutica del vólvulo gástrico en pacientes ancianos

Víctor Jacinto Ovejero Gómez^a,*, María Victoria Bermúdez García^a, Álvaro Pérez Martín^b

^aServicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
^bCentro de Salud Isabel II. Santander.

Resumen

El vólvulo gástrico es una complicación infrecuente de la hernia hiatal. Su presentación aguda supone una urgencia médica con mortalidad creciente a medida que se retrasa el tratamiento. Su diagnóstico exige una alta sospecha clínica aunque la mayoría de los casos en población anciana presentan factores predisponentes a nivel del hiato diafragmático.

Su tratamiento de elección debería incluir la descompresión, desvolvulación y alguna técnica de fijación gástrica que prevenga su recurrencia. No obstante, el elevado riesgo quirúrgico asociado a este grupo de edad limita las posibilidades terapéuticas.

La simple desvolvulación y la gastropexia endoscópica o quirúrgica son estrategias quirúrgicas de baja morbilidad destinadas a casos incapaces de tolerar un procedimiento prolongado por su mala situación general. Su asociación a una elevada recurrencia del vólvulo a corto y medio plazo motiva un seguimiento clínico estrecho de la ingesta oral y una valoración frecuente de su semiología.

Therapeutic personalization of gastric volvulus in elderly patients

Abstract

Gastric volvulus is uncommon complication of hiatal hernia. Acute presentation means a medical emergency with increasing mortality as treatment is delayed. A high clinical suspicion is required for diagnosis although most of cases in the elderly population present predisposing factors at diaphragmatic hiatus.

Treatment of choice should include decompression, devolvulation and some gastric fixation technique in order to prevent recurrence. However, therapeutic options are limited for a high surgical risk associated with this age group.

Devolvulation and endoscopic or surgical gastropexy are low-morbidity surgical strategies intended for cases unable to tolerate a prolonged procedure due to poor general conditions. Close clinical monitoring of oral intake and continuous semiology assessment are indicated to make as there is a high risk of recurrence of volvulus in the short and medium term.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Mujer de 97 años de edad, semidependiente para las actividades de la vida diaria, con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, que es remitida al Servicio de Urgencias del hospital por dolor abdominal focalizado en el epigastrio, de intensidad creciente, y náuseas mantenidas durante las últimas doce horas, acompañados de letargia.

Acude en compañía de un familiar con quien convive, que manifiesta la realización de ingestas de escasa cuantía desde hace varios años, evitando la alimentación sólida por referir pesadez postprandial.

En la exploración física se aprecia hipotensión arterial y escasa respuesta a estímulos. A nivel abdominal se constató una asimetría epigástrica visible y dolorosa, sin signos de irritación peritoneal.

El estudio analítico muestra ligera leucopenia, anemia y deterioro de la función renal.

El estudio diagnóstico se completa con una TC toracoabdominal, cuyo informe refiere la existencia de una voluminosa hernia de hiato paraesofágica tipo III, que involucra al fundus y parte del cuerpo gástrico, con volvulación sobre su eje organoaxial (figura 1), con una distensión gástrica muy marcada secundaria a una obstrucción hiatal que da lugar a una hipocaptación difusa de las paredes gástricas.

La paciente es sometida a una endoscopia digestiva alta (figura 2) para valorar una descompresión gástrica en función del estado vascular de la mucosa. En el procedimiento se realiza aspiración de gran parte del contenido gástrico, comprobando la presencia de gran friabilidad de la mucosa al roce por la distensión. Se coloca una sonda nasogástrica una vez superada el área obstructiva.

El curso evolutivo resulta favorable, precisando nutrición parenteral total por desnutrición calórico-proteica y tratamiento diurético debido a una insuficiencia cardiaca secundaria a sobrecarga hídrica. Se descarta cualquier otra actitud terapéutica en el contexto de la fragilidad de la paciente y una aceptable tolerancia al reinicio de la ingesta oral.

En la TC de control se aprecia la persistencia de la hernia de hiato y la normalización del volumen gástrico, lo cual permite progresar en la ingesta oral. A los seis meses del alta hospitalaria la enferma se mantiene asintomática y tolera una dieta triturada con suplementos hiperproteicos como apoyo nutricional.

Figura 1 – Representación gráfica del vólvulo gástrico por rotación sobre el eje longitudinal de la víscera (A). Expresión de la TC toracoabdominal mostrando un nivel hidroaéreo gástrico en el luminograma (B) como signo obstructivo del vólvulo a la altura del hiato diafragmático (C), que genera una pseudoimagen en reloj de arena entre la porción gástrica intratorácica, que desvirtúa el mediastino (D), y la intrabdominal (E).

Figura 2 – Secuencia endoscópica que muestra gran cantidad de contenido alimenticio en la luz gástrica y una mucosa desvitalizada (A), así como la maniobra de colocación de la sonda nasogástrica una vez superado el punto obstructivo (B).

Comentario

El vólvulo gástrico supone una rotación anómala del estómago que origina fenómenos obstructivos con posibilidad de acompañarse de isquemia de su pared por compromiso vascular. Esta rotación puede establecerse en sentido organoaxial o mesenteroaxial, según se produzca sobre el eje longitudinal o transversal de la víscera, aunque excepcionalmente pueden existir formas mixtas. La mayoría de las presentaciones agudas se producen en el contexto de una volvulación organoaxial (figura 1A) sobre una hernia de hiato tipo II-III de predominio paraesofágico¹, como sucedió en nuestro caso. Suponen una urgencia médica, por cuanto que un diagnóstico tardío se asocia a una mortalidad cercana al 80 % de casos en relación con el riesgo de isquemia gástrica y compromiso respiratorio².

Su manifestación clínica inicial puede ser inespecífica, en forma de epigastralgia alta intensa y náuseas, no siempre acompañadas de vómitos, seguida de hemorragia por la ulceración mucosa provocada en la rotación y la aparición de complicaciones como la perforación y necrosis visceral, que se desarrollan a medida que evoluciona el fenómeno obstructivo. La letalidad del proceso suele definirse por la velocidad de instauración, su cronicidad y el grado de rotación generado. En nuestra paciente, la alteración del nivel de conciencia y los datos analíticos en el momento del ingreso hicieron sospechar la posibilidad añadida de complicaciones metabólicas de carácter hidroelectrolítico, por lo que se estableció una pauta de fluidoterapia previa a la descompresión gástrica.

La mayoría de los casos afectan a adultos mayores de 50 años de edad en presencia de factores predisponentes (tabla 1), sobre todo la existencia de alteraciones anatómicas del hiato diafragmático3, y antecedentes de pesadez postprandial o dispepsia, no siempre asociados a reflujo gastroesofágico. La parálisis frénica de origen traumático u operatorio suele estar presente en ciertos casos; de hecho, la manipulación quirúrgica del hiato y la propia funduplicatura en la cirugía antirreflujo son condicionantes de riesgo para la aparición de un vólvulo en el postoperatorio4. Al contrario, las formas primarias del adulto suelen documentarse sobre una semiología crónica por un defecto en el sistema ligamentario de fijación gástrica a los tejidos adyacentes^1,5.

Los estudios radiológicos simples pueden contribuir al diagnóstico al evidenciar un doble nivel hidroaéreo en posición retrocardiaca y a la altura del fundus gástrico⁶, como se observa en el luminograma de la figura 1B. No obstante, la TC representa la técnica de elección en la forma aguda con una precisión del 90 %, ya que establece la relación anatómica del defecto con las estructuras adyacentes y posibles complicaciones^7-9. El diagnóstico por imagen debería correlacionarse con un estudio analítico que incluya reactantes de fase aguda y un perfil de sepsis para evaluar la posible implicación isquémica y las diferentes opciones de tratamiento disponibles según las condiciones generales del paciente.

La fragilidad del paciente anciano suele venir definida por la comorbilidad acompañante a su edad biológica, por lo que cualquier medida agresiva motiva una oportuna estabilización previa. La actitud terapéutica inicial exige una descompresión mediante sonda nasogástrica, preferiblemente endoscópica, con la dificultad que entraña el efecto obstructivo de la rotación visceral; pasando a un segundo plano la desvolvulación y la corrección de los factores etiológicos. No obstante, un manejo conservador exclusivo del vólvulo se asocia a una recurrencia superior al 60 % a partir de los tres meses de la descompresión, especialmente en casos con antecedentes quirúrgicos abdominales y un mayor tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico¹⁰.

Por este motivo, la optimización del paciente debería ir seguida de un tratamiento quirúrgico definitivo. No existe una técnica quirúrgica estándar en este contexto, por lo que la mayoría de los autores aconsejan una estrategia individualizada en función de la etiología y riesgo del paciente.

La descompresión endoscópica no solo aporta una visión directa en la colocación de la sonda, sino que también evalúa el estado vascular de la mucosa gástrica y puede facilitar la desvolvulación.

El tratamiento quirúrgico de la causa sigue representando la mejor opción terapéutica para esta enfermedad, pero el número de candidatos decrece con la edad, presentando una caída muy acusada a partir de los 75 años de edad de acuerdo con la definición de población aportada por la Asociación Internacional de Psicogeriatría para el diagnóstico, tratamiento y programas de desarrollo poblacional¹¹, al tratarse mayoritariamente de pacientes con un riesgo quirúrgico basal elevado y una mala situación general incapaz de tolerar un procedimiento prolongado. Esta condición justifica la dificultad para encontrar casuísticas de pacientes ancianos en donde la reducción gástrica a la cavidad abdominal se acompaña de una reparación del defecto diafragmático, por lo que diversos autores abogan solo por una gastropexia percutánea con o sin gastrostomía temporal por vía endoscópica como medida complementaria a la desvolvulación simple, en un intento por reducir la recidiva a corto plazo. La efectividad de la gastrostomía ha sido puesta en duda por algunos autores, al ser una medida no exenta de morbilidad e incapaz de prevenir una nueva volvulación^2,12.

La mala situación general de nuestra paciente a su llegada obligó a una simple descompresión gástrica en espera de evolución clínica. Posteriormente, la familia rechazó cualquier tratamiento complementario ante la introducción exitosa de la dieta oral. Consideramos que la escasa experiencia en el tratamiento de estos pacientes y el riesgo de morbimortalidad secundario al procedimiento obliga a ser muy selectivo en el tipo de indicación terapéutica¹³. Estas circunstancias motivan que el consenso con la familia sea un elemento fundamental en la toma de decisiones, debido a su elevada frecuencia de recidiva, la necesidad de adiestramiento desde el punto de vista nutricional y el reconocimiento de los diferentes signos de alarma en previsión de una nueva necesidad de atención sanitaria.

Tabla 1 – Factores predisponentes a la aparición de un vólvulo gástrico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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