¿Insuficiencia cardiaca descompensada con enfermedad renal secundaria o enfermedad renal reagudizada con sintomatología congestiva?

Belén Morales Franco^a,*, Marta Cano Gómez^b

^aServicio de Urgencias. Hospital de la Vega Lorenzo Guirao. Cieza (Murcia). ^bCentro de Salud Abarán (Murcia). Área IX Servicio Murciano de Salud.

Resumen

Un varón con síndrome metabólico e insuficiencia cardiaca presentó anuria y disnea, que requirió diagnóstico diferencial entre insuficiencia cardiaca descompensada, frente a insuficiencia renal crónica reagudizada secundaria e insuficiencia renal reagudizada con sintomatología congestiva secundaria.

Se precisó una minuciosa historia clínica, exploración física y pruebas complementarias.

Decompensated heart failure with secondary kidney disease or exacerbated kidney disease with congestive symptoms?

Abstract

A male patient with metabolic syndrome and heart failure presented anuria and dyspnea, requiring differential diagnosis between decompensated heart failure with secondary exacerbated chronic renal failure, versus exacerbated renal failure with secondary congestive symptoms.

This required a thorough medical history, physical examination and complementary tests.

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Varón de 75 años de edad, que consulta a su médico de atención primaria por presentar anuria y disnea de reposo de 24 horas de evolución.

Entre sus antecedentes patológicos destacan dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente y enfermedad renal crónica estadio 4 (es decir, tiene un daño renal moderado o grave, con filtrado glomerular estimada entre 15 y 29, según American Kidney Fund¹).

A su llegada a la consulta, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, eupneico en reposo, con saturación basal de 91 % con aire ambiente.

Durante la exploración física objetivamos crepitantes bibasales hasta el tercio medio pulmonar y edemas pretibiales bilaterales con fóvea en los miembros inferiores.

Se le traslada al Servicio de Urgencias del hospital comarcal de referencia para estudios complementarios y tratamiento.

En Urgencias se realizan analíticas, radiografías y ecografía. Presenta reagudización de la insuficiencia renal previa con filtrado glomerular de 10 ml/min (previo de 18 ml/min), urea de 230 mg/dl (previa de 206 mg/dl) y creatinina de 4,2 mg/dl (previa de 3 mg/dl); sodio y potasio dentro de la normalidad; NT-proBNP de 31.000 pg/ml; gasometría arterial basal: hipoxemia normocápnica (presión arterial de oxígeno de 58 mmHg).

La radiografía de tórax muestra congestión bilateral en patrón “alas de mariposa” (figura 1). El sedimento urinario es normal.

La ecografía clínica abdóminopélvica muestra una vena cava dilatada con diámetro máximo de 3,8 cm, que no se colapsa más del 50 % durante la inspiración (figura 2).

En este punto, el objetivo es realizar un diagnóstico diferencial entre insuficiencia cardiaca descompensada con insuficiencia renal crónica reagudizada secundaria, frente a insuficiencia renal reagudizada que causa secundariamente sintomatología congestiva. Se vuelve a interrogar al paciente en busca de causas de empeoramiento de la función renal en los días previos (tabla 1).

El paciente niega haber presentado vómitos, diarrea, hemorragias, toma de contrastes u otros fármacos nefrotóxicos. Por tanto, el empeoramiento brusco de la función cardiaca ocasiona secundariamente el daño renal agudo, por lo que se concluye que el paciente presenta una insuficiencia cardiaca congestiva asociada a reagudización de insuficiencia renal y, por tanto, síndrome cardiorrenal tipo 1 (tabla 2).

En Urgencias se inicia tratamiento con furosemida intravenosa en bolo y seguidamente en perfusión, oxigenoterapia y sondaje vesical para monitorización de la diuresis.

Figura 1 – Radiografía posteroanterior: congestión bilateral en patrón de “alas de mariposa”.

Figura 2 – Ecografía: diámetro mayor de la cava: 2 cm; no se colapsa más del 50 %.

Tabla 1 – Causas que empeoran el daño renal.

Tabla 2 – Clasificación del síndrome cardiorrenal.

Comentario

Este caso supone un ejemplo del abordaje práctico de la insuficiencia cardiaca reagudizada en situaciones de oligoanuria y fracaso renal. El reto era lograr descongestionar a un paciente que había ingresado con una descompensación cardiorrenal. Se partía de una insuficiencia renal crónica y era necesario utilizar la mayor cantidad de herramientas diagnósticas para decidir la mejor actitud terapéutica. La imagen ecográfica confirmó la situación de sobrecarga y la necesidad de aumentar el tratamiento diurético.

Al atender pacientes con clínica congestiva asociada a empeoramiento de la función renal previa es fundamental descartar los factores de riesgo de reagudización de la función renal.

Es muy importante en estos pacientes mantener un adecuado equilibrio entre la diuresis necesaria para el control de la insuficiencia cardiaca y el posible empeoramiento de la función renal debido a la pérdida de volumen y al deterioro de la perfusión.

La estrecha relación entre la función renal y la cardiaca ha sido reconocida desde hace mucho tiempo2-4. La disfunción de cada uno de estos órganos repercute sobre el normal funcionamiento del otro, un dato a tener en cuenta cotidianamente en la evaluación de los pacientes^5,6.

La expresión síndrome cardiorrenal (SCR), que tradicionalmente se había empleado para designar una variedad de situaciones clínicas en las que existe simultáneamente un daño o disfunción renal y cardiaca, se actualizó y unificó en 2008 en una Conferencia de Consenso bajo el auspicio de la Acute Dialysis Quality Initiative. En ella se definió el término SCR como una serie de “desórdenes del corazón y del riñón en los que la disfunción aguda o crónica en un órgano induce la disfunción aguda o crónica del otro”⁷. Asimismo, se propuso una clasificación en 5 tipos dependiendo del órgano inicialmente lesionado y la naturaleza aguda o crónica del daño (tabla 2).

La relevancia del SCR estriba en que la coexistencia de enfermedad cardiaca y renal está relacionada con peor pronóstico a medio y largo plazo, ya que conlleva mayor riesgo de reingresos y mortalidad de los pacientes^7-9.

El SCR tipo 1 hace referencia a la situación en la que la disfunción cardiaca aguda induce lesión o disfunción renal aguda^5,6,10. Los episodios cardiacos agudos relacionados con el desarrollo de lesión renal aguda incluyen la insuficiencia cardiaca aguda, el síndrome coronario agudo, el shock cardiogénico y las alteraciones asociadas a la cirugía cardiaca^11,12.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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