Puesta al día en el uso de las benzodiacepinas: avalancha de uso y pensamiento de inocuidad

José Antonio Povedano Buitrago, Enrique Martín Rioboo, Rafael Ángel Castro Jiménez*

UGC Poniente. Distrito Córdoba Guadalquivir. Córdoba.

Resumen

La indicación de tratamiento con benzodiacepinas debe tener una durabilidad limitada, y habitualmente no se ha hecho así. Nos encontramos cada vez con mayor dependencia de estos fármacos, efectos secundarios y tolerancia a dosis normales de los mismos, algo que debemos tener presente en nuestra actuación clínica habitual.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Update on the use of benzodiazepines: avalanche of use and thoughts about its harmlessness

Abstract

The indication for treatment with benzodiazepines should have a limited duration, which usually does not occur, Increasing dependence on these drugs, along with side effects and tolerance to normal doses are being found increasingly, and this must be kept in mind in our routine clinical practice.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Varón de 57 años de edad, que acude a consulta por un cuadro compatible con sonambulismo.

Está diagnosticado de hipertensión y síndrome ansioso depresivo de larga evolución desde hace 11 años, asociado a insomnio, por lo que ha sido remitido a Salud Mental en reiteradas ocasiones dado el difícil control del cuadro. Ha alternado tratamiento antidepresivo con varios fármacos por presentar reacciones adversas.

Actualmente se encuentra en tratamiento con bupropión (150 mg/48 horas) y lormetazepam (1 mg/24 horas); se le añadió zolpidem (10 mg/noche) para el insomnio en una visita al Servicio de Urgencias.

La clínica de sonambulismo se acompaña de ingestión nocturna de comida de manera compulsiva, por lo que parece estar relacionada con la toma de zolpidem. Se retira, por tanto, el fármaco y se continúa con lormetazepam (1 mg/noche).

La respuesta es buena hasta el momento: ha desaparecido tanto el sonambulismo como la ingestión compulsiva durante la noche.

Comentario

Las benzodiacepinas (BZD) son drogas psicotrópicas utilizadas mundialmente¹. La Base de datos para la Investigación Fármaco-Epidemiológica en Atención Primaria (BIFAP) indica que el uso global de BZD en España es mayor que el de otros países europeos comparables².

Actúan potenciando la acción inhibitoria del ácido gamma-amino-butírico y se utilizan en el tratamiento del insomnio y la ansiedad, y también como anticonvulsivantes, relajantes musculares o con motivo de la desintoxicación alcohólica.

En tratamientos a corto plazo resultan eficaces, seguras y con una acción rápida. Pero en tratamientos prolongados pueden aparecer problemas de tolerancia, dependencia, abuso y síndrome de abstinencia, así como numerosos efectos secundarios y efectos paradójicos.

El zolpidem y la zopiclona pertenecen a un grupo de análogos de las BZD con efectos similares a las mismas, utilizados en el tratamiento del insomnio.​ Mientras las BZD deterioran la arquitectura del sueño, estos fármacos provocan poca alteración de la misma³.

Indicaciones para el tratamiento con benzodiazepinas y duración del mismo

Deben utilizarse a la dosis mínima que sea eficaz, en monoterapia y sólo en tratamientos cortos de trastornos agudos. La Agencia Española del Medicamento estipula: “Las benzodiazepinas solo están indicadas para el tratamiento de un trastorno intenso, que limita la actividad del paciente o le somete a una situación de estrés importante. De forma general, la duración total del tratamiento no debe superar en total las 8–12 semanas, en las que se incluye la retirada gradual del mismo”^4,16,18.

En el caso del insomnio, la duración del tratamiento no debe exceder de 2-4 semanas, incluida también la retirada. Si la duración es más larga, será necesario un seguimiento estrecho del paciente. No obstante, el Comité para la Seguridad de los Medicamentos Británico es aún más restrictivo.

El zolpidem y la zopiclona fueron introducidos como hipnóticos por su mejor perfil farmacocinético que las BZD. Reducen el periodo de latencia del sueño sin alterar la arquitectura de éste, tienen un rápido inicio de acción y menores efectos residuales durante el día. Sin embargo, sus efectos secundarios son similares a los de las BZD: problemas relacionados con la conducción de vehículos, y trastornos del comportamiento, cognitivos y psicomotores. Por tanto, el balance beneficio-riesgo de estos fármacos, sobre todo en ancianos, es similar al de las BZD, por lo que se deben prescribir con precaución. Para el insomnio solo deben prescribirse cuando las medidas de higiene del sueño hayan fracasado. Están indicados en el insomnio conciliación. El National Institute for Health and Care Excellence los clasificó como “sin ventajas frente a las BZD”⁹.

Efectos secundarios de las benzodiazepinas

Los principales posibles efectos adversos de las BZD incluyen mareo, somnolencia/sedación, alteraciones psicomotoras (ataxia, descoordinación motora, deterioro funcional), mayor riesgo de caídas y fracturas, alteraciones en la conducción de vehículos, vértigo, comportamientos paradójicos y otros trastornos. Se debe reseñar que el déficit en las áreas de memoria verbal y no verbal, así como en el control motor, persiste tras más de seis meses de abstinencia6. Por tanto, pueden originar confusión, amnesia anterógrada, amnesia global transitoria y déficit en el razonamiento verbal y en el procesamiento sensorial. El riesgo es mayor con los compuestos de alta potencia, con dosis elevadas y en pacientes de edad avanzada¹.

Los efectos secundarios son más frecuentes si se utilizan fármacos de vida media larga (más de 24 horas), si la duración del tratamiento es prolongada y si se combinan con otras sustancias psicoactivas como el alcohol⁴; no obstante, las BDZ de vida media más corta tienen mayor poder adictivo.

Un estudio retrospectivo de cohortes⁷, utilizando datos de prescripción en atención primaria en mayores de 16 años, seguidos durante 7,6 años, concluyó que el uso de BZD e hipnóticos se asoció a un aumento significativo de la mortalidad durante el primer año.

En los ancianos se debe vigilar especialmente la aparición de tolerancia y de efectos secundarios:

• La Sociedad Americana de Geriatría señala que en esa población hay que evitar el uso de BZD como primera opción en casos de insomnio, agitación y delirio. Si se les prescriben, se debe estar alerta en cuanto a la aparición de trastornos cognitivos, incluida la demencia y el síndrome confusional. De especial importancia es la aparición de deterioro cognitivo grave, que en los ancianos puede confundirse con un comienzo de demencia⁴.
• Varios metaanálisis han demostrado que el riesgo de caídas en pacientes mayores de 60 años que toman BZD aumenta un 40-41 %; no hay diferencias entre los tratados con BZD de vida media corta y larga. La tasa de fracturas de cadera es más frecuente en personas que siguen tratamiento con BZD.

Se considera que el zolpidem y la zopiclona presentan problemas similares a los de las BZD. El zolpidem afecta genera somnolencia, confusión, mareo, entre otros, de duración transitoria⁸, alteraciones de la libido, reacciones psíquicas anómalas, alteraciones en la conducta y pesadillas². El sonambulismo es característico de la zopiclona, en comparación con las BZD: lejos de alterar la arquitectura del sueño, la conserva o prolonga la fase de sueño profundo, que es precisamente donde acontecen estos episodios; sin embargo, hay escasa referencia al sonambulismo asociado a zolpidem^2,10-13.

También se ha relacionado al zolpidem con cuadros recurrentes de ingestión alimenticia involuntaria durante el sueño y conducción de vehículos mientras el individuo estaba dormido. En 2014, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europero revisó los datos de eficacia y seguridad debido a la notificación de numerosos casos de alteraciones en la capacidad de atención y concentración (incluyendo sonambulismo y mayor incidencia de accidentes de tráfico) durante la mañana siguiente a la toma del medicamento, lo que obligó a modificar su ficha técnica².

Estrategia de deshabituación y retirada

La dependencia farmacológica puede presentarse en pacientes que toman dosis terapéuticas de BZD y generalmente se manifiesta a través de síntomas de supresión tras la interrupción brusca de la medicación (ansiedad de rebote, taquicardia, sudoración, insomnio, cefalea, temblor, alteraciones perceptivas). El síndrome de abstinencia puede aparecer en 30 % de los pacientes tras ocho semanas de tratamiento^1,17.

La deshabituación se debe realizar de forma progresiva. Se debe establecer con el paciente el procedimiento de retirada y valorar, cuando sea necesario, el empleo de alternativas (tratamientos psicológicos o farmacológicos)^4,16,20.

Diversos factores favorecen la continuidad del tratamiento, sobre todo la resistencia al abandono por parte del paciente; también son determinantes la escasez de tiempo en la consulta y las dificultades en el abordaje de la retirada⁴. Se está estudiando la posibilidad de incluir el flumazenilo en la deshabituación para disminuir el malestar producido por los síntomas de retirada de las BZD.

Se ha puesto de manifiesto que, debido al desarrollo de tolerancia, los efectos hipnóticos de las BZD desaparecen progresivamente. Asimismo, se ha comprobado que, tras retirar las BZD, los pacientes mejoran, especialmente los síntomas cognitivos y psicomotores. El 80 % de los pacientes consiguen dejar el tratamiento al cabo de 6 meses²⁰.

La pauta de retirada más común consiste en disminuir la dosis total diaria entre un 10 y un 25 % (según el nivel de tolerancia) de la dosis y mantenerla 2-3 semanas¹⁸. Si no aparecen síntomas de abstinencia o retirada, se vuelve a reducir. Si aparecieran síntomas, se mantiene la misma unas semanas más.

La retirada completa puede conllevar 4-6 semanas y hasta un año o más. Si no se consigue, se puede utilizar un tratamiento intermitente, tanto en pauta fija como“a demanda, cuya eficacia también se ha demostrado. Si es necesario, se puede añadir psicoterapia cognitivo-conductual^16,18.

Los fármacos más utilizados en los programas de deshabituación son la melatonina, la lavanda^14,18 y la hidroxicina, esta última de eficacia dudosa¹⁵.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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