Elección del tratamiento anticoagulante óptimo en pacientes pluripatológicos

Carmen Gómez Vildósola^a,*, Manuel Antonio Tazón Varela^a,b, José Rafael Alonso Alonso^c

^aServicio de Urgencias, ^cServicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Laredo. Laredo, Cantabria. ^bInstituto de Investigación Sanitaria Valdecilla (IDIVAL). Santander, Cantabria.

Resumen

La enfermedad tromboembólica venosa secundaria a fibrilación auricular es un importante problema de salud pública en el mundo desarrollado; a día de hoy son muchos los pacientes que han de cumplir un tratamiento anticoagulante.

En los últimos años, los anticoagulantes orales de acción directa se han postulado como una alternativa a los tradicionales antagonistas de la vitamina K, pues mejoran significativamente el riesgo de embolia sistémica y de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular.

No obstante, la longevidad de la población ha traído como consecuencia el término de paciente pluripatológico; es decir, pacientes con gran cantidad de comorbilidades a las cuales el tratamiento anticoagulante debe hacer frente con el fin de producir un estado de anticoagulación. En efecto, el aumento de la utilización de marcapasos en los últimos años y el aumento de la incidencia de neoplasias han tenido como consecuencia un incremento en la incidencia de trombosis de las extremidades superiores, dado que son estados protrombóticos predisponentes que pueden llegar a vencer el efecto anticoagulante del fármaco.

Ante este hecho, el médico de atención primaria ya no solo ha de conocer con exactitud las características del fármaco anticoagulante, sino también las comorbilidades tanto protrombóticas como prohemorrágicas del paciente, dado que desempeñan un papel imprescindible a la hora de elegir el tratamiento anticoagulante óptimo.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Choice of the best anticoagulant treatment in patients with multiple conditions

Abstract

Venous thromboembolic disease secondary to atrial fibrillation (AFR) is an important public health problem in the developed world. In the present day, there are many patients who need to use an anticoagulant treatment.

In recent years, direct acting oral anticoagulants have been proposed as an alternative to the traditional vitamin K antagonists, since they significantly improve the risk of systemic embolism and of cerebrovascular accident in patients with non-valvular AF.

However, the longevity of the population has resulted in the term of patients with multiple conditions, that is, patients with a large amount of comorbidities that the anticoagulant treatment has to cope with in order to produce an anticoagulation state. In effect, the increase of the use of pacemakers in recent years and the increase in the incidence of neoplasms have resulted in an increase in the incidence of thrombosis of the upper extremities, given that they are predisposing prothrombotic states that may overcome the anticoagulant effect of the drug.

Faced with this fact, the primary care physician must not only accurately know the characteristics of the anticoagulant drug but also the prothrombotic as well as prohemorrhagic comorbidities of the patient, given that they play an essential role when choosing the best anticoagulant treatment.

© 2020 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Figura 1 – Aumento del diámetro de la extremidad superior izquierda del paciente.
.

Figura 2 – Vena subclavia izquierda: muestra un aumento de su ecogenicidad con catéter de marcapasos en su interior.

Comentario

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) secundaria a fibrilación auricular (FA) es un importante problema de salud pública en el mundo desarrollado. Actualmente se estima que el número de personas con FA en todo el mundo es de 33,5 millones de personas¹. De entre dichos pacientes, aquellos que presentan una enfermedad hepática crónica pueden suponer un reto para el médico de atención primaria a la hora de elegir el mejor tipo de tratamiento anticoagulante.

En los últimos años, se ha postulado a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) como una alternativa a los tradicionales antagonistas de la vitamina K (AVK). Con los ACOD se ha demostrado riesgo-beneficio favorable en la prevención de la embolia sistémica y del accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV)².

En una época en la que los médicos de atención primaria en muchas ocasiones tenemos que decidir la anticoagulación en este tipo de pacientes, nos enfrentaremos a varios niveles de decisión:

• Deberemos decidir tratamiento con AVK o ACOD.
• Posteriormente, si optamos por tratamiento con ACOD, deberemos elegir entre inhibidores de la trombina o inhibidores del factor Xa.

Dado que la toma rápida de decisiones en un contexto de presión asistencial es consustancial con nuestro trabajo, tendremos que estar especialmente atentos a las características del paciente y a los factores de riesgo individuales para trombosis y hemorragia a la hora de decidir el tratamiento anticoagulante óptimo.

Este trabajo se basa en un caso clínico real al que nos enfrentamos y tras el que nos surgieron dudas acerca de la necesidad de analizar tanto las comorbilidades protrombóticas como prohemorrágicas a la hora de elegir el tratamiento coagulante eficaz para cada caso.

La trombosis en extremidades superiores (TES) constituye un 10 % de todos los casos de ETEV y tiene mayor mortalidad que la trombosis de las extremidades inferiores (TEI) (7,9 % frente a 4,2 %)³.

El aumento de la utilización de marcapasos en los últimos años ha tenido como consecuencia un incremento en la incidencia de TES. Hasta el 23 % de los pacientes portadores de MP desarrollan una trombosis venosa en dicha localización⁴.

Las neoplasias mieloproliferativas, como la trombocitosis esencial (TE), constituyen estados protrombóticos predisponentes para desarrollar una ETEV. Se estima que la prevalencia de la ETEV en el momento del diagnóstico de TE se sitúa en un 8-29 % de los casos⁴.

Por otro lado, nuestro paciente padecía una enfermedad hepática alcohólica crónica sin datos de cirrosis. La función hepática alterada puede afectar a la concentración plasmática del fármaco e incrementar el área bajo la curva. Además, tiene potencial efecto anticoagulante al inhibir la síntesis de factores de la coagulación.

Sin embargo, en nuestro paciente el frágil equilibrio entre el riesgo de hemorragia (en contexto de la hepatopatía) y el riesgo de trombosis, se inclinó hacia la segunda, debido al marcado peso protrombótico que supone ser portador de un MP y de padecer una TE.

Nuestro paciente fue tratado con apixaban, un ACOD inhibidor del factor Xa que está aprobado desde 2014 por la FDA. El apixaban y sus metabolitos tienen múltiples vías de eliminación, incluyendo el metabolismo hepático. Pero hay estudios que indican que el apixaban puede ser utilizado en insuficiencia hepática leve-moderada (Child-Pugh A-B)⁵.

Varias publicaciones, objetivan que hasta el 16 % de los pacientes que utilizan ACOD están incorrectamente tratados⁶.

La variabilidad de la eficacia de los ACOD en pacientes con neoplasias hematológicas y portadores de MP es un asunto a estudiar. Una opción que proponen los autores, para aumentar la seguridad en este tipo de pacientes con múltiples patologías protrombóticas, es cuantificar los niveles plasmáticos de ACOD para individualizar la dosis de fármaco⁷. Pero esta medida nos pondría en la casilla de salida en la discusión entre AVK y ACOD, ya que se perdería la ventaja de los ACOD.

Para concluir, en un escenario en que la longevidad de la población hace que aumente el número de pacientes con FANV, portadores de MP, hepatopatías y neoplasias, será de suma importancia por parte del médico de atención primaria valorar las comorbilidades para un correcto enfoque a la hora de elegir el tratamiento anticoagulante oral óptimo para cada caso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Chugh S, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin E, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation. Circulation. 2014; 129: 837-47.
2. Suero Méndez C. Los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: preguntas y respuestas para el urgenciólogo. Emergencias. 2013; 25: 123-36.
3. Noyes A, Dickey J. The arm is not the leg: Pathophysiology, diagnosis, and management of upper extremity deep vein thrombosis. R I Med J. 2017; 100: 33-6.
4. How J, Zhou A, Oh S. Splanchnic vein thrombosis in myeloproliferative neoplasms: pathophysiology and molecular mechanisms of disease. Ther Adv Hematol. 2016; 8: 107-18.
5. Eliquis new indication. The Pharmaceutical Journal, 9/16 August 2014, Vol 293, No 7822/3, online. doi: 10.1211/PJ.2014.20066072
6. Lafon T, Vallejo C, Hadj M, Laroche M, Geniaux H. Mésusage et iatrogénie des anticoagulants oraux directs (AOD): étude observationnelle dans le service des urgences du CHU de Limoges. Therapies. 2018; 73: 209-15.
7. Sharma M, Ramanathan S, Khalighi K. Development of new deep venous thrombosis while on apixaban. Case Rep Cardiol. 2017; 2017: 2842935.