Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica oculta en la población fumadora de una Zona Básica de Salud Urbana

María Hernández Carrascoa,*, Alba Hidalgo Benitoa, Sara Leticia de la Fuente Ballesterosa, Verónica García Ramosa, Marta Cano Pazosb, Nerea García Granjac

aCentro de Salud Arturo Eyries. Valladolid. bCentro de Salud Laguna de Duero. Valladolid. cCentro de Salud Circunvalación. Valladolid.

Resumen

Objetivos. Conocer la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no diagnosticada en fumadores mayores de 35 años en una Zona Básica de Salud urbana.

Material y métodos. Se ha realizado un estudio epidemiológico observacional, de base poblacional, con selección de los participantes a partir de la información recogida en las correspondientes historias clínicas de la Zona Básica de Salud de Arturo Eyries. La población de estudio han sido 1.609 fumadores mayores de 35 años, sin diagnóstico previo de EPOC. Previo consentimiento informado, en la primera etapa del estudio los pacientes que aceptaron participar realizaron el cuestionario COPD-PS (con 5 ítems sobre síntomas respiratorios) y se les calculó el Índice FEV₁/FEV₆ con el medidor portátil Vitalograph-COPD6 como pruebas de cribado. En una segunda etapa, los pacientes con más de 4 ítems positivos en COPD-PS o FEV₁/FEV₆< 0,7 en COPD6, se sometieron a la realización de espirometría reglada bajo las normas ATS para la comprobación de la presencia o no de obstrucción pulmonar. Los criterios de exclusión fueron los pacientes con EPOC, no fumadores y los que rechazaron participar.

Resultados. El 23,18 % de los pacientes fumadores presentaban pruebas de cribado positivas (tanto cuestionario COPD-SP y con medición de FEV1/FEV6 con el medidor COPD-6). De ellos, el 13 % presentaba una espirometría diagnóstica de EPOC. La prevalencia de EPOC no diagnosticada por sexos en nuestra población de estudio representa un 54,12 % en varones y 45,87 % en mujeres.

Conclusiones. Existe un elevado infradiagnóstico de la EPOC en la población fumadora mayor de 35 años. Tanto el cuestionario COPD-SP sobre síntomas respiratorios como la medida de FEV1/FEV6 con el medidor portátil COPD-6, han demostrado ser herramientas de gran utilidad para el cribado de EPOC en la consulta de atención primaria.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Prevalence of hidden chronic obstructive pulmonary disease in the smoking population of a Basic Urban Health Zone

Abstract

Objectives. to know the prevalence of undiagnosed COPD (chronic obstructive pulmonary disease) in smokers over 35 years of age in the Basic Urban Health Zone.

Methods. An observational population-based epidemiological study with selection of participants was carried out based on the information collected in the corresponding clinical histories of the basic health area of Arturo Eyries. The study population was 1609 smokers over 35 years of age without previous diagnosis of COPD. With prior informed consent, in the first stage of the study, patients who accepted to participate took the COPD-PS questionnaire (with 5 items on respiratory symptoms) and the FEV1/FEV6 Index was calculated with the portable Vitalograph-COPD6 meter as screening tests. In a second stage, patients with more than 4 positive items in COPD-PS and/or FEV1/FEV6< 0.7 in COPD6, underwent regulated spirometry under ATS norms to verify the presence or not of pulmonary obstruction. The exclusion criteria were patients with COPD, non-smokers and those who refused to participate.

Results. 23% of smoking patients presented positive screening tests (both COPD-SP questionnaire and FEV1/FEV6 measurement with the COPD-6 meter). Of these, XXX% presented a diagnostic spirometry of COPD. The prevalence of non-diagnostic COPD in our study population represents 54,12% in males and 45,87% in females.

Conclusions.There is a high under-diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in smokers over 35 years of age. Both the COPD-SP questionnaire on respiratory symptoms and the FEV1/FEV6 measurement with the portable COPD-6 meter have proved to be very useful tools for screening COPD in the Primary Care consultation.

© 2019 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno con alta prevalencia y mala calidad de vida asociada a eminente morbilidad y mortalidad. Pese a todo ello existe un elevado infradiagnóstico mundial.

Algunos estudios han valorado procedimientos diagnósticos de cribado para nuevos casos de EPOC sin existir grandes ensayos controlados aleatorizados que evalúen adecuadamente el método más eficaz para valorar esos nuevos casos.

La OMS estima que actualmente existen 210 millones de personas en el mundo que padecen EPOC. Se considera que la prevalencia de esta enfermedad se incrementa en 8-10 % en adultos mayores de 40 años. En Europa la prevalencia de esta patología es de 2,126,1 %, dependiendo del país, de los diferentes métodos utilizados para estimar la prevalencia, de las escalas de gravedad empleadas y de los grupos de población.

El estudio IBERPOC¹ (1997) estimó que en España 1.228.000 personas entre 40 y 69 años padecían EPOC e identificó una prevalencia del 9,1 % en la población adulta (14,3 % de los varones y 3,9 % de las mujeres). Según el hábito tabáquico, la prevalencia fue de 15 % en fumadores, 12,8 % en exfumadores y 4,1 % en no fumadores. Un aspecto muy importante de los resultados del estudio IBERPOC fue el alto grado de infradiagnóstico, pues 78,2 % de los casos confirmados por espirometría no tenían diagnóstico previo de EPOC. Según la OMS, se considera fumadora a la persona que ha consumido tabaco diariamente en el último mes, independientemente de la cantidad.

Gracias al estudio EPI-SCAN (2007)² se dispone de nuevos datos de la distribución actual de EPOC en España: la prevalencia en la población de 40 a 80 años es de 10,2 % (15,1 % en varones y 5,7 % en mujeres), definida por el criterio GOLD, con un cociente FEV1/FVC menor de 0,70 posbroncodilatador. Actualmente y según EPI-SCAN, se estima que 2.185.764 españoles padecen EPOC de entre los 21,4 millones con edad entre 40 y 80 años. Por sexos, las cifras corresponden a 1.571.868 hombres y 628.102 mujeres. El 73 % (más de 1.595.000 españoles) aún no están diagnosticados y por tanto no reciben ningún tratamiento para su enfermedad.

A pesar de la insistente búsqueda de métodos de diagnóstico precoz de EPOC, el planteamiento más eficaz no se conoce. Existen varios estudios sobre los enfoques de la detección de casos de EPOC, pero no hay revisiones sistemáticas publicadas al respecto. Estos informes, ya sean orientados a una búsqueda activa^3-5 u oportunista^6,7, están limitados debido al número restringido de participantes, el seguimiento incompleto o diferentes poblaciones objetivo.

Más recientemente se han publicado algunos ensayos. Un ensayo clínico aleatorizado en 16 consultas de medicina general en los Países Bajos utilizó inicialmente un cuestionario de cribado para identificar pacientes con sospecha de EPOC a los que se debía someter a una espirometría; esto fue más eficaz que proponer esta prueba de función pulmonar únicamente al paciente que acude presentando clínica de EPOC⁸.

La limitación de la base de la experiencia actual y la falta de datos adecuados de los ensayos clínicos aleatorizados justifica un nuevo ensayo más consistente. Muchos estudios han utilizado solo la espirometría para detectar la EPOC; sin embargo, esto no es recomendable⁹, ya que hay muchos pacientes con EPOC y enfermedad clínicamente significativa sin diagnosticar y para ellos hay poca experiencia de intervenciones efectivas^10,11. Las guías del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan detectar casos de manera oportunista entre los pacientes que presentan los síntomas y exposiciones pertinentes (principalmente fumar)¹².

Objetivos

El objetivo principal de este estudio es conocer la prevalencia de EPOC no diagnosticada en fumadores mayores de 35 años en una Zona Básica de Salud urbana mediante el diagnóstico precoz de esta patología a través de nuevos métodos de cribado.

Como objetivos secundarios que se plantean:

• Conocer la prevalencia de EPOC por estratos de gravedad según sexo y edad y la escala de disnea modificada MRC en el momento del diagnóstico.
• Describir la prevalencia de tabaquismo en población mayor de 35 años residente en la Zona Básica de Salud según sexo.
• Analizar la utilidad del método diagnóstico de cribado.

Material y métodos

Presentamos un estudio epidemiológico observacional, de base poblacional con selección de los participantes a partir de la información recogida en las correspondientes historias clínicas a partir de los registros del Centro de Salud Arturo Eyries de Valladolid, que da cobertura a una población urbana de la Comunidad de Castilla y León.

El estudio se llevó a cabo desde Junio de 2017 a Agosto de 2018, realizado por un equipo formado por 5 médicos y 2 enfermeros de atención primaria adecuadamente entrenados, encargados de la selección de pacientes, la realización de cuestionarios sobre síntomas respiratorios y la ejecución de espirometrías junto con su correcta interpretación.

El ámbito del estudio fue un cupo de población de 1.609 pacientes mayores de 35 años fumadores sin diagnóstico de EPOC de esta Zona Básica de Salud Urbana.

El equipo enfermería-medicina realizó el cribado poblacional con la base de datos obtenidos directamente del programa MEDORA, programa de atención en las consultas de atención primaria en la Comunidad de Castilla y León.

Se llamó telefónicamente a todos los pacientes con criterios de inclusión en el estudio para concertar una cita presencial en la que, previo consentimiento informado, se realizó el cuestionario sobre síntomas respiratorios Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener (COPD-PS)¹³. Es un cuestionario de referencia para estudios epidemiológicos de prevalencia de síntomas respiratorios crónicos en población adulta. Consta de dos ítems relacionados con la clínica de la EPOC (falta de aliento, tos productiva), un ítem de impacto de la enfermedad (limitación de la actividad debida a problemas respiratorios), un ítem sobre la historia como fumador y un ítem sobre la edad del participante. Se considera positivo una puntuación igual o mayor a 4.

En la misma consulta se determinaron los valores del FEV1, FEV6 y cociente FEV1/FEV6 a través del medidor portátil Vitalograph COPD-6, un dispositivo electrónico portátil de utilización sencilla y de gran validez como herramienta diagnóstica de obstrucción validado para el cribado y detección de patologías obstructivas de la vía aérea. El punto de corte del cociente FEV1/FEV6¹⁴ para definir obstrucción se sitúa entre 0,750,80; un resultado superior a estas cifras descarta obstrucción con aceptable seguridad y un resultado inferior sienta la indicación de un estudio espirométrico convencional confirmatorio de la obstrucción.

La dificultad para obtener una adecuada FVC en las maniobras espirométricas ha repercutido en la sustitución de este parámetro por otro más fácil de obtener como es el FEV6, que puede ser un sustituto aceptable de la FVC para el diagnóstico de obstrucción en adultos. El cociente FEV1/FEV6 presenta una sensibilidad media del 89 % y una especificidad del 98 % cuando se compara con la clásica definición de obstrucción basada en el valor del FEV1/FVC. Además de simplificar el procedimiento de la espirometría, el FEV6 tiene las ventajas prácticas de reducir la variabilidad de este, lo que mejora la capacidad diagnóstica.

Se realizó una espirometría fija a los pacientes con pruebas de cribado positivo en esta primera cita, con lo que se establecía o excluía un diagnóstico de EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo (cociente FEV1/FVC menor de 70). La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe realizarse siempre junto a la espirometría forzada. Siguiendo el criterio de las guías ATS/ERS, la prueba broncodilatadora se considera positiva cuando se registre un incremento de la FVC o del FEV1 superior al 200 ml y mayor del 12 % con respecto al valor basal.

Una vez diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva se clasificó a los pacientes en función de la gravedad según FEV1. Se valoró el impacto de la EPOC en el bienestar del paciente mediante cuestionario CAT y la calidad de vida mediante la escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL)¹⁵ de los pacientes recién diagnosticados y el inicio de su tratamiento.

Las variables se han analizado mediante estadística descriptiva y prueba de Chi-cuadrado usando el paquete SPSS para Windows (v.22).

Criterios de inclusión: pacientes fumadores mayores de 35 años residentes en la Zona Básica de Salud urbana de Arturo Eyries.

Criterios de exclusión: pacientes que de forma explícita no quisieran participar en el estudio, pacientes no fumadores y pacientes ya diagnosticados de EPOC.

Hubo que tener en cuenta las posibles pérdidas a lo largo del estudio. A pesar de las mismas, se piensa que la muestra fue representativa y sus resultados extrapolables.

Los pacientes recibieron un documento informativo sobre su participación en el estudio según un modelo de consentimiento informado. El estudio fue presentado y aceptado al Comité de Ética de Investigación Clínica correspondiente para su evaluación.

Resultados

El área completa de estudio abarca un centro de salud urbano con 17.162 habitantes (8.205 hombres y 8.957 mujeres) mayores de 14 años. De esta población, 1.609 pacientes eran fumadores mayores de 35 años (769 hombres y 840 mujeres) sin diagnóstico previo de enfermedades obstructivas.

En la primera fase del estudio acudieron presencialmente a la consulta programada a través de las llamadas telefónicas 1.104 (68,61 % del total de fumadores, (pérdida del 31,38 %), de los cuales 46,4 % eran hombres y 53,5 % eran mujeres (p< 0,05).

El 31,2 % se encontraban en la banda de edad de 35-49 años, el 23,9 % en la de 50-59 años, el 31,9 % en la de 60-69 años y solo el 13 % eran mayores de 70 años (p< 0,05).

El 97,8 % fumaban cigarrillos (44,2 % hombres, 55,8 % mujeres); solo un 2,2 % eran fumadores de puros, todos varones.

De la población clasificada con trastorno por abuso de tabaco, realmente eran fumadores activos el 72,5 % de la población (52 % hombres y 48 % mujeres); eran fumadores ocasionales 5,8 %, fumadores en deshabituación 0,7 % y exfumadores el 21 %. Se constató la mala actualización de las historias clínicas, ya que más del 20 % de los pacientes clasificados como fumadores eran realmente exfumadores (72,4 % mujeres y 27,6 % hombres); también se sometió a todos ellos a pruebas de cribado (Fig. 1).

De entre todos los entrevistados el 93,5 % no presentaban ninguna enfermedad pulmonar. Solo el 6,5 % (44,61 % hombres y 55,38 % mujeres) presentaban enfermedades pulmonares diferentes a EPOC, entre las que se encontraban asma y bronquiectasias.

Los resultados sobre el número de paquetes /año en función del sexo se reflejan en la figura 2.

Todos los fumadores en activo, junto a exfumadores y fumadores ocasionales (1.104) fueron citados para la realización del cuestionario COPD-SP. Dieron positivo el 38,04 % (420 pacientes, de los cuales eran hombres 46,2 % y mujeres 53,8 %; 7,9 % tenían 35-49 años, 32,6 % 50-59 años, 48,1 % 60-69 años, 11,4 % mayores 70 años. Los negativos fueron el 61,96 % (655 pacientes).

En esta entrevista se completó el estudio a los pacientes con cuestionario COPD-SP positivo mediante la determinación del FEV1, FEV 6 y cociente FEV1/FEV6 a través del medidor portátil Vitalograph-COPD6. Presentaron un FEV1/FEV6 de 0,750,80 un 60,95 % (256 pacientes), de los cuales 47,5 % eran hombres y 52,5 % mujeres. El 5,1 % tenían 35-49 años, 26,27 % 50-59 años, 47,44 % 60-69 años y 21,19 % eran mayores de 70 años (p< 0,05) (Figs. 3 y 4).

Los 256 pacientes que presentaron pruebas de cribado positivas con Vitalograph-COPD6 (23,18 % del total) fueron explorados mediante espirometría fija para la confirmación diagnóstica de enfermedad obstructiva o su descarte. De ellos (Tabla 1):

• Resultaron 73,3 % de las espirometrías normales [índice de Tiffenau (IT) mayor de 70].
• Con un IT menor de 70 fueron 13 % de las exploraciones.
• Con un IT menor de 70 y prueba broncodilatadora positiva (sin mejoría de IT por encima de 70) 2,1 %; diagnóstico, por tanto, de EPOC mixta.
• Con un IT menor de 70 y prueba broncodilatadora negativa 10,9 % (120 pacientes, hombres 54,12 % y mujeres 45,87 %); diagnóstico, por tanto, de EPOC. El 3,1 % tenían 3549 años, 24,2 % 50-59 años, 57,6 % 60-69 años y 15,1 % eran mayores de 70 años.
• No fueron válidas 13,7 % de las pruebas porque los pacientes no acudieron a realizárselas o porque no supieron realizarlas.

Figura 4 – Cociente FEV1/FEV6 medidor portátil Vitalograph-COPD6.

Los pacientes recientemente diagnosticados de EPOC fueron clasificados según las guías GOLD 2017.

La clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC (basada en el FEV1 posbroncodilatador) fue:

• Grado 0 (FEV1 mayor de 80 %, EPOC leve): 34 %.
• Grado 1 (FEV1inferior a 80 %, EPOC moderada): 66%.

No se encontraron casos graves (FEV1 por debajo de 50 %) ni muy graves (FEV1 por debajo de 30 %).

La clasificación de la disnea presentada por los pacientes con EPOC (basada en la escala de disnea mMRC) resultó la siguiente:

• Grado 0: no presentaron falta de aliento 71,7 %.
• Grado 1: presentaron falta de aliento pocas veces 8,7 %.
• Grado 2: presentaron falta de aliento algunas veces 13,8 %.
• Grado 3: presentaron falta de aliento la mayoría de las veces 3,9 %
• Grado 4: solo el 1,9 % presentó falta de aliento todo el tiempo, lo que constituye el total de pacientes con fenotipo de EPOC no agudizadora.

A la hora de valorar el impacto de la EPOC en el bienestar del paciente y en cómo le afecta la EPOC a su vida diaria, se utilizó el cuestionario CAT. Presentaron una puntuación en el inferior a 10 el 68,3 % de los pacientes y una puntuación mayor el 31,7 %.

Para evaluar la calidad de vida de los pacientes se utilizó la escala LCADL: autocuidado 8,2 %, actividades domésticas 12,3 %, actividades físicas 5,8 %, actividades de ocio 4,3 %; total 30,6 %.

Se pautó tratamiento a los pacientes diagnosticados comenzando por la deshabituación tabáquica y completando con LAMA y SABA o SAMA de rescate si precisaban por la sintomatología de disnea. Se inició protocolo de seguimiento y control de síntomas.

Comentarios

Actualmente la población fumadora es frecuente en ambos sexos, a veces un hábito más común entre las mujeres.

Gracias al presente estudio se ha podido comprobar que el historial clínico de los pacientes fumadores está desactualizado, pues son exfumadores (en la población de estudio) más del 20 % de los clasificados como fumadores en activo. De ellos, había sido el sexo femenino el que más abandonó el hábito tabáquico.

Entre los pacientes clasificados como fumadores, los más jóvenes (en la banda de edad de 35 a 60 años) estaban libres de enfermedades obstructivas; a partir de esta edad comienzan a presentar aumento de la incidencia de enfermedades pulmonares, lo que demuestra que el inicio del tabaquismo es un factor determinante en la aparición de este tipo de patologías. Se pudo apreciar que la mayor parte de la población estudiada debido a la edad habían consumido menos de 20 paquetes al año (43,5 %), mientras que los pacientes que mayor número de paquetes al año había consumido desde el inicio del hábito tabáquico eran los de la banda de edad de 60 a 69 años (13,8 %).

En la actual búsqueda de métodos de diagnóstico precoz, en el presente trabajo tanto el cuestionario COPD-SP como el medidor portátil Vitalograph-COPD-6 han permitido realizar cribado poblacional en pacientes fumadores mayores de 35 años para el diagnóstico precoz de enfermedades pulmonares obstructivas en la misma consulta de atención primaria. En nuestro caso se realizaron las pruebas tanto en la población fumadora como en la exfumadora, ya que la exposición al tabaco en el pasado no descarta la presencia de estas patologías.

Gracias al cuestionario COPD-SP encontramos que más del 38,04 % de la población estudiada presentaba síntomas respiratorios. La utilización del medidor Vitalograph COPD-6 permitió ver que el 23,18 % de la población tenía alterado el FEV1/FEV6. Este instrumento ha resultado muy práctico y sencillo de utilizar, pues requiere un pequeño entrenamiento de uso y puede estar disponible en cualquier centro de atención primaria. Tras su realización se identificó una prevalencia del 10,9 % de pacientes con EPOC en la población fumadora de la Zona Básica de Salud estudiada, de manera más frecuente en varones que en mujeres, que en comparación con el estudio IBERPOC resulta ser un porcentaje algo más elevado.

Desde el inicio del abordaje tabáquico se incorporaron los tratamientos elegidos para los recientes diagnósticos hasta la implantación de broncodilatadores en función de la fase EPOC leve-moderada de los pacientes. Se inició terapia con LAMA junto a los SABA o SAMA de rescate en función de la sintomatología de disnea de cada paciente.

Conclusiones

Existe un elevado infradiagnóstico de la EPOC, por lo que es necesaria una intervención sobre la población fumadora mayor de 35 años mediante nuevos métodos de cribado de enfermedades pulmonares.

Tanto el cuestionario COPD-SP sobre síntomas respiratorios como la medida de FEV1/FEV6 con el medidor portátil Vitalograph COPD-6 han demostrado ser herramientas de gran utilidad en la consulta de atención primaria para el diagnóstico precoz de este tipo de enfermedades.

Gracias a esta nueva estrategia, un gran porcentaje de pacientes fumadores sin diagnóstico de EPOC podrán beneficiarse de recibir abordaje se su tabaquismo y una estrategia más temprana de actuación sobre la EPOC. Esta intervención puede realizarse en la consulta del día a día a los pacientes fumadores que acudan por cualquier otro motivo, en forma de búsqueda activa y oportunista antes de realizar una espirometría fija, si no poseemos en el centro de salud la posibilidad de hacerla con un mínimo de fiabilidad o si no está disponible la técnica.

Los pacientes recientemente diagnosticados de EPOC presentaron la enfermedad en fases poco evolucionadas y estaban en una fase leve o moderada, con una limitación funcional poco afectada según la escala de disnea mMRC. En estos casos la EPOC presentaba aún un bajo impacto en el bienestar del paciente.

Toda persona que acuda a nuestras consultas de atención primaria debe ser interrogada sobre su consumo de tabaco. Según el PAPPS, la periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez cada 2 años en todos los mayores de 14 años y su respuesta debe ser registrada en su historia clínica, lo que permitirá evitar errores en la catalogación de los pacientes con trastorno por abuso del tabaco sobre su fase fumadora.

Financiación

El trabajo no ha contado con medios de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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