Revisión de la guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica: ¿qué papel desempeña la atención primaria?

Cristian Montero Peña^a, Pablo García García^b, Pedro García Ramos^a, María Isabel Egocheaga Cabello^c, en representación del Grupo de Cardiovascular de la SEMG

^aCentro de Salud Don Benito Oeste. Don Benito (Badajoz). ^bHospital Don Benito-Villanueva. Don Benito (Badajoz). ^cCentro de Salud Isla de Oza. Madrid. Responsable del Grupo de Trabajo de Enfermedad Cardiovascular de la SEMG.

Referencia bibliográfica: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42: 3599-726.

Objetivos, metodología y descripción general de la guía/consenso analizado

El objetivo principal de esta revisión es afianzar evidencia y compartir los primeros pasos a seguir en el circuito diagnóstico-terapéutico del paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca (IC) desde la atención primaria. Además, se pretende exponer las recomendaciones de la reciente guía de práctica clínica basada en la evidencia de la Sociedad Europea de Cardiología, publicada el pasado año 2021 (actualizando la previa del 2016).

Principales conclusiones del artículo y principales modificaciones propuestas por las guías

Se mantiene el algoritmo diagnóstico de IC basado en síntomas y signos, péptidos natriuréticos (PN) y ecocardiografía (para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es necesario objetivar alteraciones estructurales o funcionales por ultrasonografía). En atención primaria se puede combinar una adecuada anamnesis, la exploración física y los PN para conseguir una estrategia costo-efectiva y evitar la realización de un ecocardiograma.

La determinación de los PN es importante debido al elevado valor predictivo negativo que presentan. Los niveles séricos de los PN pueden estar aumentados por otras causas “cardiacas” y “no cardiacas”. Entre las cardiacas se encuentran el síndrome coronario agudo, el tromboembolismo pulmonar, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, las valvulopatías cardiacas y las taquiarritmias; entre las no cardiacas la edad avanzada, el ictus isquémico, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardiaca, la disfunción hepática, la anemia y las infecciones graves. Por el contrario, la obesidad puede dar lugar a unos niveles séricos más bajos que los que se pueden corresponder con la realidad. El límite alto de la normalidad se considera de 125 pg/ml NT-proBNP y de 35 pg/ml BNP; son más altos en los pacientes con fibrilación auricular (365 pg/ml NT-proBNP y de 105 pg/ml BNP).

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) continúa siendo determinante a la hora de clasificar el abordaje terapéutico del paciente, en función los siguientes perfiles: la FEVI reducida se resitúa en FEVI ≤ 40 %, frente al previo < 40 %; la IC con FEVI intermedia pasa rebautizarse “ligeramente reducida” y se sitúa en 41-49 %; y la IC con FEVI conservada se mantiene en FEVI ≥ 50 %. Sin embargo, el nivel “ligeramente deprimida” aporta poco valor si estos pacientes tienden a asumir un perfil de FEVI deprimida. Como crítica, en preservada se habla poco de fenotipos de IC y, no obstante, puede tener diferentes connotaciones en el tratamiento.

Centrando la cuestión en el aspecto terapéutico, las medidas no farmacológicas como la dieta y “un estilo de vida activo” deberían ser más resaltados. El tratamiento farmacológico de la IC con fracción de eyección conservada continúa sin cambios con respecto a la última edición de la guía; sin embargo, cabe destacar los resultados del estudio EMPEROR-Fec, que posicionan a los inhibidores de SGLT-2 (iSGLT-2) como protagonistas de una reducción significativa en muerte cardiovascular y en hospitalización por IC. En el tratamiento del resto de escenarios de IC desaparece el proceso de tratamiento farmacológico escalonado y se instaura, con el máximo grado de recomendación al disminuir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC, una “tetraterapia” desde el inicio fundamentada en cuatro pilares: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II/inhibidor de neprilisina y del receptor de la angiotensina II, betabloqueadores, antagonistas del receptor de mineralocorticoides e iSGLT2. Hay que destacar que es preferible que el tratamiento esté prescrito, al margen de que se haya alcanzado la dosis máxima tolerada o no.

Como novedad se describe el control de comorbilidades centrado en el déficit de hierro (aunque no haya anemia), incluso en el ámbito de la IC aguda, y en la obesidad (en la que tienen impacto los análogos de GLP-1 en presencia de diabetes, sobre todo). Por desgracia, la guía refleja la desigualdad de medios que se presenta por regiones al aportar los prometedores resultados que aportan los programas de rehabilitación cardiaca, no presentes en nuestra región.

Repercusión de las conclusiones para la actividad del médico de familia, profesionales sanitarios y paciente

Se considera que una adecuada historia clínica y la determinación de péptidos natriuréticos son componentes cruciales del diagnóstico diferencial en la sospecha de IC, lo que puede ser optimizado desde atención primaria como paso previo a la realización de una ecocardiografía y derivación al especialista en cardiología.

Se reseña un arsenal terapéutico completo, con cuatro grupos farmacológicos en los pacientes que presenten IC con FEVI < 50 %; desde atención primaria se puede llevar a cabo un seguimiento de la tolerancia farmacológica y de la situación clínica que marca la evolución de nuestros pacientes. El médico de familia es clave en la prevención del debut de IC en pacientes con diabetes mellitus y pacientes que padezcan insuficiencia renal. Se determina el uso de iSLGT-2 unido a un buen control de comorbilidades.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.