Clínica Cotidiana
Información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 31 de enero de 2023
Aceptado el 30 de mayo de 2024
On-line el 10 de julio de 2024
Palabras clave:
Pancreatitis
Fístula pleuropancreática
Pseudoquiste pancreático
*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
jmherper@hotmail.com
(J.M. Hernández Pérez).
Keywords:
Pancreatitis
Pleurapancreatic fistula
Pancreatic pseudocyst
Víctor Gómez Espaa, Aránzazu de la Concepción Santana Calderína, José María Hernández Pérezb,*
aUnidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria. Tenerife Zona I. Área de Salud de Tenerife. Santa Cruz de Tenerife. bServicio de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
Resumen
La fístula pleuropancreáticas (FPP) es una complicación poco común. Su incidencia es de 0,4-7 % de los pacientes con pancreatitis crónica. Las FPP suelen ocurrir como consecuencia de una fuga del conducto pancreático o de una ruptura de los pseudoquistes pancreáticos.
Los síntomas más frecuentes por los que acuden los pacientes a Urgencias son la disnea, el dolor abdominal y los síntomas gripales o catarrales.
El diagnóstico se realiza por la presencia de derrame pleural con altos niveles de amilasa en el líquido pleural, así como por la evidencia de la FPP en una prueba de imagen.
La prueba de mayor sensibilidad para su diagnóstico es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (78-80 % de sensibilidad), que, además, también es ser útil para la colocación de prótesis pancreáticas.
El tratamiento puede ser conservador (médico) o intervencionista (prótesis pancreática o intervención quirúrgica). Estos tienen mayor tasa de resolución que el primero.
© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.
Pancreatic pleuro-fistula as a complication of chronic pancreatitis
Abstract
The pleurapancreatic fistula (PFF) is an uncommon complication with an incidence from 0,4 to 7% in patients with chronic pancreatitis. PFFs are normally the result of a leak in the pancreatic conduct or the destruction of the pancreatic pseudocyst.
The dyspnoea is the most common symptom, but patients normally suffer from stomachache, flu or cold symptoms as well.
For a doctor to determine a diagnosis, the doctor must find a pleural effusion with high levels of amylase in the pleural liquid, along with an X-ray image showing the evidence of the pleuropancreatic fistula.
The endoscopic retrograde cholangiopancreatography is the most accurate technique to determine the diagnosis of the fistula with a 78% to 80% of accuracy. This technique could be useful for the treatment on the application of pancreatic prosthesis as well.
Treatment can be conservative (medical) or interventional (pancreatic prosthesis or surgical intervention). These have a higher resolution rate than the first.
© 2024 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by Ergon Creación, S.A.
Mujer de 55 años de edad, con alergia a penicilina y mariscos; era bebedora moderada hasta hace 18 meses. Fue diagnosticada de VIH hace más de 20 años. Ha sido diagnosticada de pancreatitis crónica alcohólica y presenta episodios recurrentes de pancreatitis reagudizadas con formación de colecciones peripancreáticas agudas.
Acude al Servicio de Urgencias derivada por su médico de familia por presentar dolor en el hemitórax derecho, de características pleuríticas, de 2 semanas de evolución. Se acompaña de sensación de disnea de moderados esfuerzos y sensación distérmica sin fiebre. Niega tos y expectoración. No cuadro catarral. No hemoptisis. No dolor abdominal ni otra clínica gastrointestinal. No otros síntomas ni signos de interés.
Durante la exploración física se observan lo siguiente: presión arterial 121/75 mmHg, frecuencia cardiaca 89 lpm, saturación de oxígeno 97 %; consciente, orientada, colaboradora, eupneica, sin trabajo respiratorio, normohidratada, normocoloreada; auscultación sin hallazgos cardiacos, hipofonesis hasta el hemicampo derecho, escasos crepitantes en la base derecha; abdomen con ruidos intestinales presentes y normales, blando, depresible, no doloroso con la palpación, sin signos de irritación peritoneal; miembros inferiores sin edemas.
En la analítica sanguínea destaca glucosa 136 mg/dl, urea 25 mg/dl, creatinina 0,79 mg/dl, bilirrubina < 1,20 mg/dl, amilasa 649 UI/L, proteína C reactiva 11,28 mg/dl, procalcitonina 0,03 ng/ml, hemoglobina 11,5 g/dl, plaquetas 345.000/µl, leucocitos 3.280/µl, neutrófilos 2030/µl, pruebas de coagulación dentro de la normalidad.
En la radiografía de tórax PA y lateral (figuras 1 y 2) se aprecia un índice cardiotorácico normal y la presencia de derrame pleural derecho hasta campos medios.
Debido a la presencia del derrame pleural se lleva a cabo una toracocentesis diagnóstica. Se obtienen los siguientes resultados: hematíes 52.000 células/mm3, leucocitos 250 células/mm3 (polimorfonucleares 30 %, mononucleranes 70 %), glucosa 48 mg/dl, LDH 227 U/L, proteínas 22 g/dl, alfa amilasa 6.807 U/L.
Se solicitan además cultivo del líquido pleural y citología para anatomía patológica. Ambos resultados son negativos.
Posteriormente se efectúa una tomografía computerizada (TAC) de tórax con contraste. En ella destaca la presencia de derrame pleural bilateral (figura 3), de predominio derecho (hasta 88 mm de espesor), con consolidación atelectásica añadida, bandas de aspecto cicatricial en ambos lóbulos superiores; en los cortes del abdomen superior se objetiva un pseudoquiste loculado en la cabeza pancreática (figura 4).
Con todos estos hallazgos la primera posibilidad diagnóstica es una fístula pancreático-pleural.
Por dicho motivo se lleva a cabo una resonancia magnética nuclear (RMN) de abdomen con contraste (figuras 5 y 6), en la que destaca la presencia de un trayecto fistuloso que se origina en la cabeza pancreática, asciende hasta la cavidad torácica y provoca derrame pleural bilateral moderado de predominio derecho, secundario a la pancreatitis crónica evolucionada; además se aprecia estenosis del colédoco distal en la región cefálica.
Como tratamiento se coloca tubo de tórax por parte del Servicio de Cirugía Torácica para drenaje del derrame pleural. Se inicia dieta absoluta con nutrición parenteral y perfusión con somatostatina.
La mejoría progresiva permite la retirada del tubo de tórax.
Además, se decide la colocación de una prótesis pancreática por medio de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE); durante el procedimiento no hay complicaciones.
El tratamiento conservador es efectivo, como se confirma en la TAC control: disminución de las colecciones y ausencia de contacto con la pleura; el derrame pleural derecho descrito es residual.
Figura 1 y 2 – Radiografía de tórax PA y lateral: derrame pleural derecho hasta la mitad de hemitórax ipsilateral.
Figura 3 – TAC torácica: derrame pleural bilateral de predominio en el hemitórax derecho.
Figura 4 – TAC abdominal: pseudoquiste situado en la cabeza del páncreas.
Figuras 5 y 6 – RMN: varios trayectos fistulosos que comunican el páncreas con la cavidad pleural.
Comentario
Las fístulas pleuropancreáticas (FPP) son una complicación extremadamente rara de las pancreatitis. Su incidencia es de 0,4-7 % de los pacientes con pancreatitis crónica1.
Suelen ocurrir por una fuga del conducto pancreático o por una ruptura de los pseudoquistes pancreáticos. Se sospecha de este diagnóstico ante una historia de pancreatitis crónica.
Las pruebas de imagen son de gran utilidad para localizar la FPP y preparar una posible intervención quirúrgica. El líquido pleural de tipo exudado, con alto valor de amilasa en la bioquímica, debe hacer sospechar esta patología.
Los factores predisponentes para desarrollar las FPP son sexo masculino, edad en la quinta década de la vida y pancreatitis crónica alcohólica; también se han descrito casos debidos a un traumatismo y a coledocolitiasis2.
La mayoría de los pacientes refieren como principal sintomatología la disnea (65-76 %)1,2, el dolor abdominal, el dolor torácico o la fiebre2. El caso presentado difiere de lo habitual, ya que la paciente acudió refiriendo dolor de características pleuríticas, sin fiebre ni otra sintomatología añadida. Los resultados de las pruebas complementarias efectuadas fueron similares a los de otros casos de la literatura, que destacan el aumento importante de la amilasa en el líquido pleural, que en determinados casos llega a tener una llamativa coloración negruzca3,4.
Las pruebas de imagen son de extremadamente importancia, ya que son las encargadas de demostrar la existencia de la FPP. La TAC es la primera prueba a solicitar (47-63 % de sensibilidad)2, aunque en nuestro caso fue necesaria la realización de una RM para confirmar la FPP. Sin embargo, la literatura estima que la prueba de mayor sensibilidad es la CPRE (78-80 % de sensibilidad)2, que además también es útil para la colocación de prótesis pancreáticas y biliares y para la esfinterotomía biliar.
Se puede abordar con tratamiento médico: dieta absoluta, antibioterapia en caso de sospecha de infección y octeótrido, empleado para reducir la fístula pancreática e incluso conseguir el cierre5.
La pancreatectomía, la pancreaticoyeyunostomía, el bypass gástrico en Y de Roux y la colocación de una prótesis pancreática por técnicas endoscópicas constituyen el tratamiento complementario, como en el caso descrito.5-7 En ocasiones se intenta el tratamiento médico; solo en caso de no conseguir la resolución, se recurre a la intervención.
De acuerdo con la literatura revisada, el abordaje médico de las FPP tiene una tasa de resolución del 31 %, frente al 94 % si en el tratamiento se incluye el procedimiento quirúrgico6.
En nuestro caso no fue necesario llegar a la intervención quirúrgica: el tratamiento médico y la CPRE fueron suficientes para su resolución.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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